基于“既病防变”探讨慢性萎缩性胃炎伴肠化的防治

杨陈婷 陈朝元 郑宝乃 蔡娟娟

摘要：慢性萎缩性胃炎伴肠化是临床高发且难治愈的疾病，同时属于胃癌的癌前状态，该病的普遍性及其传变决定了该病防治的重要性。基于“既病防变”的理论阐述慢性萎缩性胃炎伴肠化的中西医防治，探讨该理论对临床的指导意义。

关键词：既病防变;慢性萎缩性胃炎;肠化

【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-02

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎当中的一种类型，其含义是指胃腔内的表层黏膜受到长期且反复的刺激后导致胃上皮黏膜损害，使胃表层的固有腺体减少的一种胃内炎症性疾病。胃黏膜腺体萎缩到一定程度后出现肠上皮细胞或肠绒毛的病理变化则称为肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）。慢性萎缩性胃炎伴肠化是消化科常见的一种疾病状态，如果不进行临床干预，容易进一步朝胃癌前疾病甚至是胃癌发展。因此，对此病的防治尤为重要。“既病防变”的理念来源于《黄帝内经》中的“治未病”思想，是指患病后应注重对该病的预防，防止发生更深的病变。故本文基于“既病防变”的理念探讨慢性萎缩性胃炎伴肠化的防治。

1 现代医学对CAG伴IM的认识

CAG的临床诊断应通过胃镜检查及胃黏膜组织学检查，结合血清PG和胃泌素17测定的结果。肠化则是通过胃黏膜组织学检查明确诊断。大部分CAG伴IM患者为无症状患者，小部分因偶有上腹部闷痛或闷胀不适等非特异性症状就诊，行血液、胃镜及胃黏膜组织学检查后确诊。这部分无症状而确诊CAG伴IM的人群，更是临床应该重点关注的对象。

CAG的内镜下表现主要是以白相黏膜为主，伴有结节或颗粒，血管黏膜明显。如伴有HP感染的CAG，则会出现色调逆转现象。白光下的萎缩根据竹本-木村分型[1]可分为Close型和Open型两种，每种又可细分3个程度。病理下的萎缩可分为化生性萎缩和非化生性萎缩，其区别在于胃固有腺是否被假幽门化生腺体代替。肠化在白光内镜下缺乏特异性，偶可表现为胃底处散在片状的灰白色增生黏膜，借助高清内镜结合放大内镜更利于观察胃内的肠化区域，亮蓝嵴（light blue crest，LBC）和白色不透明物质（white opaque substance，WOS）的存在可成为诊断肠化的新标志[2]。在行胃镜检查时针对性的对胃体进行活检，可明确萎缩程度。对于萎缩分型在C3及以上的患者应尤为注意，此类均为高风险患者，发生胃癌的几率高于他人。

胃炎演变为胃癌是一个量变到质变的过程，是多步骤递进的，具体表现为：慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎-胃黏膜肠上皮化生-胃黏膜异型增生-胃癌[3]。萎缩、肠化都是胃癌的独立危险因素，是胃癌发生的基础条件，是胃癌的癌前状态。国外一项meta分析中[4]的相关数据表明，在长达30年并累计检测40多万例的21项肠化患者胃癌风险的调查研究，其结果表明伴有肠化的患者发生胃癌的风险更高（OR=3.58）。因此，对CAG伴IM进行预防是有必要性的。临床医生可运用“既病防变”的理论，对其进行干预，以控制疾病的发展甚至延缓其发展为目标。

