自动化腹膜透析在终末期糖尿病肾病患者中的适用性研究

金一鸣　沈伟钢　朱声宏　孔仕波　何敏尔

[摘要] 目的 觀察在终末期糖尿病肾病腹膜透析患者中以夜间间歇性自动化腹膜透析（NIPD）代替普通持续性非卧床腹膜透析（CAPD）的可行性。 方法 将选取的48例CAPD方案行腹膜透析的患者按照随机数字表法分为观察组及对照组，收集两组患者入院时年龄、性别、体重、腹透时间等基本资料，同时检测并计算患者体重指数，血及腹透液尿素、肌酐，患者收缩压、舒张压、尿量，腹透每日超滤量，血钠、血浆白蛋白，残肾Kt/V，总Kt/V及总肌酐清除率值。然后观察组患者予NIPD模式透析14 d，而对照组予CAPD模式共透析14 d。再次检测并计算上述两组数据，分析两种透析方案在患者中的疗效差别。 结果 观察组在使用NIPD方案后，在透析容量控制方面，24例入组患者体重指数、收缩压、舒张压、腹透每日超滤量4项的前后对比差异有统计学意义（P<0.05），患者的尿量、血钠及血浆白蛋白在更换透析方案后没有明显统计学差异（P>0.05）。在透析毒素排泄方面，患者血尿素、血肌酐、残肾Kt/V、总Kt/V及总肌酐清除率值无明显统计学差异（P>0.05）。而腹透液尿素及肌酐在更换NIPD后有实际下降，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组在持续使用CAPD方案透析后，各项数据前后未有明显变化。结论 在终末期糖尿病肾病腹膜透析患者中，NIPD比CAPD在透析容量控制上有明显优势，但在透析毒素清除率上有待进一步的观察及研究。

[关键词] 夜间间歇性自动化腹膜透析（NIPD）；糖尿病肾病；持续性非卧床腹膜透析（CAPD）；容量控制

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）09-0023-05

Observation of the efficacy of automatic peritoneal dialysis in the patients with end-stage diabetic nephropathy

JIN Yiming SHEN Weigang ZHU Shenghong KONG Shibo HE Miner

Department of Nephrology， Shaoxing Second Hospital， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of nocturnal intermittent automatic peritoneal dialysis （NIPD） replacing conventional continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD） in the patients with end-stage diabetic nephropathy. Methods The 48 patients with CAPD were randomly divided into observation group and control group according to random number table method， The age， sex， weight， dialysis time and other basic information of the two groups were collected， at the same time the body mass index of patients， blood and dialysate urea， creatinine， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， urine volume， daily peritoneal ultrafiltration volume， blood sodium， plasma albumin， residual kidney Kt/V， total Kt/V and creatinine clearance value were detected and calculated. Then the patients in the observation group were treated with NIPD mode for 14 days， while the control group was treated with CAPD mode for 14 days. The above data were again detected and calculated， and the difference of curative effect between the two regimens before and after the treatment was analyzed. Results by using the NIPD， 24 patients in the observation group's BMI， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， peritoneal ultrafiltration volume before and after contrast has obvious differences on dialysis volume control， was statistical significance（P<0.05）， and the amount of urine， serum sodium and plasma albumin in the replacement of dialysis program had no significant difference（P>0.05）. In terms of dialysis toxin excretion，there was no significant difference in serum urea， serum creatinine， residual kidney Kt/V， total Kt/V and total creatinine clearance（P>0.05）. But the dialysate urea and creatinine was actual declined， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant change in the control group before and after the data. Conclusion In patients with end-stage diabetic nephropathy， NIPD has a significant advantage over CAPD in dialysis volume control， but further studies are needed to determine the clearance rate of the toxin.te.

[Key words] Nocturnal intermittent peritoneal dialysis （NIPD）； Diabetic nephropathy； Continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）； Volume control

糖尿病肾病是目前美国每年新发终末期肾病中比率最高的病种[1，2]，同样其发病率在我国也逐年增高[3，4]，而因糖尿病肾病行腹膜透析的患者相应的正在逐年增加。由于糖尿病肾病患者介入透析时往往大多因低蛋白血症而导致浮肿明显，所以对透析的容量控制要求比较高。血液透析擅于容量控制，却有容易引起体内血流动力学不稳定和糖尿病肾病患者全身血管条件差两个不利因素限制。腹膜透析避免了上述2个问题，但目前常规CAPD模式在容量及血糖控制上却又弱于血液透析，有国内文献[5]报道在终末期糖尿病肾病患者中使用日间间歇性腹膜透析（DAPD）效果良好。目前本中心尝试在终末期糖尿病肾病患者住院期间使用夜间间歇性自动化腹膜透析（NIPD）代替普通持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗，获得了不错的疗效，尤其是在容量控制不佳的糖尿病肾病腹膜透析患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

