血小板计数与脾脏长径比值预测慢性乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张的临床研究

李金辉 陈 翔 颜秀娟 李 海 陈胜良

上海交通大学医学院附属仁济医院南院消化内科(201112)

血小板计数与脾脏长径比值预测慢性乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张的临床研究

李金辉*陈 翔 颜秀娟 李 海 陈胜良#

上海交通大学医学院附属仁济医院南院消化内科(201112)

背景：肝硬化食管静脉曲张(EV)破裂出血为临床常见急症，是导致肝硬化患者死亡的重要原因。目的：评价血小板计数(PC)/脾脏长径(SD)比值在中国慢性乙型肝炎(CHB)肝硬化人群中预测EV的临床价值。方法：连续纳入上海交通大学医学院附属仁济医院南院2013年8月—2015年12月收治的91例CHB肝硬化合并EV患者，同期32例不伴EV的CHB肝硬化患者作为对照组。入组患者接受上消化道内镜、常规实验室指标和腹部B超检查，采集相应数据。以二元Logistic回归分析EV相关独立危险因素；以ROC曲线评价PC/SD比值对EV的预测效能。结果：EV组PC/SD比值明显低于非EV组，差异有统计学意义(538.2±327.0对 1 105.9±426.6,P=0.001)。二元Logistic回归分析显示，PC/SD比值与EV的存在独立相关(OR=57.29， 95% CI： 15～214，P=0.000)。ROC曲线分析显示，PC/SD比值预测EV的曲线下面积(AUC)为0.853，最佳界值为842，相应敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.7%、75.0%、90.7%和64.9%。结论：作为一种非侵入性指标，PC/SD比值用于CHB肝硬化合并EV的预测有一定临床价值，可使大部分非EV患者免于不必要的内镜检查。

血小板计数； 脾脏长径； 食管和胃静脉曲张； 乙型肝炎，慢性； 肝硬化； 预测

食管胃静脉曲张是肝硬化门静脉高压的临床常见并发症之一，50%左右的肝硬化患者存在食管胃静脉曲张，这一比例在肝功能Child-Pugh A级患者中为40%，在Child-Pugh C级患者中则升高至85%[1]。食管静脉曲张(esophageal varices, EV)首次出血的年发生率为5%～15%，出血后1 d内再出血率为30%～50%，1年内可达60%～80%，胃静脉曲张出血发生率虽低于EV，但出血量较大，病情更为严重；Child-Pugh C级合并食管胃静脉曲张破裂出血患者病死率高达30%～40%[2-3]。因此，在肝硬化患者中尽早确诊合并食管胃静脉曲张可及时采取相应措施，如非选择性β-受体阻滞剂、血管活性药物、内镜下曲张静脉套扎(EVL)、硬化剂注射(EIS)和组织胶注射、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等，以预防曲张静脉破裂出血或再出血[1-9]，提高患者生存率。

内镜检查是目前临床诊断食管胃静脉曲张的首选方法，多数情况下主张肝硬化患者应定期评估食管胃静脉曲张，从而为早期治疗提供可靠依据。然而，内镜检查属于侵入性操作且费用较高，不适用于肝硬化患者的广泛筛查。有学者指出血小板计数(platelet count, PC，单位：/mm3)与脾脏长径(spleen diameter, SD，单位：mm)比值是一个重要的非侵入性EV检测指标，研究[10-12]显示PC/SD比值与肝硬化患者EV的存在独立相关，以909为界值可准确预测EV的存在，阴性预测值(NPV)达100%，重复性好且适用于代偿期肝硬化患者，与内镜筛查相比具有成本-效益优势。但在不同病因、不同人种的肝硬化患者中，PC/SD比值预测EV的界值可能存在一定差异。本研究旨在评价PC/SD比值在中国慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)肝硬化人群中预测EV存在的临床价值。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入上海交通大学医学院附属仁济医院南院2013年8月—2015年12月收治的91例CHB肝硬化合并EV患者，同期32例不伴EV的CHB肝硬化患者作为对照组。入组患者CHB、肝硬化、EV的诊断均符合相应诊断标准。所有患者均接受核苷类药物抗病毒治疗。排除标准：①其他类型的肝硬化，如酒精性、慢性丙型肝炎、自身免疫性、隐匿性肝硬化；②肝脏恶性肿瘤；③经常服用质子泵抑制剂、普萘洛尔、抗血小板药物等；④曾接受TIPS、EVL或EIS治疗，以及有严重并发症如活动性出血、肝性脑病、肝肾综合征等。