2 中医对CAG伴IM的认识

CAG伴IM并无对应的中医病名，但根据其症状大致可归属于“胃脘痛”、“痞满”等范畴，“胃痞”是目前被公认的中医病名。其病因可归纳为外感六淫或七情内伤，如外邪犯胃、饮食不节、情志失调或素体脾虚等病因。其病机受病因多样的影响，目前尚未有统一的定论。但主流思想是以脾胃虚弱为主，又可夹杂寒、热、湿、瘀、毒等其他不同的病机。病位主要在胃，可涉及肝、胆、脾、肠等脏器。总体来看是一个虚实夹杂，以虚为主的慢性病。共识意见[5]中将CAG细分为6个证型：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。临床则以2个及2个以上的证型相兼出现更为多见，同时日久易变证，需动态评估。袁嘉嘉[6]从85篇文獻中总结出CAG癌前病变最常见的病因病机是本虚标实，标实以湿热、血瘀、气滞为主，本虚以阴虚、气虚为要。有研究显示[7]，CAG伴IM的患者多为齿痕舌，也从侧面反应了脾虚是该类患者的核心病机。

3 “既病防变”的理论思想

“既病防变”是“治未病”思想中的核心主题，源于传统文化中的忧患意识，在当代健康医学的时代，仍起主导地位。叶天士在《温热论》中提及，治病应“先安未受邪之地”，“逐邪务早，先证用药，先安防变”。指在患病后，不仅要控制疾病的变化，还要明白疾病的传变，防止其变化。从中医角度说，可防止疾病表里传变、脏腑传变或五行生克乘侮传变。传变的本质就是正邪斗争的结果，当正气不足，正不胜邪时，就容易出现传变。因此，当疾病发生后，防病比治病显得更为重要，治的是邪气，防的是邪伤正气，防治结合就是“既病防变”最好的表现。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。告知我们应时刻重视五行生克乘侮传变，把握病情的动态变化，预测其传变及转归。早期对未病的脏腑进行有效性的干预，提高其防御能力，可阻断传变通路。预防可从五行传变等方面进行干预。如心与脾为母子关系，若母脏先病，母病及子则乘脾，脾胃运化功能下降，导致脾胃燥热;肝在五行中与脾相克，如肝失疏泄条达，横逆脾胃，造成肝木乘土。母脏又易受情志变化而发病，预防应调摄精神情志，做到恬淡虚无，精神内守。

4 “既病防变”理论在现代医学中的应用

西医尚未出现能逆转萎缩、肠化、抑癌的药物。CAG伴IM的治疗手段可分为三步骤。首先要改善患者的临床症状。其次是延缓萎缩、肠化的进一步发展。最后是减少癌变的可能，降低风险。

对于有临床症状的患者，可根据出现的症状选择相应的药物。如中上腹饱胀者可选用促胃肠动力药物，胆汁反流也是CAG伴IM的危险因素之一，如以中上腹闷痛、胆汁反流、反酸等为主的应选用抑酸、抗反流药物及胃粘膜保护剂。胃黏膜保护剂可促使上皮细胞分泌大量黏液，形成胃粘膜细胞屏障，起到保护作用。若因消化不良就诊者，可选用消化酶制剂。临床大多数CAG伴IM的患者，因不了解疾病本质，对其充满恐惧心理，除消化道症状外，常伴有情绪或睡眠问题，治疗时也应兼顾进行心理干预治疗，必要时可针对情绪或睡眠问题，选择药物控制。适当应用抗抑郁、抗焦虑类药物，能够缓解患者神经紧张、衰弱等症状，改善患者的消化道功能，减少患病风险。

引起胃黏膜发生萎缩的原因是胃内活动性炎症的长期存在，而炎症的发生就是Hp感染的结果。Hp感染导致的炎症反应与宿主、环境等其他因素共同决定了萎缩和肠化的发生与发展。2018年的一项随机对照研究表明[8]，连续16年感染Hp的患者发生胃癌前状态的风险高于接受Hp根除的患者，且萎缩患者受到Hp累积感染时间的影响高于肠化的患者。Hp的存在导致萎缩、肠化的发生，进一步发展为癌，故Hp为最重要的致病菌。因此根除Hp是体现“既病防变”理论的关键一步。判断是否有Hp感染，推荐使用非侵入性的尿素呼气试验，对明确Hp感染的患者可抗Hp治疗。2020年专家共识[9]指出，根除Hp可部分逆转胃粘膜萎缩，从而降低胃癌前状态进展为胃癌的风险。韩国一项长达10年随访时间的队列研究[10]表明，根除Hp可以使萎缩及肠化得到逆转，Hp根除后的3-5年可观察到胃窦及胃体的肠化消失。根据我国国情制定的Hp共识意见中[11]，推荐PPI+2种抗生素+铋剂的联合使用抗Hp治疗。对于多次感染Hp或难治性Hp感染患者，因需选择序贯疗法、伴随疗法或混合疗法進行治疗。

