经保守治疗的稳定型胸腰椎骨折后凸畸形进行性加重相关原因分析

温干军+江帝钦+陈坚+周树根+滕范文+赵云芳+周植森

【摘要】 目的：探討经保守治疗的稳定型胸腰椎骨折后凸畸形进行性加重与MRI影像学相关特征的关系。方法：回顾性研究经保守治疗的稳定型胸腰椎骨折患者，通过受伤时MRI来判断骨折椎前纵韧带（AL）、后纵韧带（PL）、上下终板及上下位椎间盘的损伤情况，通过X光片来测量受伤当时及最后随访时的骨折节段的后凸角、楔形角及椎体压缩比例，最后统计分析畸形加重的程度与MRI上相关结构损伤情况的相关性。结果：通过研究发现上终板的损伤和严重的骨水肿是引起后凸进行性加重、骨折椎体继续楔形变及椎体前柱压缩比例加大的重要因素。而当前纵韧带和骨折椎上椎间盘损伤时，仅后凸角呈进行性加大；但后纵韧带损伤、下终板的撕裂及下位椎间盘损伤与后凸畸形加重并没有明显的相关性。经研究发现引起后凸角加大超过5°的危险因素是前纵韧带损伤、上终板的撕裂、上位椎间盘的损伤及骨水肿范围超过椎体的1/3，同前纵韧带、上终板和上位椎间盘未损伤及骨水肿范围未超过椎体的1/3的病例相比，这些危险因素分别是引起后凸加重的约14.1、3.7、6.8和10.4倍。结论：前纵韧带损伤、骨折椎上终板及上位椎间盘损伤、严重的骨水肿是影响后凸畸形进行性加重的关键因素。

【关键词】 胸腰椎骨折； 保守治疗； 后凸畸形

Analysis the Causes of Progression Kyphotic Deformity in Conservatively Treated Stable Thoracolumbar Fractures/WEN Gan-jun，JIANG Di-qin，CHEN Jian，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：024-028

【Abstract】 Objective：To investigate the relation between the progression of kyphotic deformity and magnetic resonance imaging （MRI） findings in conservatively treated stable thoracolumbar fractures.Method：Retrospective study of patients with stable thoracolumbar fractures were treated with conservatively，MRI was used to determine the injury of anterior longitudinal ligament（AL）， posterior longitudinal ligament（PL），superior and inferior endplate and superior and inferior intervertebral discs.The injured at that time and the last follow-up of the fracture segment kyphosis， wedge angle and the proportion of vertebral compression were measured by X ray.Finally，statistical analysis was made on the correlation between the severity of deformity and the damage of MRI.Result：The presence of superior endplate disruption and a higher level of bone edema were found to cause the progressions of kyphotic angle（KA），wedge angle（WA），and anterior vertebral compression（AVC） rate.When AL or superior disc injury was observed，only KA increased meaningfully，but PL injury， inferior endplate disruption， and inferior disc injury showed no notable correlation with kyphotic deformity progression.The risk factors found to be associated with an increase of KA to >5° were AL injury，superior endplate disruption，superior disc injury，and a bone edema level of over 1/3 were 14.1，3.7，6.8，and 10.4-fold compared with the not more than 1/3.Conclusion：AL injury，superior endplate and disc injury，and a high level of bone edema were critical factors that determine kyphotic deformity progression.

【Key words】 Thoracolumbar fracture； Conservative treatment； Kyphotic deformity

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.007

稳定型的胸腰椎骨折一般指后凸角小于30°、椎体压缩小于50%并且未涉及后柱的损伤[1-3]，对于这些稳定型的胸腰椎的骨折通常采用手术治疗，但保守治疗同样能取得满意的临床效果[2，4-7]。但是对于保守治疗，笔者通过随访发现骨折椎后凸角及椎体压缩程度明显加重，并且继发腰背部疼痛和神经症状[8-11]。因此，笔者认为能明确保守治疗引起椎体畸形加重的影响因素是很有必要的。MRI为临床上用来证实胸腰椎损伤的工具，并且其能很好地明确韧带、终板、椎间盘和椎体损伤程度[12-13]。本研究中，笔者通过MRI来探讨引起保守治疗椎体畸形加重的相关影响因素，并且在临床上推广，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年9月-2014年4月常平医院骨科收治的胸腰椎压缩性骨折或稳定型爆裂性骨折111例，所有患者无神经症状，其中男47例，女64例；年龄22～67岁，平均49.1岁；47例为交通事故伤，37例为摔伤，27例高处坠落伤；7例胸椎骨折，69例胸腰段骨折，35例腰椎骨折；37例前纵韧带损伤，12例后纵韧带损伤，47例上终板损伤，3例下终板损伤，14例上椎间盘损伤，4例下椎间盘损伤，43例骨折椎体水肿范围1/3～2/3，14例骨折椎体水肿范围超过2/3。所有患者的骨折通过MRI确定为新鲜骨折，骨折疏松性骨折、病理性骨折和多发骨折被排除在外，均采用胸腰骶支具外固定保守治疗方法，并且所有随访3.5～78个月，平均12个月，均超过3个月。所有患者在损伤后48 h之内通过MRI来评估前（后）纵韧带、上下终板、骨折椎上下椎间盘损伤、椎体内骨水肿水平，分组情况见表1，典型病例图见图1。

