孕妇个体化营养指导对妊娠并发症及围产结局的影响

从 静 陶新城 谭容容 葛 环 陈文曦 夏 静 吴 洁

南京医科大学第一附属医院妇产科（210029）

孕期的营养状况会对母体健康、胎儿及婴幼儿体格和智力的发育产生多种影响，如妊娠期营养过剩可增加巨大儿和产科并发症的发生率；而妊娠期营养不足可导致低体重儿、早产、出生畸形及围产期死亡等发生率增加［1－2］，孕期合适的营养状况对优化孕产妇、胎儿及婴幼儿健康至关重要［3］。随着我国经济的发展，膳食条件不断改善，妊娠期肥胖、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压等妊娠并发症逐渐增加，目前，我国尚无统一的孕期营养指导规范。本研究旨在通过观察孕期个体化营养指导对孕妇妊娠并发症及围产结局的影响，为临床上如何为女性提供孕期合理营养指导提供理论依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选取本院2015年5月－2017年7月产检的健康初产妇。纳入标准：孕妇年龄21～35岁，既往月经规则，孕前检查评估未发现妊娠高危评分，初次单胎妊娠。排除标准：排除内外科疾病；排除胎死宫内及未在本院分娩的孕妇，排除胎儿畸形、新生儿遗传、代谢性疾病。随访到产后，最后入组病例共计685例；在常规产检同时接受个体化营养指导的298例孕妇作为指导组，同时期常规孕期产检、未接受营养指导的387例为对照组。新生儿均由产科医生及新生儿科医生共同检查，并记录新生儿出生相关情况。

1．2 观察指标

记录孕妇年龄、孕前体重、分娩前体重、身高、孕期不同阶段体成分参数、孕期体重增长（kg）；GDM、妊娠期高血压、胎膜早破、前置胎盘、分娩方式、分娩孕周、产后出血、流产、新生儿窒息、巨大儿、低出生体重儿等。

1．3 方法

1．3．1 个体化营养指导 分别于孕前、孕早期、孕晚期通过膳食回顾性分析指导女性膳食状况，结合人体成分分析（InBody S10人体成分分析仪，韩国）检查结果，针对性给予个体化营养指导，全孕程指导不少于5次。根据孕周、孕妇身高、体重及劳动强度等情况计算出每日所需能量，按照营养膳食指南，进行食品交换法，依据孕妇的日常饮食及作息习惯制定个体化的营养饮食处方，指导孕妇学习，记录饮食结构、运动量、体重增长情况，对存在的问题及疑问定期反馈给专门的营养师，予以分析指导，随时调整饮食处方。

1．3．2 体重增长指标计算方法 孕妇的孕期体重增长（kg）＝ 分娩前体重（kg）－ 孕前体重（kg），记录每位孕妇孕期体重增长水平，根据美国国家医学研究院（IOM）2009年推荐的单胎妇女（单胎孕妇）孕期增重指标［4］（表1），孕期体重增长超过孕前身体质量指数（BMI）对应的孕期总体重增长范围上限视为增长过多，孕期体重增长低于孕前BMI对应的孕期总体重增长范围下限视为增长过少，从而计算出孕妇孕期体重增长正常率。此外，根据《儿科学》（第8版）标准，新生儿正常出生体重＜2500g为低出生体重儿，2500～＜4000g为正常出生体重，≥4000g为巨大儿，计算出新生儿出生体重正常率。

表1 基于孕前BMI评价孕期体重增长的新推荐值

1．4 人体营养成分计算及孕期体重控制

本研究采用InBody S10通过多频生物电阻抗仪进行测量并分别计算人体各营养成分，获得相关体成分参数，可以准确了解当前体脂是否超标，骨骼肌是否不足，再结合孕妇的身体状况、孕妇运动强度、膳食情况，确定当前体重增长目标和每日能量摄入量，使孕期体重在合理范围内增长。

1．5 统计学方法

采用统计软件SPSS 21．0对数据进行统计分析，定量资料用均数±标准差（珚x±s）表示，两两比较采用t检验，两者之间的相关性分析采用Pearson简单相关分析。计数资料用率（%）表示，对比采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组对象基本情况及孕期体重增长正常率比较

两组孕妇年龄及BMI无差异（P＞0．05），见表2。指导组孕妇孕期体重增长正常率及新生儿出生体重正常率均高于对照组（P＜0．01），见表2。孕妇孕期体重增长值与新生儿出生体重间呈正相关性（r＝0．66，P＜0．01），见图1。

表2 两组对象孕期体重增长正常率及新生儿出生体重正常率比较

图1 孕妇体重增长值与新生儿出生体重的散点图

2．2 两组妊娠并发症及围产结局比较

与对照组相比，指导组妊娠期高血压、GDM发生率降低（P＜0．05）；剖宫产率及早产率均降低（P＜0．05），巨大儿及低体重儿发生率也下降（P＜0．05）。胎膜早破、前置胎盘及产后出血发生率等均无统计学差异（P＞0．05）。见表3。

