IVF－ET中不同年龄卵巢储备功能减退女性应用生长激素的效果分析

郭 莹 杨 娜 蒋向荣 殷秀荣

河北省秦皇岛市妇幼保健院（066000）

随着现代生活节奏加快，婚育年龄推迟，卵巢储备功能减退（DOR）的女性逐年增多。虽然体外受精－胚胎移植（IVF－ET）的出现为众多不孕患者带来了希望，但DOR患者在促排卵过程中容易出现卵巢反应不良，妊娠率下降，周期取消率高等一系列问题，因此如何改善DOR不孕患者IVF－ET的结局一直是生殖领域研究的热点和难点。目前预测卵巢储备功能的指标主要包括年龄、基础卵泡刺激素（bFSH）、基础窦卵泡数（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）等。根据欧洲人类辅助生殖协会博洛尼亚制定的卵巢低反应标准，AFC及AMH是评估卵巢储备功能各项指标中两项独立的预测因素，阈值分别为 AMH＜ （0．5～1．1）μg／L，AFC＜ （5～7）枚［1－2］。同时国内学者们又认为bFSH 10～15U／L即提示DOR［3］。近年来研究发现生长激素（GH）对卵巢储备功能可能有改善作用，但存在较大争议。本研究通过观察不同年龄DOR患者在使用拮抗剂方案促排卵过程中添加GH后卵巢反应性及临床结局，探讨GH对DOR患者的治疗效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象

回顾性收集2015年3月－2016年10月就诊于本院生殖医学中心需行IVF－ET治疗的DOR患者，年龄20～43岁，不孕年限＞1年，均使用拮抗剂方案促排卵治疗。且本研究已通过医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1．2 纳入与排除标准

纳入标准：①AMH＜（0．5～1．1）μg／L；AFC＜（5～7）枚；bFSH：（10．0～15．0）U／L，符合上述3条中的1条［1－2］。②月经规律，基础体温呈双相。③初诊且行第1周期IVF－ET。④超声检查提示宫腔形态正常，无器质性病变。排除标准：①卵巢手术史；②盆腔结核、子宫内膜异位症、排卵障碍（多囊卵巢综合征等）、脑垂体疾病及其它疾病（甲状腺功能亢进及减退、高泌乳素血症、糖尿病、高血压等）；③近3个月内服用类固醇类药物；④男方严重少弱精子症。根据研究对象年龄分为≥35组（年龄≥35岁）和＜35组（年龄＜35岁）；根据Gn日是否添加GH随机将研究对象分为GH组（添加GH）和对照组（不添加GH）。

1．3 方法

1．3．1 促排卵方法 采用拮抗剂（GnRH－ant）方案根据患者bFSH、AMH、基础AFC情况，于月经来潮第2～3日肌内注射尿促性素（HMG，75U／支，珠海丽珠医药集团股份有限公司）300～375U／d，同时皮下注射GH（重组人生长激素注射液，长春金赛药业有限责任公司，10U／支）4U／d直至hCG日，对照组不加GH。优势卵泡直径达13～14mm时皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa，0．25mg／支，德国 默克雪 兰 诺）0．25mg／d 直 至hCG日。当卵泡发育成熟，即主导卵泡有1～2个直径达18mm时测定血清雌二醇（E2）、孕激素（P）、黄体生成素（LH）水平，同时皮下注射hCG（250μg／支，德国默克雪兰诺）250μg，34～36h后采用超声引导下经阴道取卵后培养3d，选择2枚D3优质胚胎移植。移植术后14d和21d测血hCG以判断是否妊娠，30～35d采用经阴道超声检查妊娠囊数目和胎心管搏动情况以判断临床妊娠情况。

1．3．2 胚胎评分 I级：卵裂球大小均匀、形态规则、胞质均匀清晰、无颗粒现象、碎片＜10%；II级：卵裂球大小略不均匀、形态欠规则、胞质可有颗粒现象、碎片10%～20%；III：级卵裂球大小明显不均、形态明显不规则、胞质可有颗粒现象、碎片21%～50%；IV级：卵裂球大小严重不均、胞质可有颗粒现象、碎片＞50%。优质胚胎为I～II级胚胎，可移植胚胎为I～III级胚胎［4－5］。

