Gamma钉和DHS治疗股骨粗隆间骨折的应用分析

岳元辉?龚庆国

【摘要】 目的 探讨Gamma钉、动力髋螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效、安全性、并发症以及术中术后注意事项。方法 125例股骨粗隆间骨折患者根据治疗方法不同分为Gamma钉组（57例）与DHS组（68例）。分别应用Gamma钉、DHS内固定， 观察两组临床疗效、安全性以及并发症情况。结果 所有患者无一例死亡、无一例深静脉血栓形成以及切口感染；Gamma钉组切口脂肪液化2例、DHS组3例；Gamma钉组术后肺部感染3例、DHS组2例；所有病例均骨性愈合， 愈合时间Gamma钉组11～20周（平均15周）、DHS组14～22周（平均16周）；髋关节功能优良率分别为93.0%和92.6%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；随访时间Gamma钉组为6～22个月（平均15个月）、DHS组6～26个月（平均16个月）。结论 Gamma钉、DHS是治疗股骨粗隆间骨折非常有效的内固定方式， 临床疗效肯定， 安全性高， 并发症少且无显著差异， 值得推广。

【关键词】 Gamma钉；动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折；临床疗效；安全性；并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.007

近年来随着人口老龄化的加剧以及各种高能量损伤的增加， 中老年及青壮年股骨粗隆间骨折的病例也在逐年增多， 保守治疗须长期卧床， 易出现各种危及患者生命的并发症。为了促进患者早期下床活动， 减少并发症发生， 故目前多数采用手术治疗， 手术治疗后能进行早期的关节功能锻炼， 减少卧床时间， 相应减少了并发症的发生。现对应用Gamma钉、DHS治疗的125例患者进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 125例股骨粗隆间骨折患者， 男71例， 女54例， 年龄38～82岁， 平均年龄68岁；跌伤95例， 高能量损伤（包括车祸及高处坠落伤）30例。合并有骨质疏松55例、心血管疾病28例、糖尿病14例。按AO/ASIF分型[1]：A1型36例， A2型51例， A3型25例， A2+A3型13例；应用Gamma钉内固定57例作为Gamma钉组， DHS内固定68例作为DHS组。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 Gamma钉组 采用全身麻醉， 先行骨折牵引复位（外展中立位）， 自股骨大粗隆顶点向骨折端作纵向直切口长约4～5 cm， 显露大粗隆顶端， 以开导器开孔后放置导针， 在导向器引导下将髓内针顺着导针插入髓腔（一般不需要扩髓腔）， 透视下确定插钉深度满意后， 沿股骨颈中线或稍偏下在导向器引导下置入拉力螺纹钉， 通过拧紧拉力钉对骨折端加压， 之后锁定远端锁钉， 彻底止血后放置引流管。

1. 2. 2 DHS组 采用全身麻醉 ， 自股骨大粗隆上方2.5 cm左右作纵向股外侧直切口长8～9 cm， 充分显露大粗隆及其下方股骨， 在牵引下行骨折复位， 在135°定位器引导下从股骨粗隆下外侧矢状面中点向股骨颈方向钻入直径2.5 mm的克氏针为导针， 调整满意后， 沿导针方向钻孔， 拧入长度合适DHS髋螺钉， 植入钢板， 螺丝钉国定， 拧紧髋螺钉尾帽， 彻底止血， 放置引流管。由于DHS髋螺钉缺少防旋转功能， 因此常在粗隆部再拧入一枚拉力螺钉防旋转[2， 3]。

1. 3 术后处理 预防性使用抗生素， 预防深静脉血栓形成， 引流管接负压引流装置， 注意术前合并症的治疗和术后并发症的防治。术后24 h开始在CPM机上进行髋膝关节的功能锻炼， 3周后开始不负重行走， 照片显示明显骨痂生长后方可负重行走[4]。

