溃疡分期对幽门螺杆菌根除率的影响

李 敏 高 峰

新疆维吾尔自治区人民医院消化科(830001)

·短篇论著·

溃疡分期对幽门螺杆菌根除率的影响

李 敏 高 峰*

新疆维吾尔自治区人民医院消化科(830001)

背景：幽门螺杆菌(Hp)感染与多种胃肠道疾病的发生相关。研究表明，Hp根除率可能受疾病种类、疾病进展阶段的影响。目的：探讨内镜下溃疡分期对Hp根除率的影响。方法：收集2015年1月—2016年7月新疆维吾尔自治区人民医院收治的Hp感染消化性溃疡(PU)患者423例，其中胃溃疡(GU)组133例，十二指肠溃疡(DU)组255例，予14 d含铋剂四联疗法根除Hp治疗。比较不同内镜分期溃疡患者Hp根除率的差异，对Hp根除率影响因素进行单因素分析。结果：GU与DU组间Hp根除率差异无统计学意义(82.7%对83.9%,P>0.05)。GU组活动期溃疡患者根除率显著高于非活动期(89.0%对75.0%,P<0.05)，而DU组两亚组间根除率无明显差异(85.6% 对83.0%,P>0.05)。单因素分析显示，溃疡分期与是否能成功根除Hp相关，活动期PU患者根除率显著高于非活动期(87.8%对80.3%,P<0.05)。结论：内镜下溃疡分期与PU尤其是GU患者的Hp根除率有关，在溃疡活动期进行Hp根除治疗能显著提高根除率。

幽门螺杆菌； 根除率； 消化性溃疡； 内镜溃疡分期

消化性溃疡(peptic ulcer, PU)是消化系统常见疾病，绝大部分PU发生在胃和十二指肠。幽门螺杆菌(Hp)感染是PU最主要的致病因素，亦是溃疡复发的重要因素之一。

Hp作为一种寄生于人体胃黏膜表面的革兰阴性微需氧菌，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌以及胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤等多种胃肠道内外疾病的发生相关[1]。流行病学调查显示，世界范围内的Hp感染率超过50%，某些发展中国家甚至超过90%[2]。近年Hp根除率逐年下降，究其原因，主要与抗菌药物耐药、患者依从性差有关。此外，疾病种类和疾病进展阶段对根除率的影响亦应引起重视[3-4]。本研究旨在观察内镜下溃疡分期对Hp根除率的影响。

对象与方法

一、研究对象

收集2015年1月—2016年7月在新疆维吾尔自治区人民医院住院行胃镜检查确诊为PU、13C/14C-尿素呼气试验(UBT)阳性且无Hp根除治疗史的患者。排除标准：①对治疗方案中任何一种药物过敏；②哺乳期妇女或妊娠；③严重心、脑、肺疾病；④消化道恶性肿瘤；⑤近4周使用过质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂、抗菌药物；⑥近3个月参加过其他临床试验。

入组患者按照其溃疡发生部位分为3组：胃溃疡(GU)组、十二指肠溃疡(DU)组和复合溃疡(GU+DU)组，溃疡根据愈合情况分为活动期和非活动期。PU在内镜下可分为活动期A期(A1、A2)、愈合期H期(H1、H2)和瘢痕期S期(S1、S2)，由于H期和S期溃疡面已明显愈合，故将这两期归为非活动期，A期为活动期。

二、方法

入组患者均接受两个阶段的药物治疗：①含铋剂四联疗法根除Hp：标准剂量PPI bid+甲硝唑 0.4 g bid+阿莫西林1 g bid+胶体果胶铋150 mg tid，共14 d；②DU组继续服用PPI 4周，GU组和复合溃疡组继续服用PPI 6周，剂量同第一阶段。嘱患者彻底停药1个月后复查13C/14C-UBT，电话追踪复查结果，阴性者视为成功根除Hp。

同时采集患者的性别、年龄、吸烟史(连续或累计吸烟≥6个月)、饮酒史(平均酒精摄入量>20 g/d，持续5年)以及高血压、糖尿病、冠心病史等信息，并检测Hp抗体分型(Ⅰ型：CagA、VacA区带中任意一种或两种同时出现；Ⅱ型：仅UreA、UreB区带中任意一种或两种同时出现，未见CagA、VacA区带；阴性：未见任何阳性区带)。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