1．4 观察指标

年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、bFSH、AFC、AMH、Gn使用时间及用量、hCG日E2水平、获卵数、正常（2PN）受精率、优胚率、种植率、临床妊娠率。

1．5 统计分析

计量资料用均数±标准差（珚x±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用SPSS19．0统计学软件进行统计学分析，组间变量数据分析采用独立样本的t检验；组间率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料比较

本研究共纳入不孕患者131例。≥35组患者共62例分为2组（GH组32例、对照组30例），其中GH组中有1例未随访到妊娠结局情况，1例因孕酮水平高取消新鲜周期移植，对照组中有3例取消新鲜周期移植（2例因孕酮水平高，1例因子宫内膜薄），1例未随访到妊娠结局情况。＜35组患者共69例（GH组39例、对照组30例），其中GH组有1例因子宫内膜薄取消新鲜周期移植，1例未随访到妊娠结局情况，对照组中有1例因子宫内膜薄取消新鲜周期移植。不同年龄两组内GH组和对照组患者的年龄、不孕年限、BMI、bFSH、AFC、AMH差异均无统计学意义（P＞0．05），见表1。

2．2 各组患者卵巢的反应性

≥35岁的GH组与对照组相比，Gn的使用量减少（P＜0．01）；hCG日E2水平和获卵数增高（P＜0．05）；优胚率GH组与对照组差异无统计学意义（P＞0．05）。＜35组各项观察指标均无统计学差异，见表2。

2．3 各组患者IVF结局

GH组与对照组相比，种植率、妊娠率未见差异（P＞0．05），见表3。

表1 研究对象一般资料的比较±s）

表1 研究对象一般资料的比较±s）

观察指标 ≥35岁GH组（n＝32） 对照组（n＝30） P＜35岁GH组（n＝39） 对照组（n＝30） P年龄（岁） 38．6±1．6 39．0±1．4 0．304 31．5±2．5 31．3±2．6 0．747不孕年限（年） 5．5±4．1 4．6±4．0 0．844 4．9±3．6 4．6±4．0 0．745 bFSH（U／L） 12．0±1．4 12．1±1．6 0．813 12．0±1．3 12．1±1．3 0．748 AFC（枚） 5．9±2．6 6．2±2．7 0．658 7．0±2．6 7．2±2．4 0．748 BMI（kg／m2） 22．1±0．1 22．2±0．9 0．448 22．1±1．1 21．8±1．3 0．313 AMH（ng／ml） 0．56±0．35 0．49±0．38 0．431 1．01±0．56 1．14±0．63 0．393

表2 研究对象临床及实验室检测比较（珚x±s）

表3 研究对象临床妊娠结局的比较［%（成功周期数／总周期）］

3 讨论

有研究显示，在行IVF－ET助孕的不孕患者中，与其他因素相比，DOR可使活产率降低40%～50%，而造成这一影响的关键因素是卵母细胞的质量和数量下降［6］。

对DOR患者在实施IVF－ET的过程中促排卵方案选择目前仍是一个难题。临床促排卵比较常用GnRHa，包括长方案和短方案，但均存在很多局限性，GnRHa过度抑制卵巢的功能及对Gn的反应性，诱导了早发的LH峰，增加了周期取消率［3］。因此，出现了不同的促排卵方案以克服GnRHa对卵巢低反应患者带来不良影响。拮抗剂方案可以避免这些问题的发生，不仅不影响卵泡的募集和生长，还能够有效的预防早发的 LH 峰［7］。Cheung等［8］研究发现对于卵巢低反应患者，拮抗剂方案的获卵数高于长方案，但无统计学差异。随后又有学者发现拮抗剂方案获得的卵丘卵母细胞复合物（COCs）高于长方案，但与短方案无差异［9］。2011另一项研究比较了拮抗剂方案和短方案的获卵数，结果发现前者的获卵数明显高于后者，且差异有统计学意义［10］。因此对于DOR患者使用拮抗剂方案促排卵已获得越来越多研究者的认可。

