胃低级别上皮内瘤变内镜下特点及相关因素分析

肖喜风，蔡立勉，何利平

（1.九江市第一人民医院消化内科，江西九江332000；2.福建省立医院胃肠病研究所，福建福州350001；3.福建省立医院消化内镜中心，福建福州350001）

胃低级别上皮内瘤变内镜下特点及相关因素分析

肖喜风1，蔡立勉2，何利平3

（1.九江市第一人民医院消化内科，江西九江332000；2.福建省立医院胃肠病研究所，福建福州350001；3.福建省立医院消化内镜中心，福建福州350001）

目的分析胃黏膜低级别内瘤变者临床特点、内镜下形态及病理特征，总结其发病特点，以提高其检出率。方法回顾性收集2011年1月1日～2013年12月31日在福建省立医院内镜中心行病理活检首次诊断为低级别内瘤变或轻-中度不典型增生的患者共452例，收集所有患者的临床资料及内镜下特点，其中包括性别、年龄、Hp感染、病变部位、肉眼形态、胃肠化及萎缩情况，分析比较它们之间相互关系，并探讨胃低级别内瘤变合并肠化的危险因素。结果通过logist ic回归分析发现年龄、部位、病变形态及Hp感染是导致LGIN合并肠化的危险因素，并具有统计学意义（OR=2.6，9.6、7.5、6.7，16、4.9，3.6，P＜0.05）。结论年龄、病变部位、肉眼形态、HP感染是LGIN患者合并肠化的危险因素。

胃低级别上皮内瘤变；癌前病变；内镜特征；肠化

胃低级别上皮内瘤变（low-grade int raepi thelial neoplasia,LGIN）是胃癌癌前病变中的一种，与胃癌发病密切，但据献报道，胃低级别上皮内瘤变进展缓慢，仅少数发展为进展期胃癌，管仁珍等[1]通过对105例LGIN患者长达9年的随访后发现，轻度上皮内瘤变的癌变率为2.27%；且有研究发现根除HP、长期补充抗氧化剂、维生素、叶酸和胡萝卜素及某些中医中药如胃复春等可以将其逆转[2]，逆转率为60.5%～78.7%[3]，因此若能在胃低级别内瘤变阶段对其进行定期监测、随访及适当的干预，就可以有效的防治及发现早癌，大大降低进展期胃癌的发病率。本文回顾性收集福建省立医院内镜中心452例胃低级别内瘤变者临床特点、内镜下形态、病理特点等回顾性分析，以期找出其发病特点，早期干预，降低胃癌的发病率。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性收集2011年1月1日～2013年12月31日在福建省立医院内镜中心行病理活检首次诊断为低级别内瘤变或轻-中度不典型增生的患者，排除病理诊断合并高级别内瘤变、胃癌及其他胃转移性肿瘤者、ESD或ERM术后、残胃术后患者及资料不全者，共收集LGIN患者452例。

1.2 研究方法收集所有患者的临床资料及内镜下特点，其中包括性别、年龄、Hp感染、病变部位、内镜下形态、胃肠化及萎缩情况，分析比较他们之间相互关系，总结分析其发病特点，并进一步探讨LGIN合并肠化的危险因素。

1.2.1 患者临床特点性别分为男性、女性两类；年龄按≤50岁、51～60岁、≥60岁分成3组；病变部位以贲门胃底、胃体、胃角、胃窦进行分组，无明显病灶者以取材部位为组，病变在1个以上者以发生LGIN部位为组，若两部位以上发生LGIN，以病灶范围大者为组；内镜下形态分为未见明显病灶型、粗糙糜烂型、增生隆起型及溃疡凹陷型，其中，粗糙糜烂型是指肉眼下呈粗糙、粗糙隆起（高度≤0.5 cm）、斑块、充血糜烂、片状、颗粒状改变的病灶；增生隆起型指病灶呈息肉、肿块状及所有高度＞0.5 cm的隆起（包括结节状、不规则状隆起及隆起糜烂）；溃疡凹陷型指呈溃疡、浅凹（深度＞0.5 cm）的病灶。未见明显病灶指肉眼下正常，无上述病变者。

1.2.2 Hp检测所有患者均钳取胃进行HP检测，HP检测采用快速尿素酶实验（试剂由福建三强公司生产），有病变者取病变组织1～2块进行检测，无明显病变者取胃窦组织1～2块进行检测。

1.2.3 病理诊断所有患者均钳取病变组织不同位置3～5块组织进行病理诊断（无病变者取胃窦组织），病理结果均有主治以上病理医师判读。LGIN诊断根据WHO最新诊断标准（2000年版），低级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常限于上皮的下半部,相当于轻-中度异型增生者；萎缩指内固有腺体减少；肠化指肠上皮化生[4]。

