孕激素辅助治疗妊娠合并子宫肌瘤对母婴结局影响分析

王泽琴 钟媛媛

1．湖北省武汉市第九医院（430081）；2．湖北省武汉市妇幼保健院

子宫肌瘤多发生于卵巢功能较旺盛的育龄期女性，所以其发生与妊娠密切相关［1］。有报道证实孕激素与子宫肌瘤的发生发展具有相关性，常作为保胎药应用于临床［2］。因此孕激素治疗妊娠合并子宫肌瘤时，对妊娠结局和子宫肌瘤的影响研究非常必要。本文对妊娠合并子宫肌瘤患者予以孕激素保胎治疗的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本院2014年1月—2017年1月保胎治疗的妊娠合并子宫肌瘤患者，均在孕早期发现单发子宫肌瘤。排除合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、甲状腺功能减退等明显影响妊娠结局疾病的患者。根据是否给予孕激素治疗分为治疗组和对照组，治疗组为有腹痛、先兆流产等临床保胎治疗指征，且排除孕激素治疗时间较短或同时应用其他保胎药物的患者。所有患者均签署知情同意书。

1．2 治疗方法

治疗组予以黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司）20mg／d肌内注射1个月或口服地屈孕酮片（美国雅培医药公司）10mg／次，2次／d。对照组给予休息、产科饮食等一般护理治疗。两组均以剖宫产结束妊娠。

1．3 观察指标

孕早期子宫肌瘤最大直径。②子宫肌瘤红色变性率。③孕激素受体（PR）表达阳性率，应用免疫组化方法分别检测两组子宫肌瘤病理切片中PR表达，染色呈棕黄色颗粒为阳性。染色强度评分：未着色0分，染色较浅1分，染色清晰2分，染色强3分；分布范围评分：无阳性细胞0分，阳性细胞≤25%1分，25%＜阳性细胞≤50%2分，＞50%3分。上述两种评分之和为PR表达强度。④产科并发症，包括胎膜早破、胎位异常、胎儿窘迫、前置胎盘、产后出血、巨大儿等；⑤产科其他因素，包括孕酮水平的测定，剖宫产手术时间、术中失血量、住院时间、胎儿评分等。术中出血量的测定应用目测估计法：即术者评估负压瓶中的出血量，结果＊2，每块浸湿大纱布50ml，小纱布30ml；辅料出血量按面积法估算。孕酮测定：应用化学发光发法检测，试剂及仪器由美国雅培公司提供，仪器型号IL2000。

1．4 统计学方法

采用SPSS18．0统计学软件进行数据处理并分析，计量资料用珚x±s表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，应用χ2检验。当P＜0．05时差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组一般资料比较

共收集资料92例，两组患者孕龄、孕周、流产次数、体重指数、孕早期肌瘤大小等无统计学差异（P＞0．05），见表1。

表1 两组一般资料比较±s）

表1 两组一般资料比较±s）

组别 例数 孕龄（岁） 分娩孕周 流产数（次） 体重指数（kg／m2） 早期肌瘤大小（cm）治 疗 组 46 30．5±4．3 38．1±1．8 1．0±1．1 28．8±3．4 3．4±1．7观 察 组 46 31．7±4．1 37．9±1．4 0．98±1．1 29．3±2．8 3．3±1．8 t 1．370 0．595 0．087 0．770 0．274 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 两组孕酮水平比较

孕早期治疗组孕酮水平（22．42±6．92ng／ml）与对照组（21．60±7．60ng／ml）无差异（t ＝0．541，P＞0．05）；剖宫产时孕酮水平治疗组（31．15±9．44 ng／ml）高于对照组（22．52±10．53ng／ml）（t ＝4．139，P＜0．05）。

2．3 两组子宫肌瘤变化比较

剖宫产时两组子宫肌瘤均较孕早期增大（P＜0．05），但剖宫产与孕早期肌瘤大小的变化差值两组比较无差异（P＞0．05）。见表2。子宫肌瘤发生红色变性者治疗组（28例，60．9%）与对照组（26例，56．5%）比较无差异（χ2＝0．179，P＞0．05）。

表2 两组不同时期子宫肌瘤大小比较（cm±s）

表2 两组不同时期子宫肌瘤大小比较（cm±s）

a与孕早期比较P＜0．05

组别 例数 孕早期 剖宫产时 直径变化差值治疗组 46 3．4±1．7 7．4±1．4a 4．0±1．3对照组 46 3．3±1．8 7．3±1．1a 3．8±1．2 t 0．274 0．381 0．767 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．4 两组产科并发症情况比较

两组患者均未发生流产、死胎等不良妊娠结局；胎膜早破、胎位异常、胎儿窘迫、产后出血、前置胎盘、巨大儿及产科并发症总发生率差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表3。

2．5 两组产科其他因素比较

治疗组术中失血量、手术时间、新生儿Apgar评分、住院时间与对照组均无统计学差异（P＞0．05），见表4。

2．6 两组子宫肌瘤孕激素受体表达比较

子宫肌瘤PR阳性率治疗组与对照组无统计学差异（P＞0．05），见表5。

表3 两组产科并发症比较［例（%）］

表4 两组产科其他因素比较±s）

表4 两组产科其他因素比较±s）

组别 例数 术中失血量（ml） 手术时间（min） 住院时间（d） 新生儿Apgar评分治 疗 组 46 271．5±93．8 121．7±30．6 6．5±3．3 10．0±0．0对 照 组 46 304．7±100．9 125．6±31．7 5．4±1．1 10．0±0．0 χ2 1．634 0．600 2．145 0．000 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表5 两组子宫肌瘤组织中PR阳性情况比较（例）