对2008年5月～2016年8月在本中心行CAPD的糖尿病肾病患者共63例进行研究。符合以下条件的患者纳入研究队列：①原发病为糖尿病肾病；②透龄>3个月，<3年；③血浆白蛋白低于40 g/L；④临床表现为浮肿，透析矛盾主要在于容量控制而不是残肾功能缺失。排除标准：①血液透析转腹膜透析；②反复腹腔感染（超过3次）；③合并胸腹瘘等并发症④尿量为0 mL。最后符合条件的共有48例患者，其中男26人，女22人，腹膜透析透龄3～29个月，平均14个月，平均年龄（55.5±14.5）岁，平均血浆白蛋白（30.35±6.45）g/L。

1.2 研究方法

研究开始前先由本科经验丰富的临床医师向以上48例符合筛选要求的患者讲明本次研究的目的，在征得患者同意并签署知情同意书后送交本院医学伦理委员会，在委员会讨论通过后研究正式开始。

将48位患者按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组24例，两组在年龄，性别，透析龄等一般资料上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。收集两组患者入院时年龄、性别、体重、腹透时间等基本資料，同时检测并计算患者体重指数，血及腹透液尿素、肌酐，患者收缩压、舒张压、尿量，腹透每日超滤量，血钠、血浆白蛋白，残肾Kt/V，总Kt/V及总肌酐清除率值。然后观察组患者予夜间使用自动腹膜透析机（吉林省迈达医疗器械股份有限公司，FM-Ⅱ型）小剂量多次腹膜透析（采用了百特公司的1.5%低钙葡糖糖腹膜透析液2000 mL/袋）8～10个周期（每次引流液量750 mL，每个周期1 h，其中包括5 min腹透液进腹，45 min的留腹，10 min的引流出腹）的NIPD模式（图1）共透析14 d，而对照组予1.5%低钙葡糖糖腹膜透析液2000 mL/袋，4次/d的CAPD模式共透析14 d。再次检测并计算两组上述数据，分析两种透析方案在患者中的疗效差别。

1.3评价方法

1.31 腹膜透析容量控制的相关数据变化 评价分析患者更换透析方式前后反映或影响患者透析容量控制的主要临床及生化指标。包括体重指数，收缩压，舒张压，尿量，腹透每日超滤量及血钠，血浆白蛋白。其中体重及收缩压，舒张压采集自清晨餐前，尿量为第1天清晨6点排尿后开始计量至第2天清晨6点强制排尿计入为1 d尿量。腹膜透析液标本采集时间统一为清晨腹腔排空腹膜透析液后，所采集之腹膜透析液为前24 h所用腹膜透析液统一放入一容器摇匀后计量及取样。

1.3.2 腹膜透析毒素排泄的相关数据变化 评价分析了患者血及腹透液尿素、肌酐，残肾Kt/V，总Kt/V及总肌酐清除率值7项实验室指标在透析方式转换后前后数据的变化情况。所有血样及尿样均采自清晨患者空腹时。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种透析方案有关容量控制数据的前后比较

治疗前两组容量相关数据差异无统计学意义（P>0.05）。通过14 d的NIPD方案透析治疗后，观察组24例入组患者在体重指数，收缩压，舒张压，腹透每日超滤量4项在前后对比有较明显的差异，具有统计学意义（P<0.05），随着每日超滤量的明显增加，患者的收缩压和舒张压有较明显的下降，相应的体重指数也呈现下降趋势。而患者的尿量，血钠及血浆白蛋白在更换透析方案后没有明显统计学差异（P>0.05）。另一方面，对照组在继续14 d的CAPD方案透析治疗后，上述7项指标前后对比均无明显差异（P>0.05）。治疗后两组比较，观察组的收缩压显著低于对照组，腹透超滤量显著高于对照组（P<0.05）。

2.2 两种透析方案有关毒素排泄数据的前后比较

治疗前两组毒素相关数据差异无统计学意义（P>0.05）。观察组前后对比发现，患者血尿素，血肌酐，残肾Kt/V，总Kt/V及总肌酐清除率值没有明显统计学差异（P>0.05）。而腹透液尿素及肌酐在更换NIPD后有实际下降，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组在继续14 d的CAPD方案透析治疗后，上述7项指标前后对比均无明显差异显示（P>0.05）。治疗后两组比较，观察组的腹透液尿素及肌酐低于对照组（P<0.05）（表3、4）。