据2018年的资料显示，癌症作为全球共同面对的公共卫生难题，已跃居全球第二位死因，仅次于心血管疾病，而消化道中胃癌的全球发病率及死亡率分别位居第五名及第四名。我国作为全球人口最多的国家，癌症比例占全球新发的23%，死亡率是全球的30%，其中以消化道肿瘤为主，对我国公共事业及经济负担造成极大影响[12]。据统计[13]，晚期胃癌的5年生存率低于10%，而早期胃癌的五年生存率则可高达90%，CAG伴IM是胃癌进展的必经之路，如何早期发现并及早预防其向前发展成为临床的重点及难点。叶酸及某些维生素及微量元素的补充，能修复胃黏膜，抑制癌基因的表达，保护细胞DNA甲基化，增强癌前病变的上皮细胞的凋亡，从而预防癌变的可能。对于萎缩伴肠化较严重的患者，在饮食调整及药物治疗后仍达不到预防效果时，可考虑进行内镜下治疗。随着医学技术的发展，胃镜不再是简单的检查器械，它已成为一种治疗工具。对于CAG伴IM的患者，可选择内镜微创技术进行治疗，如氩离子束缚固凝术、内镜下切除术、内镜黏膜下剥离术（ESD）等。与传统的外科手术相比，内镜微创手术的创伤性小，手术时间短，术后恢复快，并发症少，患者所承受的经济负担较小，是一个安全、有效的选择。

5 “既病防变”理论在中医中的应用

中医药治疗CAG伴IM是通过影响肿瘤相关炎症因子的表达，达到调节免疫、控制炎症、逆转“炎-癌转化”的作用，因此具有显著的临床疗效[14]。翟兴红教授[15]认为CAG伴IM的中医病机多为正气亏虚，脾虚毒瘀，治疗应采取益气养阴、健脾益肾等法。Meta分析[16-17]表示，运用益气养阴活血法及健脾祛瘀法对改善患者临床症状，改善萎缩伴肠化的程度好，且不良反应小，值得临床推荐。邱明义教授[18]认为脾胃虚弱是该病的本质，治疗上在顾护胃气的同时，也应注重情志对该病的影响，肝脾同调。国医大师李佃贵教授[19]还首创“浊毒理论”，尤善运用虫类药物治疗CAG伴IM，李教授认为CAG 伴IM的发生，是由于气、血、津液运化失常，导致病理产物堆积体内脏腑。因此在治疗时加入虫类药，可利用其走窜通达、疏逐搜剔之性，起化浊解毒之功效。“既病防变”的理念还应坚持因时因地因人治疗的三因制宜的治则，如岭南地区气候炎热潮湿，地理位置偏靠沿海，容易形成湿热之气，故该地患者常因湿热作祟致病，治疗时因兼顾清热利湿之法。

中成药的出现使CAG伴IM患者有了更多的选择，脾虚气滞或胃络瘀阻证的CAG患者可选用胃复春或摩罗丹进行治疗。2019年欧洲胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）管理共识首次提出摩罗丹治疗PLGC有一定的疗效[20]。此外，针对CAG伴IM的治疗还包括许多中医外治法，如针灸、穴位敷贴、耳穴压豆、穴位埋线等，其临床疗效也十分显著。范丽丽等[21]采用中成药配合耳穴压豆治疗CAG患者，结果发现其作用机制是通过控制胃黏膜炎症的增生，避免CAG发展癌变，这一研究也从侧面证明了耳穴压豆在治疗CAG患者中具有一定的积极作用。