3 讨论

子宫肌瘤是育龄期妇女常见的良性肿瘤，流行病学调查证实与多种因素相关［3］，以往认为子宫肌瘤的发生发展与雌激素密切相关，但是越来越多的研究认为孕激素起着更为重要的作用［4］。现已被认可的理论是孕激素可通过与细胞核内孕激素受体PRA和PRB结合，从基因层面调节蛋白质的表达，从而促进子宫肌瘤的生长［5］。Ishikawa等［6］研究发现，雌激素和孕激素同时作用于肌瘤组织，则瘤体体积迅速增长，若加入孕激素拮抗剂则可抑制这种作用，而单独使用雌激素则不能维持肌瘤的体积。多数文献证实带瘤妊娠可提高妊娠风险，可明显增加胎膜早破、早产、显露异常及流产率，且这种风险可随瘤体的增大而进一步提高［7］。武玉蕊［8］指出，多数妊娠合并子宫肌瘤者可顺利分娩，但当妊娠合并子宫肌瘤患者出现先兆流产或其他原因需要保胎治疗时，用经典的孕激素保胎治疗法是否会促进瘤体增大而增加妊娠风险应引起关注。

本研究资料发现，应用孕激素的治疗组与未接受孕激素治疗的对照组剖宫产时子宫肌瘤均较孕早期增大，但两个时期肌瘤大小的变化差值两组未见差异。说明用于保胎治疗的孕激素剂量未明显促进子宫肌瘤的迅速增长。但治疗组在剖宫产术中的失血量、手术时间均少于对照组。两组均未发生流产、死胎等不良妊娠结局，产科并发症总发生率、胎儿评分、住院时间等也无差异。由于本研究观察组是子宫肌瘤原因需要保胎治疗，而对照组则不需要保胎治疗，所以上述结果仅说明孕激素在保胎治疗有效的前提下并未增加产科不良反应发生率，也未影响剖宫产术不良因素，与武玉蕊研究结果相符［8］。治疗组子宫肌瘤红色变性发生率较对照组无显著升高，通过免疫组化分析发现治疗组子宫肌瘤孕激素受体（PR）阳性率与对照组相比无显著差异。子宫肌瘤红色变性可能是由于肌瘤组织内血管梗死，静脉淤血，血红蛋白渗透到肌瘤组织所致［9］。有研究表示认为大剂量孕酮可增加瘤体内血流，阻止红色变性发生，缓解因变性引起的急腹症［10］。而本资料中红色变性发生率两组未见差异，分析可能与孕激素受体阳性率、孕激素剂量较小有关。

本研究存在以下不足：①对于妊娠合并子宫肌瘤患者是否进行保胎治疗只是凭经验主观判断，没有客观评价标准；②孕激素治疗剂量无个体化，需探究瘤体部位、瘤体大小等因素对孕激素有效治疗剂量的影响；③孕激素在保胎治疗时对子宫肌瘤影响较小的机制，本文只推测了可能与孕激素受体阳性率有关，但具体机制还需进一步探究。综上所述，妊娠合并子宫肌瘤者若需要保胎治疗时，应用孕激素对其子宫肌瘤、胎儿及产科并发症未见明显影响，红色变性发生率未增高，临床可酌情参考使用。

［1］ 刘新华，董子启．子宫肌瘤发病机制的研究进展［J］．中国医疗前沿，2008，3（6）：20－21．

［2］ 张倩．子宫肌瘤发病孕激素相关危险因素病例对照研究［D］．郑州：郑州法学，2016：2．

［3］ 李芳．腹腔镜子宫肌瘤剔除术180例临床分析［J］．中国妇幼保健，2013，20（28）：3385．

［4］ 刘卫红．77例妊娠合并子宫肌瘤的并发症与临床处理方法分析［J］．中国医药南，2012，10（13）：199－201．

［5］ Bansari Patel，Sonia Elguerol，Suruchi Thakorel，et al．Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology［J］．Hum Reprod Update，2015，21（2）：155－173．

［6］ Ishikawa H，Ishi K，Sema VA，et al．Progesterone Is Essential for Maintenance and Growth of Uterine Leiomyoma［J］．Endocrinology，2010，151（6）：2433－2422．

［7］ 韩虹娟，李冬华，钱睿亚，等．人子宫肌瘤细胞原代培养方法的比较研究［J］．中国妇幼保健，2014，29（22）：3656－3659．

［8］ 武玉蕊．妊娠合并子宫肌瘤372例临床资料分析［D］．济南：山东大学，2016：14－30．

［9］ 封全灵，王智霆，熊祯祯，等．孕激素对PR－M阳性原代子宫肌瘤细胞增殖和凋亡影响［J］．现代妇产科进展，2017，26（1）：55－57．

［10］ 侯磊，王琪．妊娠合并子宫肌瘤的孕期管理［J］．中华临床医师杂志，2008，2（1）：47－50．