1. 4 髋关节功能判定标准 髋关节功能评分采用髋关节创伤后sanders功能评分法分为优、良、可、差。

1. 5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均经随访， Gamma钉组随访6～22个月（平均15个月）， DHS组随访6～26个月（平均16个月）， 全部骨性愈合。两组优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后近远期并发症、骨折愈合时间、髋关节功能等方面的情况见表1～4。

3 讨论

3. 1 重视围手术期的管理 股骨粗隆间骨折无论发生在老年人还是年青人， 保守治疗卧床时间长， 并发症多， 为了在尽可能短的时间内让患者早下床活动， 以减少并发症的发生、降低死亡率， 因此入院后应尽快完善各项辅助检查， 全面评估心肺功能， 了解全身情况， 积极治疗各种基础性疾病， 给予积极的支持治疗， 在全身情况允许的条件下力争尽早手术。

3. 2 内固定方式的选择 随着骨科内固定材料以及内固定方式的不断改进， 作为近年来已被业界所广为采用的治疗股骨粗隆间骨折的内固定方式——Gamma钉、DHS钢板螺钉系统， 临床疗效肯定、安全性高、并发症少。由于两者分别存在不同的结构设计， 各有优缺点， 在临床使用过程中具体采用哪种内固定方式， 则须严格按照两者不同的结构特点来决定相对应的适应证。Gamma钉为髓内固定， 靠近负重力线， 负重力臂短， 能有效均匀传递负荷及减小张应力。由于有髓内主钉的稳定支撑， 即使小粗隆不能复位， 也不会因为支撑力缺失、大粗隆冠状面骨折、粉碎性骨折所致拉力钉在外侧皮质骨上的把持力缺失或降低对骨折端稳定的影响， 因此对于股骨粗隆间不稳定骨折及反斜形骨折如A3型骨折首选Gamma钉内固定[5]；A2.3型粉碎性骨折， 尤其合并大粗隆冠状面骨折， 最好选用Gamma钉；对于粗隆部粉碎骨折， 由于Gamma钉属髓内固定， 比DHS更靠近负重力线， 能通过内在的刚度将髋部应力传至股骨干， 相应减少股骨距承受的载荷， 因此更适宜选择该固定方式。DHS由于采用了独特的套筒钢板连结结构， 强度高、结构稳定， 具有动力性与静力性加压作用， 静态负荷可达280 kg[6]， 冯庆生等[7]报道术后疗效总的优良率达到92.86%， 并且术中可以不使用X光设备， 因此作为临床上治疗股骨粗隆间骨折比较理想的髓外固定装置， 近年来已被业界所广泛采用。对于顺粗隆型等稳定性骨折原则上选用DHS钢板螺钉系统， 如A1型骨折首先选用DHS内固定治疗；A2.1、A2.2型也最好选用DHS内固定；A2+A3型复合型骨折多为青壮年， 损伤暴力大加上骨质好， 骨折块较大， 用DHS结合骨折块间拉力螺钉固定， 可获良好复位及固定。据文献报道， DHS与Gamma钉在治疗股骨顺粗隆骨折及逆粗隆骨折方面有良好的固定作用， 生物力学测试后认为， 这两种固定材料对粗隆间骨折固定强度相似， 但对不稳定型骨折， 用Gamma钉比DHS及滑动式鹅头钉更坚强， 且远端交锁钉有较强的抗旋转能力[8]。通过病历回顾分析以及患者随访作者认为上述两组患者均取得了满意的临床疗效， 髋关节功能优良率分别为92.6%、93.0%， 这与手术适应证的把握以及内固定方式的选择得当密切相关。

3. 3 术中注意事项

3. 3. 1 选择使用Gamma钉固定时， 首先要把预防术后因上位拉力钉位置太高切割股骨头导致颈干角丢失而形成髋内翻作为重点。因此要求股骨颈上位拉力钉应在股骨头居中稍偏后， 以增强股骨头内后侧的支撑力， 下位拉力钉应紧贴股骨颈下， 更接近股骨颈传导载荷的生物力线。