1.2 方法 所有患者确认为新鲜骨折后卧床休息4周后，佩戴胸腰骶支具固定2个月，期間避免弯腰可允许日常活动；通过侧位X光片来测量后凸角、楔形角及骨折椎体前缘压缩比例，从而来评估椎体畸形程度。后凸角采用的Cobb角的测量方法，后凸角即骨折椎上位椎体的上终板的平行线与下位椎体下终板平行线的夹角。楔形角即骨折椎体上下终板所成的夹角。骨折椎体前缘压缩比例即骨折椎体前缘高度丢失所占上下椎体前缘平均高度的百分比，见图2。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验和单因素方差分析来分析MRI上分类变量，采用线性回归分析来确定后凸畸形进展5°的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组后凸角、楔形角、椎体高度丢失情况比较 所有患者平均后凸角和楔形角分别加大3.1°（-3.8°～-13.1°）和3.6°（-3.5°～-13.3°），另外椎体前缘高度丢失7.5%（-6.1%～-45.6%）。对于那些上终板撕裂或椎体水肿范围比较大的胸腰椎骨折，后凸角、楔形角及椎体前缘高度丢失的更加明显。无明显上终板撕裂病例，后凸角、楔形角及椎体前缘高度丢失平均值分别为1.82°、2.32°和4.82%，相反，对于存在上终板撕裂的病例，后凸角、楔形角及椎体前缘高度丢失平均值分别为4.93°、5.42°和12.14%。对于椎体水肿范围小于1/3的病例，后凸角、楔形角及椎体前缘高度丢失平均值分别为1.24°、1.81°和4.71%，椎体水肿在1/3～2/3时，后凸角、楔形角及椎体前缘高度丢失平均值分别为4.33°、4.52°和8.32%，椎体水肿超过2/3时，三个平均值分别为7.34°、7.83°和15.84%。当胸腰椎骨折存在前纵韧带或上椎间盘损伤，仅仅后凸角丢失更加明显，本研究中存在前纵韧带损伤的病例平均后凸角丢失为4.21°，而无前纵韧带损伤的病例平均后凸角丢失为1.59°；同样当有上椎间盘损伤时，后凸角丢失为6.12°，无上椎间盘损伤的病例平均后凸丢失为2.63°，见表2。对于那些合并有后纵韧带、下终板及下椎间盘损伤的胸腰椎骨折，这些损伤同后凸角及椎体高度丢失无明显的相关性。

2.2 后凸畸形加重5°的危险因素线性回归分析 通过本次研究发现，引起后凸角丢失大于5°的危险因素是前纵韧带、上终板及上椎间盘损伤和椎体水肿范围超过1/3，同无上述危险因素的胸腰椎骨折相比时，这些影响因素使后凸丢失等风险分别加大了约14.1、3.7、6.8和10.4倍。当椎体水肿范围超过2/3时风险加大了约200倍，见表3。

3 讨论

对于稳定型胸腰椎骨折，治疗方案的选择仍然是有争议的。文献[8，14]报道显示，手术治疗能获得较好的临床效果，而保守治疗会继发神经并发症及血栓、肺栓塞及尿路感染等[2，10，15]。另外，也有报道称保守治疗会得到非常满意临床效果，并且无任何功能缺失[5，10]。文献[4]报道保守治疗所引起的后凸丢失是不被统计学强烈支持的，并且大多数的骨折椎体畸形发生在受伤当时。同时也有报道称手术治疗胸腰椎骨折内固定失败率或后凸畸形的复发率高达56%[11，16-19]。