3 讨论

不论是腹膜透析还是血液透析，终末期糖尿病肾病的透析预后相比其他原因所致慢性肾衰竭患者的透析预后相对较差[6-9]。在血液透析，大多数终末期糖尿病肾病患者由于血管并发症，血管条件一般较差，存在血管通路建设困难，使用年限缩短，心脑并发症相对比例增高等风险[10，11]。血液透析对血流动力学的影响也加大了糖肾患者心脑并发症的风险[12]。而腹膜透析由于血流动力学较稳定及可居家操作所以被认为是比较适合终末期糖尿病肾病患者的优选透析方式[13，14]。但目前普通CAPD透析方式在终末期糖尿病肾病透析患者中的容量控制表现不容乐观，尤其是那些低蛋白血症及浮肿明显的患者。究其原因，主要还是由于腹透液留腹时间过长后腹膜透析液和血液之间的渗透压梯度逐渐下降，致使超滤减少甚至负超有关。另一方面，腹膜透析通过腹透液会丢失一定量的白蛋白，而糖尿病肾病患者在终末期同时伴随着大量的尿蛋白丢失，所以糖尿病肾病患者血浆白蛋白往往偏低，许多患者因此全身浮肿，这给腹膜透析的容量控制带来了不小的压力。长期的大量蛋白尿，低蛋白血症及血糖增高都被认为是终末期糖尿病肾病死亡风险的独立因素[15-17]，如何改善低蛋白血症及控制血糖对于终末期糖尿病肾病腹膜透析患者非常重要。Alfonso M等[18]的研究指出，腹膜透析液在腹腔停留时间缩短有益于减少蛋白的丢失。也有利于血糖的控制。但其只观察了CAPD及DAPD模式，在NIPD模式却未观察。相比较于CAPD，NIPD模式的特点是总的透析时间减少，而且同时间段内留腹的透析液量也变少，所以理论上该模式在蛋白丢失上应该优于CAPD。综上两个因素，在相同的透析剂量下，NIPD模式在透析容量控制上是显著优于CAPD模式的。本研究中通过前后对比发现，24位入组患者经过14 d的NIPD模式透析后，体重指数，收缩压，舒张压明显下降，而腹透每日超滤量显著增高，也符合上述理论依据。但需要指出的是，在本次研究中患者的血浆白蛋白前后对比并没有明显的升高，这可能和更换NIPD模式透析时间较短有一定关系，患者个体之间腹膜功能的个体差异及在不同透析模式中的不同反应也许是另一个研究点。另外，虽然NIPD模式下腹透超滤大大增加，患者的尿量却没有明显变化，这可能和该模式每次进腹腹透液量少，超滤较普通CAPD平稳，对肾脏血供影响更小有关。

對于容量控制困难的终末期糖尿病肾病透析患者，目前临床常用的方法是静脉补充白蛋白及更换腹膜透析为DAPD模式或者行血液透析，为了同时兼顾透析充分性，日间更换腹透液须4次或以上，生活影响较大。目前本中心尝试使用自动化腹膜透析机行NIPD后患者浮肿问题得到了比较明显的改善，血糖控制也比较容易，患者操作大大减少，日间回归生活程度明显提高。

评价一种腹膜透析模式除了容量控制以外，毒素排泄的充分与否也是一项重要的指标[19]。腹膜透析的毒素排泄主要依靠腹膜的半透膜功能。小分子毒素比较依赖腹膜透析的剂量，而中大分子毒素则倾向于腹透液留腹的时间。本次研究中患者血尿素，血肌酐，残肾Kt/V，总Kt/V及总肌酐清除率值没有明显的变化，提示在相同的腹透液剂量下NIPD及CAPD在小分子毒素交换上面并没有明显的差别。但腹透液尿素及肌酐浓度水平在更换NIPD后经实际测定却有下降，原因可能是因为NIPD总超滤量较CAPD有明显的提高，有些患者甚至增加1000 mL/d，这样折算后总的小分子毒素排泄水平差距可能并不明显。至于中大分子毒素，糖尿病肾病透析患者透析时往往仍存有较多尿量，残余肾功能的存在大大缓解了腹膜透析排泄中大分子毒素的压力。通过以上分析，在糖尿病肾病患者中，NIPD在透析毒素排泄上其实和CAPD模式并没有很大的差距，这在该组患者改变透析模式前后血尿素及肌酐差距不明显也可窥见一斑。

当然，Sunny Eloot等[20]的研究发现，相较于CAPD，自动化腹膜透析会加快残肾功能丢失，且由于腹膜透析留腹时间的缩短，大中分子毒素排泄可能会受影响；但对于大量蛋白尿的终末期糖尿病肾病腹膜透析患者，保护残余肾功能可能未必是最主要的，严格容量控制减少心血管并发症一样非常重要，如果患者需腹膜透析，夜间间歇性自动化腹膜透析不失为一个比较好的选择。

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（收稿日期：2016-12-06）