1.3 统计学方法采用SPSS20.0对数据进行统计分析，计量资料用“±s”描述，计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，危险因素分析采用logist ic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况2011～2013年本院内镜中心共检查胃镜91 648例，检出胃低级别上皮内瘤变者452例，检出率0.49%，其中男275例，女177例，男女比例1.6:1；患者年龄18～85岁，平均（54.0±11.3）岁；≤50岁、51～60岁、≥60岁人数分别为160例、161例、131例，各占35.5%、35.6%、29%，各年龄段男女性别间差异无统计学意义（P=0.764）。

2.2 LGIN患者部位分布LGIN主要见于胃窦、胃角，即下1/3胃，两者总比高达85.2%，贲门胃底及胃体（上1/3胃及1/3胃）分布均较少，分别占5.5%、9.3%，不同年龄段间部位分布差异无统计学意义（P=0.115）。

2.3 LGIN患者内镜下肉眼形态特点所有LGIN患者中，肉眼形态中以粗糙糜烂型最多见，占38.7%，其次为增生隆起型，占27.2%，最少见的为溃疡凹陷型，只占11.9%，内镜下未见明显病灶者，比例达22.1%,不同年龄段各形态特点分布差异无统计学意义（P=0.225）。LGIN患者肠化、萎缩情况见表1、表2。

表1 452例LGIN患者合并肠化发生率Table1 The incidence of 452 patients w ith LGIN combined intestinal metaplasia

2.4 Hp感染情况分析。见表3。

2.5 LGIN患者合并肠化危险因素分析以年龄≤50岁、未见明显病灶、贲门胃底及Hp阴性作为自变量分析LGIN合并肠化的危险因素，年龄方面，60岁以上者（包括60岁）是50岁以下者合并肠化风险的2.6倍（OR=2.6，P=0.011）；粗糙糜烂型、增生隆起型及溃疡凹陷型分别是未见明显病灶者的9.6倍（OR=9.6，P=0.000）、7.5（OR=7.5，P=0.000）倍和6.7倍（OR=6.7，P=0.000）；部位中，胃角、胃窦是贲门胃底合并肠化风险的16倍（OR=16，P=0.004）和4.9倍（OR=4.9，P=0.000）；另外Hp阳性是Hp阴性者的3.6倍（OR=3.6，P=0.000）。见表4。

表3 LGIN患者Hp感染与肠化、萎缩之间关系Table3 The relationship between atrophy、intestinal and Hp infection in LGIN patients

表4 LGIN患者合并肠化危险因素Table4 The Risk factors of LGIN patients w ith intestinal metaplasia

3 讨论

LGIN等同于轻度和中度不典型增生，研究表明其进展成浸润性癌的可能性小于14%[5]，因此对于胃低级别上皮内瘤变，WHO的建议是药物治疗或者内镜随访[6]、必要时予内镜下切除，而非外科手术。

本研究中本院2011～2013年胃低级别变的总检出率是0.49%，与范月娟等对苏州大学附属第一医院2011～2012年LGIN检出率0.45%相仿，比吴蓓、令狐恩强等[7]对解放军总院2000～2010年期间LGIN内镜检出率1.1%要低，这可能与近2年人民生活水平提高，对新鲜食品及蔬菜水果的摄入增多有关，也可能与人民防癌意识增强，注重早期筛查有关。LGIN患者男性多于女性，男女比例1.6:1，这与08年IARC显示的胃癌男女发病比例1.8:1相仿[8]，这也符合LGIN为胃的癌前病变的学说。随着年龄的增长，胃癌的发生率及死亡率也明显升高，40岁以后死亡率明显上升，到达峰值后又缓慢下降。本研究也显示，LGIN多发生于老年人，尤其是年龄在51～60岁阶段的中老年人，各年龄段间差异有统计学意义（P＜0.05），这比胃癌的高峰年龄（50～70岁）[9]稍微提前。从发病部位来看，LGIN好发于远端胃，即胃窦和胃角，比例高达85.2%，与其他研究报道结果一致[10]，也与胃癌的高发部位相一致，客观上也再一次支持了LGIN为胃的癌前病变。胃低级别上皮内瘤变内镜下肉眼形态表现为多种多样，本研究中最常见的为粗糙糜烂型，占38.5%，其次为增生隆起型（27.2%），最少的为溃疡凹陷型（11.9%），但也有报道[11]指出，表面呈溃疡凹陷型的病变进展为癌的几率更大，因此，应注重对所有病变部位的活检，同时也不能忽视有高危因素的胃正常的患者。

