髓内及髓外内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床研究

李玉祥　刘永　张雪冰

[摘要] 目的 探讨髓内及髓外内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。 方法 选择2015年6月～2016年10月在我院内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者80例的临床资料进行回顾性分析，其中髓内组40例患者采用PFNA治疗，髓外组40例患者采用DHS内固定治疗。比较两组的临床疗效、手术时间、术中出血量、切口长度、术后并发症情况等。 结果 髓内组手术时间较髓外组短，术中出血量更少，切口长度更短，差异有统计学意义（P<0.05）。髓内组优良率与髓外组比较差异无统计学意义（P>0.05）；但髓内组优的比例高于髓外组（P<0.05）。两组并发症比较差异有统计学意义（χ2=5.463，P<0.05）。 结论 髓内及髓外内固定治疗股骨粗隆间骨疗效优良率无显著差异，但髓内内固定治疗创伤小，恢复更快，并发症更少。

[关键词] 髓内固定；髓外内固定；股骨粗隆间骨折；髋内翻畸形

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）09-0088-03

Clinical study on intramedullary and extramedullary internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LI Yuxiang LIU Yong ZHANG Xuebing

Department of Orthopedics NO.1， Jilin Oilfield General Hospital， Songyuan 138000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intramedullary and extramedullary internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 80 patients with femoral intertrochanteric fractures who were treated with internal fixation in our hospital from June 2015 to October 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 40 patients treated with PFNA were as intramedullary group and 40 patients treated with DHS internal fixation were as extramedullary group. The clinical efficacy， operation time， intraoperative blood loss， incision length， postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time of the intramedullary group was shorter than that of the extramedullary group. And the bleeding volume was less and the incision length was shorter in the intramedullary group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in excellent and good rate between the intramedullary group and the extramedullary group（P>0.05）. However， the excellent rate of intramedullary group was higher than that of the extramedullary group（P<0.05）. There was significant difference in complications between the two groups（χ2=5.463， P<0.05）. Conclusions There was no significant difference in excellent and good rate between the intramedullary and intramedullary internal fixation in the treatment of femoral trochanteric bone. However， intramedullary internal fixation has less trauma， faster recovery and less complications.

[Key words] Intramedullary fixation；Extramedullary internal fixation；Femoral intertrochanteric fracture；Coxa varus deformity

股骨粗隆間骨折老年人常见，与老年人骨质疏松有关，骨折部位血运丰富，因此一般骨折均能够愈合，但易发生愈合不良，导致髋内翻畸形[1，2]。而老年患者长期卧床易发生多种并发症，甚至导致下肢血栓形成，血栓脱落导致肺栓塞，危及生命。因此，对于股骨粗隆间骨折临床上对于身体条件允许的患者仍然主张手术内固定治疗，目前临床上常用的内固定方法主要有髓内固定与髓外内固定[3，4]。髓外固定动力髋螺钉最为常用，对预防髋内翻具有较好的效果[5]。髓内固定系统抗弯能力强，固定强度大，适用于不稳定型股骨粗隆间骨折。本文回顾性分析髓内以及髓外内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年6月～2016年10月在我院内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者80例的临床资料进行回顾性分析，所有患者临床资料完整，新鲜骨折，经影像学诊断明确，所有患者均为闭合性骨折。排除合并神经血管损伤患者，开放性骨折的患者，合并其他系统严重疾病的患者，病理性骨折的患者，合并精神病或者神经系统疾病的患者。其中男37例，女43例，年龄47～80岁，平均（65.1±8.3）岁。其中交通伤18例，摔伤32例，高空坠伤11例，其他19例。Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型43例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例。其中40例患者采用PFNA治疗为髓内组，40例患者采用DHS内固定治疗为髓外组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2治疗方法

髓内组采用PFNA内固定治疗。患者仰卧于牵引床，健肢屈髋屈膝外展，患肢内收内旋，牵引患肢，在C臂机下观察闭合复位完好，在股骨大转子顶端作纵行2～3 cm切口，钝性分离臀大肌，暴露大转子，确定进针点，导针插入股骨髓腔内，空心钻头钻孔，打开骨皮质，PENA主钉沿着导针置入骨髓腔，打入螺旋刀片，锁定，置入锁钉，安装尾帽。髓外组采用DHS内固定治疗。患者仰卧牵引床，在C臂机下牵引患肢，复位良好后，在股外侧做5 cm，钻入直径2 mm克氏针，位置深度满意后，扩孔，拧入合适的粗纹螺钉，选择合适的套筒钢板，在股骨干外侧固定。观察固定满意，逐层关闭切口。术后两组患者均常规给予抗生素预防感染治疗，术后第1天给予股四头肌等长锻炼，术后3个月负重训练。

