IL－18基因多态性与原因不明复发性流产关联性的meta分析

赵琳琳 卢晓琳 刘鑫丽 辛 雨 张 霆 王 理 姚秀英＊

1．陆军总医院263临床部（北京，101149）；2．首都儿科研究所

复发性自然流产（RSA）是妊娠常见的并发症，影响1%～2%的妊娠结局［1］。传统中RSA是指连续发生≥3次自然流产，但近年来在对RSA的病因学研究中，普遍将RSA标准扩展到发生≥2次自然流产［2］。RSA的病因十分复杂，除外子宫解剖形态学异常、染色体异常、内分泌因素、感染因素以及血栓形成、不良的生活习惯等，仍有50%以上的RSA发病原因不明确，称为原因不明复发性流产（UR－SA）［3］。近年来免疫遗传学研究提示，涉及自身免疫应答相关的基因多态性变异与URSA发生相关联，为进一步阐明URSA病因提供了新的线索。白细胞介素18（IL－18）参与多种免疫应答反应，人类IL－18基因位于染色体 11q22．2－22．3，多态性位点rs187238位于IL－18基因启动子区。目前，已有多个研究对IL－18rs187238多态性与URSA发生的关联进行了探索，但研究结果存在较大差异。本研究就rs187238多态性与URSA之间的关联进行综合评价。

1 方法

1．1 检索策略

应用PubMed、Embase、Web of SCI及万方数据库进行期刊文献检索，应用Conference Proceedings Citation Index－Science及万方数据库进行会议论文检索，并对综述文献中涉及的相关研究进行手工检索，收集2016年12月18日以前国内外发表的有关URSA和IL－18rs187238多态性的研究文献。中文检索词为“复发性流产”、“多态性”及“IL－18”，英文检索词为“URSA”或“unexplained recurrent spontaneous abortion”或 “unexplained recurrent miscarriage”或 “unexplained recurrent pregnancy loss”“IL－18”和“polymorphism”。

1．2 文献入选和排除标准

1．2．1 纳入标准 ①均为国内外发表的关于URSA和IL－18多态性的原始论文；②文献中给出RSA的明确定义，且排除由自身免疫性、生殖道畸形、染色体异常等有明确病因引起的流产而不能用其他原因解释的特发性复发性自然流产；③符合病例对照研究的设计要求，并有明确的病例组和对照组的各基因型数据。④研究集中于rs187238的多态性与RSA的关联研究。

1．2．2 排除标准 ①研究对象为实验动物的文献；②文献中未注明样本人群的一般信息，如年龄、民族、生活习惯等；③对照组未有明确定义的研究；④未提供具体分型方法及与文章作者联系后，仍无法准确获得病例组和对照组基因型数据的文献；⑤对照组人群的基因型频率分布不符合哈代－温伯克平衡，不具有群体代表性；⑥对同一作者应用同一人群的研究，选择样本量最大者纳入分析，剔除重复的报告。

1．3 数据提取

由两名研究人员分别进行数据提取，数据包括第一作者的姓名、发表年份、研究人群种族、病例组及对照组总人数及rs187238各基因型分布等。

1．4 统计方法

应用 Review Manager 5．1软件进行 meta分析，首先应用Q统计量的I2检验对纳入的各研究进行统计学异质性分析，若I2≤50表明各研究结果差异无统计学意义，采用固定效应模型合并分析；I2＞50%则表明各研究结果有统计学异质性，采用随机效应模型分析，并且对其可能造成统计学异质性的原因做亚组分析或描述性分析。分别在附加模型（CC／GG）、等位基因模型（Callele／Gallele）、显性遗传模型（CC＋GC／GG）和隐形遗传模型（CC／GC＋GG）下取OR 值及其95%可信区间（95%CI）作为评定发生原因不明复发性流产风险的指标，P＜0．05认为有统计学意义。各研究通过漏斗图分析判断是否存在发表偏移，应用逐一排除法进行敏感性分析。

2 结果

2．1 检索结果及纳入研究基本情况

按照检索策略共检索6篇文献，仔细阅读全文后根据文献的纳入和排除标准，均纳入到最终meta分析中，纳入文献特征见表1。其中4篇研究人群为亚洲人，另外两篇分别为非洲人和欧洲白种人。

2．2 整体结果meta分析

全部6篇文献中共有1435名复发流产的病例及1377名对照纳入本meta分析。在对各文献中基因型CC与GG、CC＋GC与GG、CC与GC＋GG以及等位基因C与G之间的OR值进行统计合并，异质性检验发现上述4组数据中各独立研究之间均存在显著的异质性（I2＞50%），因此采用随机效应模型进行合并分析。分析结果显示，携带突变基因型CC的女性发生URSA的风险显著高于携带野生基因型GG 的女性，OR 值为1．79（95%CI＝1．03～3．10），P＝0．04（图1），并且在隐性遗传模型下发现CC基因型携带者发生URSA的风险也显著高于携带GG和GC基因型者，OR 值为1．80（95%CI＝1．08～3．01），P＝0．02（图2）。对上述两个分析绘制漏斗图观察，散点基本呈对称分布，判断不存在发表偏移（图3）。但在对等位基因（图4）和显形遗传模型（图5）的比较中并未发现与URSA的发生有显著关联（等位基因OR＝1．29，95%CI＝0．97～1．72，P＝0．08；显性模型 OR＝1．27，95%CI＝0．91～1．79，P＝0．16）。