目前GH对不同年龄阶段DOR患者IVF－ET结局影响的研究较少，因此本研究分别观察不同年龄（≥35岁和＜35岁）的DOR患者GH添加后IVF－ET过程中卵巢反应性及治疗结局。发现使用GH后，年龄≥35岁的DOR患者Gn的使用剂量明显减少，hCG日E2水平和获卵数明显增高，而＜35岁组DOR患者添加GH对临床及实验室观察指标并无明显改变。有学者认为对高龄患者行IVFET治疗中使用 GH 可以显著提高受精率［11－12］，而对于年轻的DOR患者添加GH对于Gn使用时间及使用量、hCG日E2水平、获卵数、2PN受精率、优质胚胎率、种植率、妊娠率均无明显改变［12］。与此同时，还有学者发现对于卵巢反应正常的妇女使用GH并不能提高妊娠率和优质胚胎数［13］。这主要是由于育龄期女性GH的分泌与年龄的增长呈负相关，因此对于年龄≥35岁的DOR患者，其GH分泌减少，外源性补充GH可以改善卵巢的反应性。

综上所述，通过本研究结果表明，GH可以改善高龄DOR患者IVF－ET促排卵过程中的卵巢反应性，从而增加获卵数，但对＜35岁DOR患者的IVF－ET妊娠结局无明显改善。虽然目前国内外并无GH应用于IVF－ET中的相关负面报道，但是仍需要多中心、大样本的随机对照观察进一步证实。

［1］ Ferraretti AP，La Marca A，Fauser BC，et al．ESHRE consensus on the definition of‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］．Hum Reprod，2011，26：1616－1624．

［2］ 吴畏，刘嘉茵．卵巢储备功能减退患者助孕方案的选择［J］．中国实用妇科与产科杂志，2015，31：726－730．

［3］ 武学清，孔蕊，田莉，等．卵巢低反应专家共识［J］．生殖与避孕，2015，35：71－79．

［4］ 庄广伦．现代辅助生育技术［M］．北京：人民卫生出版社，2005：240－241．

［5］ 单旭，东梁鑫，漆著，等．IVF－ET中观察胚胎早期卵裂预测胚胎发育潜力的研究［J］．中国计划生育学杂志，2011，19：360－363．

［6］ Butts SF，Owen C，Mainigi M，et al．Assisted hatching and intra cytoplasmic sperm injection are not associated with improved outcomes in assisted reproduction cycles for diminished ovarianreserve：an analysis of cycles in the United States from 2004to2011［J］．Fertil Steril，2014，102：1041－1047．

［7］ Hassan HA，Azab H，Rahman AA，et al．Effects of growthhormone on in－vitro maturation of germinal vesicle human oocytesretrieved from small antral follicles［J］．J Assist Reprod Genet，2001，18：417－420．

［8］ Cheung LP，Lam PM，Lok IH，et al．GnRH antagonistversus long GnRH agonist protocol in poor respondersundergoing IVF：a randomized controlled trial［J］．Hum Reprod，2005，20：616－621．

［9］ Griesinger G，Diedrich K，Tarlatzis BC，et al．GnRH－antagonists in ovarian stimulation for IVF in patients with poor response to gonadotrophins，polycystic ovary syndrome，and risk ofovarian hyperstimulation：a meta analysis［J］．Reprod Biomed Online，2006，13：628－638．

［10］ Karimzadeh MA，Mashayekhy M，Mohammadian F，et al．Comparison of mild and micro dose GnRH agonist flareprotocols on IVF outcome in poor responders［J］．Arch Gynecol Obstet，2011，283：1159－1164．

［11］ Eftekhar M，Aflatoonian A，Mohammadian FL，et al．Adjuvant growth hormone therapy in antagonist protocol in poor responders undergoing assisted reproductive technology［J］．Arch Gynecol Obstet，2013，287：1017－1021．

［12］ 宋慧玲，郭艺红，孙莹璞，等．生长激素对不同年龄卵巢储备功能趋于低下患者IVF－ET治疗结局的影响［J］．生殖与避孕，2013，33：58－61．

［13］ 陈华，孙海翔，胡娅莉，等．生长激素在体外受精胚胎移植的作用［J］．江苏医药，2006，32：479－480．