根据McAfee胸腰椎骨折分型[13]，一般的对于压缩性骨折和稳定型爆裂性骨折，无后方韧带复合体损伤，当椎体压缩超过50%，后凸角大于30%或者椎管占位大于50%时才采用手术治疗。对于无神经症状的胸腰椎压缩性骨折和爆裂性骨折，椎体压缩小于50%并且后凸角小于30%被认为是稳定型骨折，这些类型的骨折，使用支具的保守治疗方法也能获得好的临床效果[2，5-7]。但是，在随访过程中椎体前柱高度丢失及后凸畸形也时有发生。影像学上骨折椎体畸形程度不一定同临床及功能结果相关[2，10，20-21]，但是椎体压缩和后凸畸形加大也许会加剧腰背部疼痛及引起神经症状[8，10-11，22-23]。目前很少研究涉及到骨折椎体畸形进展相关的影响因素，因此，本研究探讨稳定型的胸腰椎骨折经保守治疗后凸角进行性加大的相关影响因素。

MRI可以多平面的成像，比如矢状位和轴位、椎体序列、椎间盘及韧带的损伤程度、骨折水肿范围、硬膜外血肿的范围，同时MRI能提供有关脊髓的信息。尽管MRI对于皮质骨骨折没CT敏感，因为在皮质骨很少的可移动的质子，因骨折而引起骨髓的改变相对来说在MRI上比较敏感。MRI是临床上被用来评估椎间盘和韧带损伤，还包括后方韧带复合体的损伤[12]。

本研究就是为了探讨MRI上前后纵韧带、上下椎间盘、上下终板损伤情况及骨水肿程度对胸腰椎骨折保守治疗后凸畸形及椎体压缩进展的影响。对于稳定型胸腰椎爆裂性骨折，影响稳定型及预防后凸畸形最重要的因素是后方韧带复合体，如存在后方韧带复合体损坏，手术治疗的临床疗效优于保守治疗[24-25]。在本医院，对于合并有后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折，也是采用手术治疗，因此被排除在本研究之外。旋转暴力和剪切力可引起前纵韧带损伤，同样引起椎体和椎间盘爆裂的外力也可导致前縱韧带损伤[24，26]。后纵韧带损伤主要由于前屈的暴力和引起终板椎间盘爆裂的外力引起，后纵韧带是间接复位椎管内骨块的很重要的结构。对于胸腰椎骨折采用保守治疗的患者，如果存在有未被识别的韧带损伤，后凸畸形会继续加重并且会有持续性的疼痛[24]。本研究中，对于合并有前纵韧带损坏的患者，后凸角平均明显加大4.2°，因而前纵韧带损伤被认为是后凸畸形加重的重要原因。

MRI上终板破裂和椎体水肿信号范围超过1/3可能明显影响后凸畸形进展[24]。假如存在上终板骨折，那么外力的作用的很大的，当MRI上椎体骨水肿的范围超过1/3时，那说明椎体内骨小梁的破坏程度是相当大的[27]，对于这样的病例，随访中可能会出现明显的后凸畸形的加重。本研究中，笔者发现当有上终板撕裂和骨水肿范围超过1/3时，后凸角、楔形角及椎体前缘压缩比例明显加重，因而笔者认为上终板损伤和骨水肿范围超过1/3是影响后凸畸形加重的原因。特别是当上终板损伤时，后凸角加大5°的风险扩大了约3.7倍，骨折椎体骨水肿范围在1/3～2/3时，后凸角加大5°的风险约10.4倍，同样当骨折椎体骨水肿范围超过2/3时，该风险为216倍，因此骨折椎体骨水肿范围超过2/3是影响后凸畸形加重的关键因素。当暴力作用于椎间盘时，椎间盘的形态学发生改变并且伴有椎间盘组织移位及重新分布；椎间盘被外力作用挤压到终板及椎体内被认为是引起后凸畸形进行性加重的很重要因素[11]。本次研究中发现骨折椎体上椎间盘损伤并被挤压到椎体内会明显引起后凸畸形进行性加重，同未合并上椎间盘损伤病例相比，上位椎间盘损伤是引起后凸畸形进展5°风险的6.8倍，上位椎间盘的损伤也会引起楔形角及椎体前缘高度丢失，但此无统计学意义。这正好解释为什么一些椎间盘损伤的患者，仅仅后凸角加大而椎体高度没有丢失。

本研究中笔者发现后纵韧带、下终板及下位椎间盘损伤与后凸畸形进行性加重无明显的相关性，笔者认为是回顾性研究本身的不足，因为把手术治疗的患者排除在外，仅有12例合并有后纵韧带损伤的患者被纳入研究，而大多数后纵韧带损伤合并有后方韧带复合体损伤；同样本次研究中仅仅有3例下终板损伤、4例下位椎间盘损伤的患者被纳入研究，因为该两种类型的损伤一般被认为是不稳定型的骨折。另外笔者未研究那些影响后凸畸形加重影像学因素与临床疗效、年龄、依从性及骨密度之间的相关性。

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