中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有很好的疗效，但仍面临着许多挑战。随着CAG伴IM的人群增多，临床治疗手段的先进化，将来会有更多关于中医药对预防CAG伴IM的研究，中医药在此方面的进展有待进一步进行前瞻性、大规模临床研究予以佐证。如何将中医药治疗CAG伴IM进行病理、药理的研究，也是今后需努力的方向之一。

6 导师经典病案分享

江某，男，58岁，初诊时间为2020年8月12日。初诊时主诉：反复中上腹闷痛1年余。现病史：缘于1年余前因饮食不节后出现中上腹闷痛不适，多次外院治疗（具体不详）后症状稍缓解，但症状反复。辰下：中上腹闷痛不适，与饮食无关，无伴打嗝、反酸，口干口苦，纳可，寐欠佳，夜间易醒，大便尚可，偶有便秘，平素易烦躁、焦虑。舌淡红苔黄腻，脉滑数。家族史：父亲因胃癌去世。辅助检查：（2020年8月5日福建中医药大学附属人民医院）13碳呼气试验：Hp（+）：5.3。胃镜：慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂。胃镜病理：胃窦小弯侧：黏膜呈中度慢性萎缩性炎伴中度肠化，局灶呈低级别上皮内瘤变。西医诊断：幽门螺旋杆菌感染;慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛病（湿热中阻证）。治疗上，西医予艾斯奥美拉唑肠溶片+多西环素片+克拉霉素缓释片+胶体果胶铋胶囊+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片联合抗Hp感染;中医以清热化湿，理气和胃为治法，方予清中汤加味。药用：栀子9g，黄连3g，半夏9g，茯苓12g，陈皮6g，草豆蔻3g，龙胆9g，黄芩6g，甘草3g。每日两剂，早晚餐后冲服，并配合耳穴压豆改善睡眠。嘱患者清淡饮食，忌辛辣刺激性食物及酒精，如服药过程中出现大便变黑，小便变黄为药物反应，如有过敏现象立即停药复诊。

二诊（2020年8月26日）：患者诉抗Hp期间未见过敏现象，中上腹闷痛稍缓解。辰下：偶有中上腹不适，口干，纳可，寐欠佳，大便次数增多，色暗黑，因家族史及检查结果，易多思、恐惧。治疗上西医予替普瑞酮胶囊保护胃粘膜，美利曲辛片改善患者焦虑情绪;中医守受上方去龙胆、黄芩，加合欢皮、远志、酸枣仁各15g，用法同上，仍配合耳穴压豆改善睡眠。

三诊（2020年9月9日）：患者诉药后胃部症状已无，但因担心胃镜病理結果严重，恐生癌变，常多思忧虑，难以自拔，影响睡眠。治疗上予心理辅导治疗，西医予硒酵母片、胃乐宁片延缓胃黏膜萎缩及肠化;中医守上方，加厚朴9g、紫苏叶6g、生姜3g，用法同上，仍配合耳穴压豆改善睡眠。服用1月后复诊，并嘱患者注意饮食、生活及情志调理。患者适时随访一年，2021年9月20日复查13碳呼气试验：Hp（-）：0.4。福建中医药大学附属人民医院胃镜：慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂。胃镜病理：胃窦小弯侧：黏膜呈轻度慢性萎缩性炎伴轻度肠化。嘱患者定期复查胃镜及病理检查，注意饮食、生活及情志的变化及调理，如胃镜病理进一步发展，可考虑行内镜下微创治疗。

7 结语

早期干预CAG伴IM是胃癌防控的关键。干预方式因基于“既病防变”理论，将重点从单一生物致病因素模式向慢性病多因素机体调节、胃内环境调节和炎癌转化微环境调节转变。同时应坚持辨证与辨病相结合，西医检查技术与中医中药相搭配，以降低CAG伴IM的发病率及癌变率。

参考文献：

[1]Masuyama Hironori， Yoshitake Naoto， Sasai Takako，et al. Relationship between the degree of endoscopic atrophy of the gastric mucosa and carcinogenic risk.[J]. Digestion，2015，91（1）：30-6.

