TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌纵隔淋巴结分期中的应用价值

陶峰　顾超　张齐+李娜

[摘要] 目的 探討经支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration biopsy，TBNA）联合经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌早期纵隔淋巴结分期中的应用价值和安全性分析。 方法 收集我院2013年1月～2016年10月期间以原发性肺癌首诊的患者共60例，根据肺部增强CT纵隔淋巴结情况（短径>1.0 cm），将患者分为A组、B组和C组，A组行纵隔淋巴结TBNA，B组行经皮纵隔淋巴结穿刺，C组行TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺，穿刺标本行病理及免疫组化检测，比较两种方法的穿刺阳性率，同时观察患者情况，进行安全性分析。 结果 通过对60例患者纵隔淋巴结穿刺标本病理及免疫组化检测，TBNA明确鳞癌4例，腺癌2例，小细胞癌1例，穿刺阳性率为35.0%；经皮纵隔淋巴结穿刺明确鳞癌3例，腺癌2例，腺鳞癌1例，穿刺阳性率为30.0%；TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺明确鳞癌5例，腺癌4例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例，大细胞癌1例，低分化神经内分泌癌1例，穿刺阳性率为70.0%；TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺在穿刺阳性率方面均高于TBNA组和经皮纵隔淋巴结穿刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者穿刺均耐受良好，未出现严重并发症。 结论 TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌纵隔淋巴结中活检阳性率明显高于单用TBNA或者经皮纵隔淋巴结穿刺，并且无严重不良反应，在原发性肺癌纵隔淋巴结分期中安全、有效。

[关键词] 原发性肺癌；纵隔淋巴结；经支气管镜针吸活检术；经皮穿刺活检；分期

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）09-0005-04

The value of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration in primary lung cancer mediastinal lymph node staging

TAO Feng GU Chao ZHANG Qi LI Na

Department of Respiratory Medicine， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the value and safety of transbronchial needle aspiration biopsy（TBNA） combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration in mediastinal lymph node staging of primary lung cancer in the early stage. Methods A total of 60 patients firstly diagnosed with primary lung cancer in our hospital from January 2013 to October 2016 were collected. According to the situation of mediastinal lymph node （short diameter> 1.0 cm） in the enhanced CT of lung， the patients were divided into group A， group B and group C. Group A was given mediastinal lymph node TBNA， and group B was treated with percutaneous mediastinal lymph node aspiration， and group C was treated with TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration. Puncture specimens were examined by pathology and immunohistochemistry. The positive biopsy rate of the two methods was compared，and meanwhile the patient's condition was observed. And the safety analysis was performed. Results Through the pathology and immunohistochemical examination of 60 cases of mediastinal lymph node aspiration specimen， there were 4 cases of squamous cell carcinoma， 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of small cell carcinoma conformed by TBNA， with the positive biopsy rate of 35.0%. The percutaneous mediastinal lymph node aspiration showed that there were 3 cases of squamous cell carcinoma， 2 cases of adenocarcinoma and 1 case of adenosquamous carcinoma， with the positive biopsy rate of 30.0%. TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration conformed that there were 5 cases of squamous cell carcinoma， 4 cases of adenocarcinoma， 2 cases of adenosquamous， 1 case of small cell carcinoma，1 case of large cell carcinoma and 1 case of poorly differentiated neuroendocrine carcinoma.and the positive biopsy rate was 70.0%. The positive biopsy rate of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration was higher than TBNA group and percutaneous mediastinal lymph node aspiration group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. All patients were well tolerated and no serious complications appeared. Conclusion The positive biopsy rate of of TBNA combined with percutaneous mediastinal lymph node aspiration is significantly higher than that of TBNA alone or percutaneous mediastinal lymph node aspiration in primary mediastinal lymph node of lung cancer without serious adverse reaction，and is safe and effective in primary lung cancer mediastinal lymph node staging.

[Key words] Primary lung cancer； Mediastinal lymph nodes； Transbronchial needle aspiration biopsy； Percutaneous biopsy； Staging

随着日趋严重的大气污染等因素，肺癌是目前全球发病率及病死率最高的恶性肿瘤[1]。肺癌早期诊断及纵隔淋巴结分期在肺癌治疗及预后中起重要作用。目前肺癌患者纵隔淋巴结分期以外科手术淋巴结清扫为主要标准，但外科纵隔淋巴结清扫对患者创伤大，费用高，特别是年龄较大患者不能承受手术治疗。1983年Wang KP等[2]将经支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration biopsy，TBNA）和支气管镜技术相结合，应用到肺癌的诊断和治疗中。随着TBNA技术的深入运用和发展，目前TBNA以操作简便、创伤小、费用低等特点在临床上被广泛应用。经皮纵隔淋巴结穿刺主要用于TBNA不能穿刺的纵隔淋巴结，是诊断肺部实变等疾病的重要手段之一。本研究将运用TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺技术，探讨其在原发性肺癌患者早期纵隔淋巴结分期中的应用价值和安全性分析。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