表3 两组妊娠并发症及围产结局的比较［例（%）］

2．3 两组孕期不同阶段相关指标比较

两组孕前及孕早期孕妇体成分（总水分、矿物质、脂肪及骨骼肌）无统计学差异（P＞0．05），对照组孕晚期体成分（总水分、矿物质、脂肪及骨骼肌）较指导组增加（P＜0．05）。

表4 两组孕期不同阶段相关指标比较±s）

表4 两组孕期不同阶段相关指标比较±s）

＊与指导组比较P＜0．05

指 标 孕前指导组 对照组孕早期指导组 对照组孕晚期指导组 对照组 t P总水 分（TBW） 28．5±2．8 27．9±3．6 28．4±2．3 28．6±2．8 33．5±3．4 38．1±4．3＊ 2．20 0．048矿物 质（BMC） 2．8±0．3 2．7±0．4 2．9±0．4 2．6±0．2 3．3±0．3 3．7±0．4＊ 2．20 0．048脂肪（BF） 18．8±4．2 18．6±8．2 18．6±3．5 18．5±4．1 24．1±4．3 29．9±5．4＊ 2．41 0．033骨骼 肌（P） 7．6±0．9 7．5±1．2 7．9±1．0 7．1±0．5 8．7±0．9 9．9±1．0＊ 2．38 0．035

3 讨论

近年来，虽然孕妇超重或肥胖对母婴的不利影响已引起高度重视，但部分孕产妇对营养摄入没有采用科学合理的方法，孕期营养摄入过多，运动减少，引起孕期体重过度增加。很多研究表明，妊娠期体重增加使妊娠期并发症发生率升高［5］。有研究报道，肥胖的孕妇发生先兆子痫、妊娠糖尿病等妊娠并发症的风险增加一倍以上，减肥术后，发生妊娠期高血压的风险降低一半［6］。Balsells等［7］报道孕妇低体重、营养不足等流产率及孕期并发症增加，孕前体重过轻导致早产的风险升高32%。相关报道［8］及本研究均显示，孕妇孕前体质量、孕前BMI及孕期增重与新生儿出生体质量呈明显的正相关关系。孕期需指导个体化营养，有效控制体重增长，避免孕期孕妇出现不同类型母婴并发症。目前我国尚无孕期合适增重推荐，美国医学研究院（IMO）2009年推荐的单胎妇女（单胎孕妇）孕期增重。本研究数据中显示孕期体重增长值与胎儿出生体重关系密切，通过孕期予以个体化营养指导后，有效的降低了孕妇孕期不良体重增长率及新生儿异常出生体重率。为了进一步改善母儿结局，应对准备妊娠及已妊娠妇女进行健康教育，指导科学地调整饮食结构，合理摄取营养，进行适当的运动，保证BMI在孕前控制到正常范围，且孕期增重控制在适宜的范围。

大量研究结果证实，孕期营养不足或过剩可导致妊娠期高血压、GDM、妊娠期合并贫血、子痫前期、胎膜早破、产时产伤、胎儿宫内发育迟缓、生长停滞，使得早产及低出生体重儿发生率增加；围生期婴儿死亡率增高；胎儿先天性畸形发生率增加；后期影响婴儿的体格和智力发育［9－10］。荟萃分析显示，GDM治疗策略在降低母婴不良预后几率方面有显著的总体效益［11－12］。因此建议临床上推广使用最新标准，以便查出更多的GDM患者，尽早加以控制，减少近期及远期并发症的发生。因此，孕期营养指导对促进孕妇健康，保障胎儿正常发育，减少母婴并发症具有重要意义。

国内外许多研究报道孕期体重不足或过重对妊娠结局有不良影响。孕期体重是评价孕期营养和健康状况的最直接、最简单、最可靠的指标之一，但临床上如何通过孕期体重来评估孕期营养，进而保证胎儿的日常需求，又不至于引起过剩或不足仍然是难点。研究报道，人体成分的测定可较准确的反映人体肌肉、脂肪及骨骼的质量，进而判定一个人的身体组成成分是否正常，结合日常膳食回顾性分析，计算出膳食营养素摄入量数据和膳食结构评分来调节饮食结构以期达到合理的营养素摄入［13］。孕前、孕期全程、多次监测及指导，一旦发现不良变化，及时根据变化调整饮食结构，从而达到预防妊娠期疾病、降低新生儿发育不良的风险。本研究显示，通过个体化膳食管理可以有效降低妊娠期并发症发生率。本方法具有安全，无创、实时、客观分析的特点。然而个体化营养指导，需要专业营养师指导，孕期需多次进行评估，时间长，有些孕妇自我感觉良好，对自身营养重视不够，意识不强，听取别人的错误观念，操作起来困难。目前营养师队伍人员不足，知识储备不够，临床中还不能很好的推广。

本研究对孕妇进行膳食营养状况指导后，明显降低了妊娠期高血压、GDM的发生率，同时也降低了围产期不良结局；孕期合理营养可减少孕妇、新生儿的发病率和死亡率，从而提高出生人口质量。

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