表1 纳入的研究文献情况及rs187238基因型数据

图1 IL－18rs187238CC基因型与URSA关系的meta分析

图2 IL－18rs187238隐性模型CC／GG＋GC等位基因与URSA关系的meta分析

图3 IL－18rs187238基因型（CC／GG）和隐性遗传模型（CC／GC＋GG）与URSA关系的meta分析漏斗图

图4 IL－18rs187238等位基因C与URSA关系的meta分析

图5 IL－18rs187238显性模型CC＋CG／GG与URSA关系meta分析

2．3 人群分层meta分析

所有6篇文献中有4篇研究人群来自亚洲，包括URSA患者1075人，正常对照1022人。按研究人群是否亚洲人进行分层分析（表2），4种遗传模型的分析均未发现亚洲人群及非亚洲人群rs187238多态性与URSA发生的风险存在显著关联。

表2 IL－18多态性与URSA相关性的meta分析结果

2．4 敏感性分析

针对附加模型（CC／GG）进行的敏感性分析提示纳入的文献［4］研究相对于其他研究的敏感性较大，针对隐形遗传模型（CC／GC＋GG）进行的敏感性分析提示 Yue［4］及 Naeimi［9］研究敏感性相对较大，针对显性遗传模型（CC＋GC／GG）进行的敏感性分析提示Wang［5］研究敏感性相对较大。在逐一剔除上述研究后再次进行分析，结果与剔除前的OR值较为接近，说明本研究结果较为稳定。对等位基因模型（C／G）进行敏感性分析提示，Wang［5］研究敏感性相对较大，剔除此研究后异质性I2＝0，应用固定效应模型分析发现两组间等位基因的分布具有显著差异，OR值为1．16（95%CI＝1．02～1．33），P＝0．03，但还需要纳入更多的研究进行验证。

3 讨论

近年来在对URSA的病因探索中发现，URSA的发生具有遗传易感性，且炎性过程与URSA的发生关系密切，越来越多的证据提示免疫炎性遗传背景的改变会增加部分人群发生URSA的可能性。IL－18作为重要的炎性因子参与多种免疫应答反应，但IL－18多态性与URSA发生关联的研究还相对较少，结果缺乏一致性，因此本研究IL－18基因137C／G（rs187238）多态性变异与URSA发生的关联进行了meta分析。

成功的妊娠是一个显著的抵抗炎性因子作用的过程，即TH2型免疫抑制TH1型免疫而占据主导作用［10］。IL－18可增加肿瘤坏死因子（TNF?α）、干扰素γ（IFN?γ）等细胞因子的分泌，增强辅助性T淋巴细胞1（Th1）、自然杀伤（NK）细胞及巨噬细胞等介导的细胞杀伤作用［11－12］，即IL18 具有促进TH1型免疫作用而不利于胎儿逃避母体免疫系统的攻击。研究提示，IL－18与包括URSA在内的多种孕期不良妊娠结局相关，如不孕、早产等［13－15］。Comba的研究提示URSA患者组织和血液中IL－18的水平显著异常［15］。

IL－18 137C／G（rs187238）位于IL－18基因启动子区，其多态性变异将会影响基因的转录进而影响IL－18的表达。本研究对6篇关于此位点多态性与URSA关联研究的文章进行综合分析，以获得相对较大的样本量，提高检验效率。尽管结果提示rs187238的C等位基因和G等位基因在病例组和对照组间没有统计学差异，但纯合子突变型CC在病例组和对照组间的分布有统计学差异，提示IL－18多态性位点rs187238的突变基因型CC与URSA的发生显著相关。但从生物学角度上分析，位于IL－18基因启动子上的rs187238多态性变异通过何种机制影响IL－18的转录表达还需进一步研究。本研究在对rs187238多态性与URSA的关联分析中发现各研究存在较大的异质性，故针对人群进行亚分组分析，结果在各种遗传模型分析中均未发现亚洲及非亚洲人群此位点的多态性与URSA发生相关，这可能与涉及研究数量较少、样本数有限有关。

尽管在本次研究中对文献纳入标准进行了严格的规定，漏斗图分析提示没有明显的发表偏倚存在。但与其他系统分析相同，本分析在纳入文献方面仍存在一定的局限性。例如，针对已发表的文献进行综述分析过程中可能会遗漏某些因阴性结果等原因而未发表的研究。此外，入选的文献数量也相对有限；且文献中各实验室进行基于多态性分析的设备器材的规格和精确度也不尽相同；各文献中研究对象的入选标准之间也存在一定差异。这些混杂因素均可能会对最后合并的统计结果造成影响。但尽管如此，本文综合分析所得出的结果仍具有重要的参考价值，IL－18rs187238突变基因型CC与URSA之间的关联应引起关注。

综上所述，本研究提示IL－18基因rs187238多态性与URSA的发生相关，但还需要更大样本来验证评价两者的确切关联。此多态性位点与URSA间的关联为进一步研究IL－18在URSA中的作用提供了线索，为分子生物学领域进行IL－18相关的URSA病因学研究奠定了基础。

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