招募我院2013年1月～2016年10月期间以原发性肺癌首诊的患者共60例。纳入标准：符合肺癌诊断标准，为初发尚未治疗者；肺部CT提示纵隔淋巴结肿大（短径大于1.0 cm）；年龄>18岁；能耐受TBNA和经皮纵隔淋巴结穿刺者；知情同意者。排除标准：远处转移者；严重感染急性期者；同时合并其他恶性肿瘤者；存在影响出、凝血机制者；1周内使用抗凝药物者；妊娠或哺乳期妇女；精神病及神智障碍者；年龄<18岁者；严重高血压、支气管哮喘、大咯血、脑血管意外急性期等重症患者；不能耐受气管镜检查以及检查途中因各种原因退出检查者。入组的60例患者中，男39例，女21例，年龄35～76岁，平均（67.4±8.9）岁。纳入患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 TBNA或经皮纵隔淋巴结穿刺

根据患者肺部增强CT纵隔淋巴结情况及第七版IASLC《胸部肿瘤TNM分期》纵隔淋巴结分区，将患者分为三组，A组患者共20例，在局麻下或诱导麻醉下行TBNA检查，主要穿刺第2组、3P、4组、部分5组、7组、部分9组、10～11组肿大淋巴结；B组患者共20例，在局麻下行CT引导下的经皮纵隔淋巴结穿刺活检，主要穿刺第3a组、6组、部分8～9组肿大淋巴结；C组患者共20例，在局麻下或诱导麻醉下行TBNA聯合经皮纵隔淋巴结穿刺，所有留取标本送细胞涂片及组织病理检测，所有穿刺均重复2次。TBNA：患者术前禁食禁水6 h，仰卧位，吸氧，心电监护；2%利多卡因局麻，经鼻进镜（Olympus BF-1T260电子支气管镜），根据肺部CT显示肿大淋巴结部位结合WANG氏定位法，将到达预定穿刺部位的穿刺针（CONMED SW-319组织学穿刺针）沿气管镜活检通道插入气道，出针后尽可能以垂直角度采用推进法结合猛刺法、咳嗽法穿透支气管壁，刺入纵隔淋巴结内，拔出针芯，接50 mL注射器保持负压，在穿刺针不脱出气管黏膜的情况下来回抽动穿刺针，取细胞及组织标本。每一部位行2～3个点穿刺以提高阳性率。挑取组织条送组织病理学检查，并涂薄层涂片，即刻无水酒精固定后送细胞病理学检查。经皮纵隔淋巴结穿刺：患者术前禁食禁水6 h，仰卧或俯卧位，先定位扫描与局部病灶扫描，确定穿刺点和进针方向，标记、消毒、铺巾，2%利多卡因局麻后，采用穿刺针（Galini TX 18/10）进针，再次CT扫描确认针刺方向及位置，证实针尖进入病灶后拔出针芯，接上空针，予旋转、抽吸，取出标本送组织病理及细胞病理检查。穿刺结束后再次CT扫描，观察有无气胸及出血等并发症。TBNA联合经皮纵隔淋巴结穿刺：患者先行TBNA检查，无并发症出现，休息30 min 后再行经皮纵隔淋巴结穿刺。

1.3 安全性评价标准[3]

1级：安全，无不良反应，安全性指标检查（血压、心率、呼吸、脉搏）无异常；2级：比较安全，有轻度不良反应，无需做任何处理可继续给药，安全性指标检查无异常；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，或安全性指标检查有轻度异常，作处理后可继续给药；4级：因严重不良反应中止试验，或安全性指标检查明显异常。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检测结果

各组穿刺标本送病理检测，结合免疫组化结果，A组确诊鳞癌4例，腺癌2例，小细胞癌1例，穿刺阳性率为35.0%；B组确诊鳞癌3例，腺癌2例，腺鳞癌1例，穿刺阳性率为30.0%；C组确诊鳞癌5例，腺癌4例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例，大细胞癌1例，低分化神经内分泌癌1例，穿刺阳性率为70.0%；与A组或者B组相比，C组纵膈淋巴结穿刺阳性率均明显增高，差异有统计学意义。

注：aB组与A组比较；bC组与B组比较；cC组与A组比较

2.2 相关并发症情况

所有患者穿刺均耐受良好，穿刺中及穿刺后未出现严重并发症。A组中5例（25.0%）患者穿刺时穿刺部位出血少量出血，未出现气胸及感染。B组中1例（5.0%）患者穿刺时出现少量气胸（肺压缩小于10.0%），后自行吸收；3例（15.0%）患者穿刺时穿刺部位出血少量出血；未出现感染。C组中2例（10.0%）患者穿刺时出现少量气胸（肺压缩小于20.0%），后自行吸收；3例（15.0%）患者穿刺时穿刺部位出血少量出血；未出现感染。