3. 3. 2 选择使用DHS钢板螺钉系统固定时， 准确把握导针进针点是手术成功关键所在。通常情况下导针进针点在大粗隆顶点下方2.5 cm左右， 股骨外侧矢状面的中点， 即股骨干外侧皮质与大粗隆移行的转折处， 股外侧肌的起点；其次导针钻入时一定要注意保持15°左右前倾角。生物力学研究表明， 日常活动中股骨近端内侧皮质承受压应力， 外侧皮质承受张应力。当粗隆间发生骨折时， 骨折线外上段必然产生张应力， 骨折线内下段必然产生压应力。DHS固定后， 对骨折线全段产生加压作用， 但负重后， 肢体的载荷主要通过股骨距传导， 在骨折线外上段再次产生张应力， 股骨颈干角出现变小倾向， 如内后侧骨缺损时更明显， 故股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。如果穿过外上方骨折线、紧靠股骨颈上方从大粗隆向股骨头拧入一枚加压拉力螺钉， 则提供了张力带样的内固定效应， 减少了颈干角变小和髋内翻倾向。同时， 两枚螺钉固定骨折可明显增加骨折的稳定性， 减少局部旋转， 负重后骨折不易再移位。

3. 3. 3 对于小粗隆骨折， 作者主张尽量复位， 因为小粗隆骨块的复位、固定， 对于纠正股骨矩的骨质缺损、缩短骨折愈合时间、防止髋内翻的发生有重要意义， 尤其是在使用DHS钢板螺钉系统固定时。许多学者为了保持小粗隆的完整性采用了诸如钢丝捆扎、螺钉固定以及使用小粗隆固定器固定等方式[9]， 作者常采用钢丝捆扎、螺钉固定这两种方式， 效果都不错。

3. 4 术后注意事项 术后密切监测生命体征， 保持引流管通畅， 注意预防下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞， 鼓励患者做股四头肌收缩及非手术关节运动， 尽量采用半卧位， 预防肺部感染和褥疮的发生， 鼓励患者尽早下床活动。

通过上述两组患者的回顾分析， Gamma钉、DHS作为近年来已被业界所广为采用的内固定方式， 治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效肯定、安全性高， 患者下床时间早， 两者之间比较并发症少且无显著性差异， 只是DHS组手术时间略显长些， 软组织创伤略大些， 术中出血稍多一点， 但对预后均无明显影响， 至于两者之间选择哪种内固定方式， 需严格掌握适应证。

参考文献

[1] 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京：人民卫生出版社， 2007： 1183.

[2] 王恩时， 韩本松， 曾炳芳. 股骨粗隆间骨折Gamma钉和DHS内固定治疗比较.中国骨与关节损伤杂志， 2008， 23（5）：413-416.

[3] 张发平， 王子明， 王爱民. DHS与Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较. 创伤外科杂志， 2008， 10（2）：128-131.

[4] 孙海钰， 王东， 施文军. DHS与Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较.山西医科大学学报， 2010， 41（4）：371-376.

[5] 宋金辉， 王坤正， 许正伟.股骨粗隆间骨折手术治疗的选择.国外医学（骨科学分册）， 2004（4）：212-213.

[6] 王福权， 骆燕禧， 黄公怡， 等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志， 1990， 10（3）：165-168.

[7] 冯庆生， 吴有鲁， 张勤.中老年性股骨粗隆间骨折两种手术方法疗效分析.实用骨科杂志， 2008， 14（6）：331-333.

[8] 尹东， 郑秋坚， 刘斌. DHS、PFN与FHR治疗股骨粗隆间骨折的临床比较. 中国骨与关节损伤杂志， 2010， 25（4）：433-435.

[9] 陈胜， 张维， 蔡迎峰， 等.股骨小粗隆固定器的临床研究与应用. 中国骨伤， 2002， 15（8）：449-451.

[收稿日期：2015-12-02]