1.3 评价标准

采用Harris髋关节评分[6]评估临床疗效：90～100分为优，70～89分为良，<70分为差。比较两组临床疗效、手术时间、术中出血量、切口长度、术后并发症情况等。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0 软件统计，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、切口长度比较

髓内组手术时间较髓外组短，术中出血量更少，切口长度更短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组疗效比较

髓内组优良率与髓外组比较差异无统计学意义（P>0.05）；但髓内组优的比例高于对照组，两组疗效分级比较差异有统计学意义（u=6.241，P<0.05）。见表3。

表3 两组疗效比较（n）

注：两组疗效分级比较，u=6.241，P<0.05；两组优良率比较，χ2=0.180，P>0.05

2.3两组并发症情况比较

髓内组发生切口感染1例，并发症发生率1.25%，DHS组发生肺部感染5例，髋内翻2例，并发症发生率8.75%。两组并发症比较，差异有统计学意义（χ2=5.463，P<0.05）。

3讨论

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆、小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折以老年女性多发，与老年女性患者骨质疏松高发有关。股骨粗隆间骨折又称为股骨转子间骨折，多见于老年人，属于关节囊外骨折，少数骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。按骨折线方向分型，可分为顺粗隆间线型，骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，为稳定型骨折；逆粗隆间线型，骨折线由大粗隆下方向上达小粗隆上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎性骨折，稳定性差。股骨粗隆间骨折常见原因包括间接外力，下肢突然扭转、跌倒时强力内收或者外展，或者受直接外力撞击均可发生，因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性，老年人骨折疏松，当下肢突然扭转，跌倒容易导致骨折，由于粗隆部受到内翻，引起髋内翻畸形[7，8]。影响患者骨折愈合的因素包括年龄、健康状况、骨折部位血供，软组织损伤的程度，软组织嵌入、骨折断段移位，骨缺损过多，骨膜剥离过多，局部感染，治疗方法不当等[9，10]。

PFNA是2004年推出的在PFN基础上改进而来，用螺旋桨式钉替代原来近端两枚螺钉，螺旋桨钉直接钉入，相当于螺钉，不会造成骨量损失，螺旋桨钉周围骨松质被挤压，叶片自动锁定，减少螺钉松动的情况[11，12]。与传统的螺钉比较，螺旋桨钉还能够提高抗旋转与抗内翻的发生，减少股骨头切割情况，尤其适用于老年骨质疏松患者[13，14]。临床上PNFA有四种型号，标准型、小型、XS型、加长型。加长型又分为左侧与右侧，远端锁定根据情况可选择静态或者动态锁定。有研究显示，PFNA较PFN治疗股骨粗隆间骨折的效果更好[15]。PFNA适用于大部分股骨近端的骨折，包括經转子骨折，转子间骨折，股骨颈基底骨折，高位转子下骨折，超长型PFNA适用于低位转子下骨折，同侧转子骨折，转子部合并股骨干骨折，病理性骨折。手术操作过程中，髓内钉钉入的深度应充分考虑螺旋刀片在股骨颈中的位置。PFNA对于不稳定型股骨转子间骨折是一种理想的内置物，可牢固固定股骨头与股骨颈，防止骨折端的旋转。动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw，DHS）具有加压与滑动双重的功能，目前临床常用。有学者认为DHS应用于不稳定型骨折的效果不甚满意，在稳定型骨折中的效果更好。在本次研究中，我们比较DHS与PFNA临床疗效，总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）；但是PFNA治疗的患者优的比例要高于DHS治疗的患者。PFNA治疗的患者手术时间更短、术中出血量更少，切口长度更短，差异显著，说明PFNA操作更简便，创伤更少。PFNA治疗的患者并发症发生率更低。

综上所述，PFNA髓内内固定治疗股骨粗隆间骨折创伤小，患者恢复更快，并发症少，总临床疗效与DHS疗效相似。

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（收稿日期：2017-01-12）