共纳入Hp阳性PU患者423例，其中男性292例，女性131例，年龄18～82岁，平均(51.26±12.48)岁。139例患者有吸烟史，77例有饮酒史；有高血压、糖尿病、冠心病史者分别为91例、23例和44例。Hp抗体分型：Ⅰ型242例，Ⅱ型107例，阴性37例，另37例患者未行该项检测。

GU组133例，活动期和非活动期溃疡分别为73例和60例；DU组255例，活动期和非活动期溃疡分别为90例和165例。GU组平均年龄显著大于DU组(P<0.05)，有吸烟史和冠心病史者占比显著高于DU组(P<0.05)，两组间性别构成、饮酒史、高血压和糖尿病史以及Hp分型差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、Hp根除率

除1例复合溃疡患者死亡外，其余患者均完成治疗和随访。353例患者13C/14C-UBT复查结果为阴性，按意向治疗(ITT)分析Hp根除率为83.5%，按方案(PP)分析根除率为83.6%，GU组、DU组和复合溃疡组ITT根除率分别为82.7%(110/133)、83.9%(214/255)和82.9%(29/35)，GU组与DU组间差异无统计学意义(P=0.269)。

进一步分析GU组和DU组活动期与非活动期患者的Hp根除率，GU组活动期患者ITT根除率显著高于非活动期(89.0%对75.0%,P=0.033)，而DU组两亚组间ITT根除率差异无统计学意义(85.6%对83.0%,P=0.6) (表1)。

三、Hp根除率相关因素分析

单因素分析显示，溃疡分期与是否能成功根除Hp相关，活动期PU患者根除率显著高于非活动期(87.8%对80.3%,P=0.047)，其他纳入分析的变量与Hp根除率均无相关性(P>0.05)(表2)。

表1 GU和DU组活动期与非活动期患者Hp根除率比较

组别入组例数根除例数ITT根除率(%)GU组 活动期736589．0 非活动期604575．0DU组 活动期907785．6 非活动期16513783．0

表2 Hp根除率相关因素的单因素分析

*复合溃疡的内镜分期以较严重的一期为准

讨 论

PU与Hp感染之间存在显著相关性，临床医师对PU患者应积极检测Hp感染情况并进行有效干预。除抗菌药物耐药外，疾病进展阶段也是影响Hp根除率的主要因素之一。本研究中内镜下溃疡分期为活动期的GU患者Hp根除率显著高于非活动期，活动期与非活动期DU患者间Hp根除率则无明显差异。单因素分析亦显示，溃疡分期与是否能成功根除Hp相关，活动期PU患者的根除率显著高于非活动期，与Seo等[4]的研究结果一致。因此建议Hp阳性GU患者在溃疡活动期进行Hp根除治疗以提高根除率。鉴于复合溃疡时胃、十二指肠常呈现不同溃疡分期的内镜表现，本研究中复合溃疡的内镜分期以较严重的一期为准。

既往研究[5]表明，胃黏膜有中重度中性粒细胞浸润的患者更有可能成功根除Hp。GU病程中，胃黏膜炎症指标髓过氧化物酶(MPO)活性和促炎细胞因子白细胞介素-8(IL-8)水平在A2期达到高峰，而后逐渐下降，于S2期恢复至基线水平，提示活动期GU胃黏膜存在严重炎症反应，随着溃疡的愈合，炎症逐渐减轻[6]。由此推测不同程度的炎症反应可能是导致GU活动期与非活动期Hp根除率不同的原因之一。此外，活动期GU胃黏膜细胞受损，毛细血管通透性增高，有利于治疗药物渗透入血[3]，亦有助于提高Hp根除率。除溃疡分期外，本研究单因素分析显示患者的性别、年龄、吸烟和饮酒史以及基础疾病均与Hp根除率无关，与既往研究结果相符[7]。

PU出血临床上并不少见，本研究GU、DU和复合溃疡组分别有15例、4例和3例活动期溃疡患者伴出血。Hp感染可增加PU出血风险。一项meta分析显示，Hp感染可使PU出血风险增加1.79倍[8]，且Hp再感染可能是溃疡再出血的原因之一[9]。大样本回顾性研究[4]显示，PU出血发生后7 d内进行Hp根除治疗，较延后治疗能获得更高的根除率(89.2%对71.9%)，溃疡愈合情况也更为满意。然而本研究样本量较小，对PU出血患者仅采取禁食、禁水、加强抑酸等一般处理，而未早期实施Hp根除治疗，故未能进一步分析PU出血与Hp根除率之间的关系。