二、方法

EV诊断和分级：采用Olympus GIF-Q260电子胃镜行上消化道内镜检查和EV内镜分级[6]。轻度(GⅠ)：EV呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度(GⅡ)：EV呈直线形或略有迂曲，有红色征，或EV呈蛇形迂曲隆起，无红色征；重度(GⅢ)：EV呈蛇形迂曲隆起，有红色征，或EV呈串珠状、结节状或瘤状，无论有无红色征。

入组患者均接受外周血PC、血清白蛋白、胆红素等常规实验室指标检测以及腹部B超下SD、门静脉宽度测定，行肝功能Child-Pugh分级。脾脏增大标准为SD≥120 mm。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

123例入组CHB肝硬化患者中男性74例，女性49例，年龄36～89岁，平均(63±26)岁，肝功能Child-Pugh分级A级23例(18.7%)，B级56例(45.5%)，C级44例(35.8%)。EV组91例，其中男性53例，女性38例，年龄36～88岁，平均(62±26)岁，EV内镜分级GⅠ级23例(25.3%)，GⅡ级38例(41.8%)，GⅢ级30例(33.0%)；非EV组32例，其中男性21例，女性11例，年龄44～89岁，平均(66±22)岁。两组间性别构成、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

二、PC/SD比值

EV组PC明显低于非EV组，SD明显高于非EV组，PC/SD比值明显低于非EV组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者PC、SD和PC/SD比值比较

三、PC/SD比值与EV的关系及其预测效能

二元Logistic回归分析显示，PC/SD比值与EV的存在独立相关(OR=57.29, 95% CI: 15～214,P=0.000)。ROC曲线分析显示，PC/SD比值预测EV的AUC为0.853(95% CI: 0.782～0.924)(图1)；最佳界值为842，相应敏感性为85.7%，特异性为 75.0%，PPV为90.7%，NPV为64.9%，阳性似然比为3.43，阴性似然比为0.19。

图1 PC/SD比值预测EV的ROC曲线

讨 论

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血为临床常见急症，出血量大且病情进展迅速，是导致肝硬化患者死亡的重要原因。据报道，肝硬化患者一旦出现食管胃静脉曲张，2年内发生曲张静脉破裂出血的概率高达25%[4]。及时采取有效干预措施对于减少曲张静脉破裂出血、降低死亡率具有重要意义。因此，对于新确诊的肝硬化患者，特别是Child-Pugh分级为B、C级的患者，有必要尽早进行上消化道内镜检查，并在确诊食管胃静脉曲张后及时给予药物、内镜干预，之后每1～2年复查一次内镜以随访病情变化。然而内镜检查具有侵入性且费用较高，重复检查势必增加患者的精神和经济负担，并导致社会医疗资源的大量消耗。

既往研究[10-11]显示PC/SD比值与肝硬化EV密切相关，经验证可有效预测EV的存在。尽管有研究[13-14]发现其中的单项指标PC与EV的存在亦有独立相关性，但肝硬化病因不同可能对PC产生影响，如长期饮酒可抑制骨髓组织增生、乙型肝炎病毒感染可影响血小板生成，而人种差异则可能导致SD的差异，因此认为PC/SD比值的检测优于两者单项检测，可使身体条件不能耐受侵入性内镜操作，而临床生化特征又高度提示EV存在的患者获益。可获得PC数据的血常规检查和可获得SD数据的腹部B超检查均为临床常规非侵入性检查，数据易获得、可重复，不增加额外费用。