[2]赵婧，赵泓玮，宋亚华，等.胃内亮蓝嵴和白色不透明物质与胃黏膜肠上皮化生相关性分析[J].同济大学学报（医学版），2020，41（05）：638-643.

[3]赵欢，杨巧芳.名中医治疗慢性萎缩性胃炎病因病机思路与用药规律[J].时珍国医国药，2018，29（06）：1518-1520.

[4]Liming Shao et al. Risk of gastric cancer among patients with gastric intestinal metaplasia[J]. International Journal of Cancer，2018，143（7） ： 1671-1677.

[5]李军祥，陈誩，吕宾，等.慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）[J].中国中西医结合消化杂志，2018，26（02）：121-131.

[6]袁嘉嘉. “炎—癌转化”的病因病机及防治策略研究[D].南京中医药大学，2016.

[7]王亚楠，袁莉，汪莉，等.慢性萎缩性胃炎舌形与胃黏膜病理变化相关性研究[J/OL].中国中医药信息杂志：1-6[2021-10-30].

[8]Mera，RM; Bravo，LE; Camargo，MC; et al.Dynamics of Helicobacter pylori infection as a determinant of progression of gastric precancerous lesions： 16-year follow-up of an eradication trial.[J].Gut.2018，67（7）：1239-1246

[9]国家消化系疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，中华医学会健康管理学分会，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会，中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）[J].中华消化杂志，2020，40（11）：731-741.

[10]Hwang Y-J，Kim N，Lee H S et al. Reversibility of atrophic gastritis and intestinal metaplasia after Helicobacter pylori eradication - a prospective study for up to 10 years.[J] .Aliment Pharmacol Ther，2018，47： 380-390.

[11]国家消化系疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.等.中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）[J].中华消化杂志，2021，41（04）：221-233.

[12]Freddie Bray BSc，MSc，PhD et al. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA： A Cancer Journal for Clinicians，2018，68（6） ： 394-424.

[13]Zong Liang， Abe Masanobu， Seto Yasuyuki，et al. The challenge of screening for early gastric cancer in China.[J]. The Lancet，2016，388（10060）：2606.

[14]吉跃进，沈洪，朱磊.中药治疗慢性萎缩性胃炎研究进展[J].中华中医药学刊，2021，39（05）：166-170+289.

[15]徐咏梅，翟兴红，尹成晨.翟兴红教授治疗慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变经验[J].光明中医，2021，36（07）：1053-1056.

[16]宋瑶，汪红兵，李一桐，等.益气养阴活血法治疗胃癌前病变疗效的meta分析[J].北京医学，2021，43（05）：425-430.

[17]周芳，计春燕，汪毅.健脾祛瘀法治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的Meta分析[J].湖北中医药大学学报，2018，20（06）：114-117.

[18]马莹，陶春晖.邱明义教授治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生经验[J].环球中医药，2021，14（02）：292-295.

[19]郝旭蕊，李娜，白海燕，等.国医大师李佃贵运用虫类药治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生经验[J].中华中医药杂志，2020，35（03）：1236-1239.

[20]Diogo Lib?nio et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach （MAPS II）： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE），European Helicobacter and Microbiota Study Group （EHMSG），European Society of Pathology （ESP），and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva （SPED） guideline update 2019[J]. Endoscopy，2019，51（4） ： 365-388.

[21]侯姿蕾，刘昊，霍永利，等.中医外治法治疗慢性萎缩性胃炎述评[J].河南中医，2020，40（01）：153-157.

作者简介：杨陈婷（1995-），女，汉族，福建漳州人，在读研究生，福建省人民医院规培医师，研究方向：中西医结合消化疾病方向。