本研究的局限性还包括：①新疆地区甲硝唑耐药率较高，但根除治疗前未进行药敏试验选择敏感抗菌药物；②未评价胃黏膜萎缩程度，黏膜萎缩也是影响根除率的因素之一；③内镜下溃疡分期的评价由不同内镜医师完成，存在观察者间误差；④未对活动期溃疡影响根除率的原因作进一步全面分析。上述不足有待后续研究加以完善。

综上所述，内镜下溃疡分期与PU尤其是GU患者的Hp根除率有关，在溃疡活动期进行Hp根除治疗能显著提高根除率。内镜下溃疡分期不仅是对疾病发展阶段的描述，同时也能为临床制订Hp根除治疗策略提供一定指导。

1 Malfertheiner P, Selgrad M, Bornschein J.Helicobacterpylori: clinical management[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28 (6): 608-614.

2 Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, et al; World Gastroenterology Organization.Helicobacterpyloriin developing countries. World Gastroenterology Organisation Global Guideline[J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2011, 20 (3): 299-304.

3 Gisbert JP, Marcos S, Gisbert JL, et al;Helicobacterpylorieradication therapy is more effective in peptic ulcer than in non-ulcer dyspepsia[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001, 13 (11): 1303-1307.

4 Seo SI, Kim SJ, Kim HS, et al. Is There Any Difference in the Eradication Rate ofHelicobacterpyloriInfection According to the Endoscopic Stage of Peptic Ulcer Disease?[J]. Helicobacter, 2015, 20 (6): 424-430.

5 Labenz J, Leverkus F, Börsch G. Omeprazole plus amoxicillin for cure ofHelicobacterpyloriinfection. Factors influencing the treatment success[J]. Scand J Gastro-enterol, 1994, 29 (12): 1070-1075.

6 Kawano S, Sasayama Y, Tsuji S, et al. The inflammatory reaction in mucosa during healing of gastric ulcers in humans[J]. J Clin Gastroenterol, 1995, 21 (Suppl 1): S78-S81.

7 Cho DK, Park SY, Kee WJ, et al. The trend of eradication rate ofHelicobacterpyloriinfection and clinical factors that affect the eradication of first-line therapy [Article in Korean][J]. Korean J Gastroenterol, 2010, 55 (6): 368-375.

8 Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role ofHelicobacterpyloriinfection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis[J]. Lancet, 2002, 359 (9300): 14-22.

9 Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, et al.H.pylorieradication therapyvs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2003 (4): CD004062.

(2016-09-30收稿；2016-11-24修回)

Influence of Ulcer Stage onHelicobacterpyloriEradication Rate

LIMin,GAOFeng.

DepartmentofGastroenterology,People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi(830001)

GAO Feng, Email: xjgf@sina.com

Helicobacterpylori; Eradication Rate; Peptic Ulcer; Endoscopic Ulcer Stage

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.04.010

*本文通信作者，Email: xjgf@sina.com

Background:Helicobacterpylori(Hp) infection is associated with a variety of gastrointestinal diseases. Studies have shown that Hp eradication rate may be affected by the disease type and stage of disease progression. Aims: To investigate the influence of endoscopic ulcer stage on Hp eradication rate. Methods: A total of 423 peptic ulcer (PU) patients with Hp infection from January 2015 to July 2016 at the People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were enrolled. Of them, 133 were gastric ulcer (GU) and 255 were duodenal ulcer (DU). A 14-day bismuth quadruple therapy was given for Hp eradication, and the eradication rates were analyzed with the endoscopic ulcer stage. Univariate analysis was conducted to identify factors influencing the eradication rate. Results: There was no significant difference in Hp eradication rates between GU and DU groups (82.7%vs. 83.9%,P>0.05). The eradication rates according to endoscopic ulcer stage were significantly different in GU group (active stagevs. inactive stage: 89.0%vs. 75.0%,P<0.05); but in DU group, the eradication rate in active stage was similar to that in inactive stage (85.6%vs. 83.0%,P>0.05). Univariate analysis revealed that ulcer stage was correlated with the success rate of eradication; the eradication rate in active stage was significantly higher than that in inactive stage (87.8%vs. 80.3%,P<0.05). Conclusions: Endoscopic ulcer stage is correlated with the Hp eradication rate in PU, especially GU patients. Hp eradication therapy performed in patients with active PU could yield a higher eradication rate.