3 讨论

《第7版NCCN非小细胞肺癌指南》指出，肺癌患者术前尽可能明确病理及分期，将有助于更好地选择治疗方案[4]。近年来，随着空气环境污染的加重，我国肺癌疾病发病率呈现逐年升高的趋势，严重威胁着人类的生命健康。早期肺癌在临床上能够通过手术予以治疗，在一定程度上延长生存期，对于早期原发性肺癌患者能够达到有效治疗的效果，因此原发性肺癌纵膈淋巴结分期评估已经引起了广大医疗人员的广泛关注[5-6]。原发性肺癌患者纵隔淋巴结分期，将对其在选择治疗方案上起到重要的作用。常用的肺癌治疗方法包括外科手术、化学治疗、放射治疗、靶向治疗和中医中药治疗等，根据不同病理类型和分期、患者的身体状况，结合本人及家属的意愿，这些方法可以单独或联合应用[7-10]。根据国际肺癌分期标准，N1表示病灶转移到同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结；N2表示转移到同侧纵膈淋巴结；N3表示转移到对侧肺门、对侧纵膈或者锁骨上淋巴结等[11]。目前对纵隔淋巴结分期的手段有以下几种：外科手术淋巴结清扫，创伤大、费用贵、老年患者耐受程度小，并且很大一部分患者术后分期偏向中晚期，手术作用较小；支气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）对纵隔淋巴结病理评估的准确性高[12]，但其操作难度大、费用昂贵、损伤大，广大基层医院开展难度较大；纵隔镜检查是目前公认的肺癌分期金标准[13-14]，但是其需在全麻下操作，创伤大、费用高、并发症较多，故不能普及；TBNA创伤小、操作简单、费用低、耐受度好，可以广泛开展，但是有一部分肿大的纵隔淋巴结在常规的TBNA穿刺中无法到达[15]。

随着影像技术的发展，肺部病变的检出率越来越高，但定性诊断一直是临床工作的一大难题，而经皮肺穿刺活检术正是解决这一难题的最佳手段。CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种在CT导引下对全身各部位靶病灶经皮穿刺取得病理标本而最终获得病理诊断的非血管介入技术，具有快速、安全、创伤小、痛苦小、费用少、定位精确、检出率高、并发症少等优点，不仅解决了以往只能通过开胸手术或胸腔镜才能明确病因的不足，而且减少了患者创伤，使患者肺部病变尽快明确诊断，并让患者尽快从心理恐慌中解脱，节省了检查费用，避免了临床上盲目用药造成的医药资源浪费，能及时为患者提供精准的诊疗方案，也为患者康复治疗赢得了宝贵时间[16-17]。近年来，CT引导下经皮肺穿刺活检术已经成为一项非常成熟的技术，可采用细针抽吸或斜面切割针，前者多取得细胞学标本而后者能得到组织学标本。但切割针损伤相对较大，故临近心脏或大血管的病灶仍可采用细针抽吸[18]。目前该技术成为肺部良、恶性疾病、孤立病灶、不明原因的肺部实变等疾病诊断所必备的手段之一。在該技术基础上，对TBNA无法到达的纵隔淋巴结，采用CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺对第3a组、6组、部分8～9组肿大淋巴结进行活检将大大提高纵隔淋巴结分期的准确性[19-20]。

在进行CT引导下纵隔淋巴结穿刺时，我们根据不同的淋巴结位置，要采用不同的穿刺体位及路线。前纵隔和中纵隔淋巴结穿刺经前胸壁进针，后纵隔淋巴结穿刺经后胸壁进针。在CT引导下纵隔淋巴结穿刺取标本前，需要先行CT平扫，确认穿刺针尖在靶病灶后再进一步取材。为了提高穿刺的阳性率和可比性，本研究在所有淋巴结穿刺时均重复2次，确保取材成功。本研究结果显示，常规TBNA穿刺在纵隔淋巴结活检阳性率是35.0%，单纯CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺阳性率是30.0%，而TBNA联合CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺阳性率是70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。

在提高穿刺阳性率的同时，尽量减少穿刺相关并发症的发生。在TBNA或者CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺时，要求操作人员有一定基础，动作轻柔。穿刺前完善肺部增强CT等检查，鉴别局部大血管断面与肿大的淋巴结。本研究中，所有穿刺时患者均耐受良好，未发生严重并发症。因此，TBNA联合CT引导下经皮纵隔淋巴结穿刺在原发性肺癌纵隔淋巴结分期中安全、有效，值得在基层医院推广。

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（收稿日期：2017-01-10）