肠化生是肠型胃癌发生的唯一条件[12]。LGIN合并肠化将大大增加胃癌发生风险[13]。本研究中，LGIN合并肠化患者368例，占81.4%，在病变部位中，胃角肠化率最高，达95%，这与胃癌的好发部位相一致，刘文忠等[14]认为，肠化性病变最初发生胃角部，慢慢由近端及远端扩展蔓延至大部分胃窦和远端胃体，但也有研究认为，肠化率最高的胃角癌变率为3.4%，而肠化率最低的贲门胃底癌变率高达10.7%[15]，因此，也有人推测肠化首先从胃窦及贲门的小弯侧开始，随着年龄的增长而慢慢向胃上部大弯侧扩展，即顺序为：胃窦→胃角→胃体←胃底←贲门。一般认为，肠化随年龄的增长而逐渐增加，且男性一般比女性早发生10年，同年龄中男性比女性肠化率高，本资料中各年龄段及男女性别间肠化率差异无统计学意义，这可能与本研究样本量不大及选择偏倚有关。但在多因素分析中显示，年龄与肠化的关系符合这一变化规律，年龄在60岁以上的患者比年龄＜50岁的患者更易合并肠化，OR值为2.6。肉眼形态中粗糙糜烂型、增生隆起型及溃疡凹陷型病灶肠化率均比无明显病灶患者高，分别占90.3%、88.6%、87%，它们肠化风险分别是未见明显病灶者的9.6倍、7.5倍和6.7倍。如上所述，肠化生是机体对外界刺激做出的适应性改变，它的发生与胃病变的严重程度有关，研究表明[16]，胃有糜烂、萎缩、溃疡等改变均是肠化生发生的危险因素，这与本文研究结果相符合，所以对于有胃病变的患者应积极治疗并随访。

萎缩与肠化生、Hp感染一样通常被认为是胃癌的高危因素[17]，它与肠化生常相伴而生，与HP感染关系密切，有研究者[18]对胃窦部萎缩患者随访3年发现，根除Hp后窦部萎缩明显好转，而未根除者无明显变化。本资料中，合并萎缩72例，占15.9%，高发年龄是51～60岁（21.1%），好发性别为男性，与本研究中LGIN的好发年龄及性别相一致；萎缩多见于上1/3胃，即贲门胃底及胃体，这与上文中所述贲门胃底肠化癌变率高相符合；同时，萎缩患者中Hp阳性率明显高于非萎缩患者，这均符合以上从萎缩→胃癌的机制假想。有研究[19]认为，肠化生常伴随萎缩性胃炎出现，胃萎缩程度和肠化生程度大致呈正相关，萎缩越重，肠化生程度越重，加重萎缩的因素如Hp感染，也能加重肠化的进展。但在本研究中，萎缩患者中肠化率无明显差异，萎缩也不是肠化生的危险因素，这与其研究相悖，这可能与肠化和萎缩呈灶型分布，活检时并未检到同一区域的病灶有关，也可能与活检标本较小有关。

本文对LGIN的内镜下特点、肠化、萎缩及Hp感染等情况作了一定的描述及归纳，希望对今后临床工作能起到一些指导帮助。

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Endoscopic characteristics and related factors analysis of Low-grade gastric intraepithelial neoplasia

Xiao Xi-feng1,Cai Li-m ian2,He Li-ping3
（1.Department of Gastroenterology,Jiu Jiang NO.1 Peop le’s Hospital,Jiujiang,Jiangxi,332000,China;2.Department of Gastroenterology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou,Fujian,350001,China;3.Department of Gastroenterology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou,Fujian,350001,China）

Objective To analyze the clinical features,endoscopic performances and pathological of low-grade gastric intraepithelial neoplasia, and Summarize its clinical features,so as to elevate the detection of gastric low-grade dysplasia.Methods The subjects who pathologically diagnosed w ith LGIN for the first time by endoscopy and gastric biopsy in Endoscopy center of Fujian provincial hospital between 2011 and 2013 were recruited,In total,452 LGIN lesions were retrospectively studied.all patients were Collected w ith clinical data and endoscopic features,such as age, gender,endoscopic presentations,location in stomach,infection w ith Helicobacter pylori,intestinal metaplasia(IM)and gastric atrophy(GA),then analyzed their relationships and explored the risk factors of LGIN w ith IM.Results It was more detected in LGIN w ith IM and GA,M ultivariate analysis indicated that age,location of the lesions,endoscopic presentations and Hp infection were the risk factors of LGIN w ith IM.Conc lusion Theage,location of lesions,endoscopic presentations and Hp infection were the risk factors of LGIN w ith IM.

Low-grade gastric intraepithelial neop lasia(LGIN);Precancerous lesion;Endoscopic features;Intestinal metap lasia(IM)

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.002