国外关于PC/SD比值临床应用价值的验证研究[10-11]显示，以909为界值可在肝硬化患者中准确预测EV的存在。然而巴西一项研究[15]显示，以通常使用的909为界值，PC/SD比值在肝硬化患者中预测EV存在的NPV和准确性分别仅为42.6%和68.9%。新近一项关于PC/SD比值在血吸虫病肝硬化人群中预测EV存在的研究[16]显示其最佳界值为1 004，相应PPV和NPV分别为77.1%和89.3%，可使83.0%的非EV患者避免不必要的内镜检查，且漏诊率明显优于以909为界值(14.7%对25.3%)。另一项探讨PC/SD比值预测或筛查肝硬化EV价值的研究[17]显示，以921为界值，PC/SD比值预测EV存在的NPV为93%；非EV、轻度EV与中-重度EV肝硬化患者间PC/SD比值差异显著，提示该参数还可用于判断EV严重程度。本研究旨在探讨PC/SD比值在我国CHB肝硬化人群中预测EV存在的临床价值并确定其最佳界值，从而筛选出高危人群给予药物干预或进一步行内镜检查。

本研究二元Logistic回归分析显示PC/SD比值为EV相关独立危险因素，ROC曲线分析显示PC/SD比值预测EV存在有一定的准确性(AUC=0.853)；以842为界值，相应敏感性、特异性、PPV、NPV分别为85.7%、75.0%、90.7%和64.9%，表明该指标在我国CHB肝硬化人群中可较有效地筛选出EV患者，给予药物干预或进一步行内镜检查，并使大部分非EV患者免于不必要的内镜检查。本研究的不足之处在于研究样本量较小，因此未能分别分析预测不同内镜分级EV的PC/SD界值，后续拟扩大样本量进一步探讨。此外，本研究为单中心研究，其结果需多中心研究加以验证。

综上所述，尽管PC/SD比值不能完全取代上消化道内镜检查用于CHB肝硬化合并EV的诊断，但作为一种非侵入性指标仍具有一定临床价值，可使大部分非EV患者免于不必要的内镜检查，且价格低廉，值得关注并推广应用。

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(2016-11-25收稿；2017-01-24修回)

Platelet Count/Spleen Diameter Ratio for Prediction of Esophageal Varices in Patients with HBV-related Cirrhosis: A Clinical Study

LIJinhui,CHENXiang,YANXiujuan,LIHai,CHENShengliang.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenjiHospital(SouthCampus),SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(201112)

CHEN Shengliang, Email: chenslmdrj@sina.com

Platelet Count; Spleen Diameter; Esophageal and Gastric Varices; Hepatitis B, Chronic; Liver Cirrhosis; Prediction

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.04.005

*Email: lijinhui1907@sina.com

#本文通信作者，Email: chenslmdrj@sina.com

Background: Esophageal variceal bleeding is a clinical emergency and the major cause of death in patients with liver cirrhosis. Aims: To assess the value of platelet count (PC)/spleen diameter (SD) ratio in predicting the presence of esophageal varices (EV) in patients with HBV-related cirrhosis in China. Methods: A total of 91 consecutive HBV-related cirrhosis patients with EV from Aug. 2013 to Dec. 2015 at Renji Hospital (South Campus), School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University were enrolled. Thirty-two HBV-related cirrhosis patients without EV were enrolled as controls. Upper gastrointestinal endoscopy, routine laboratory examinations and abdominal ultrasonography were performed and the related parameters were collected. Binary Logistic regression analysis was carried out to identify independent risk factors associated with EV. ROC curve was used to evaluate the predictive performance of PC/SD ratio for the presence of EV. Results: The PC/SD ratio was significantly lower in EV group than in non-EV group (538.2±327.0vs. 1 105.9±426.6,P=0.001). Binary Logistic regression analysis showed that the PC/SD ratio was independently associated with the presence of EV (OR=57.29， 95% CI： 15～214，P=0.000). In ROC curve analysis, the area under the curve (AUC) of PC/SD ratio in predicting the presence of EV was 0.853; the optimal cutoff value was 842, and the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 85.7%, 75.0%, 90.7%, and 64.9%, respectively. Conclusions: PC/SD ratio can be used as a non-invasive tool for prediction of the presence of EV in patients with HBV-related cirrhosis. It may reduce the number of unnecessary endoscopy.