两种输卵管绝育术式安全性、有效性及可接受性的临床对比研究

陈 萍 辛丽梅 李 莎 朱 江 周 妮

贵州省人口和计划生育科研所（贵阳，550000）

腹腔镜手术因其创伤小、出血少、痛苦小、恢复快等优势，越来越受到妇女青睐［1］。本所于2009年在贵州省内首次引入局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术，并在原有术式基础上不断进行创新和改良，现已将该技术在全省范围推广，建立了适合本省的培训模式，为规范开展手术奠定了基础。目前，国内外尚未见腹腔镜和经腹输卵管绝育术的安全性、有效性、可接受性等系统评估，故本课题组进行了相关研究。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选取2014年1－12月在本省14个县（市）级计划生育妇幼保健机构自愿要求行输卵管绝育术、年龄20～35岁、无手术禁忌证的已婚育龄妇女，采取系统随机抽样方法将研究对象分为2组，其中腹腔镜组采用局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术，经腹组采用经腹输卵管近端抽芯包埋绝育术。选取腹腔镜组、经腹组与未绝育组（准入条件与手术组一致）部分对象抽取不同时期静脉血进行卵巢功能评估。本研究经过本所伦理委员会批准，所有对象均签署知情同意书。

1．2 手术方法

腹腔镜组：按黔卫计办发［2014］40号技术规范要求操作。术后常规给予抗炎、止痛、止血药物，留观1h，无异常即可自行离院。经腹组：按《常用计划生育技术常规》操作［2］。术后常规给予抗炎、止痛、止血药物，常规住院观察3～5d。

1．3 手术时机

月经干净后3～7d；自然分娩42d；人工流产术后；自然流产正常转经后；药物流产2次正常月经后；哺乳期闭经排除妊娠后；取出宫内节育器后［2］；剖宫产或其他腹部手术史术后半年。

1．4 卵巢功能评估

腹腔镜组及经腹组选择在术前1个月（进行研究时）、术后1个月及12个月；未绝育组选择在进入研究时和进入研究第13个月。以上3组均在月经第2～3天抽静脉血测定雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）基础水平。以基础FSH＞10U／L、基础FSH／LH＞2提示卵巢功能下降。

1．5 观察指标及标准

1．5．1 安全性指标 出血量：以浸满20cm×20cm的纱布计出血量5ml；术中并发症：输卵管系膜损伤出血、子宫穿孔等常见并发症的发生情况；术后并发症：术后月经情况、劳动力、性生活等基本情况改变。

1．5．2 有效性指标 随访术后1年内的妊娠率。

1．5．3 可接受指标 包括手术时间、术中疼痛程度（以受术者自身感受的疼痛程度和术中反应分度［3］：轻度为有疼痛感，表现为皱眉；中度为疼痛感较明显但可忍受，双手紧握扶手；重度为疼痛感剧烈但也可忍受，面色变白或伴出冷汗）、术后留观时间、对象离院情况（疼痛感、有恶心呕吐，行动自如程度）、受术者满意度（满意：受术者自觉手术时间短，疼痛程度轻，对日常生活基本无影响，术后月经无改变，术后无妊娠发生；基本满意：对象自觉手术时疼痛明显，术后疼痛持续时间较长，但对日常生活影响不明显，月经改变不明显，术后无妊娠发生；不满意：对象自觉手术时间长，疼痛剧烈且持续时间长，对日常生活有明显影响，月经有改变，术后发生妊娠等）。对劳动力的影响表现为劳动力下降，对月经的影响主要表现为周期延长、经量减少。

1．6 评估方式

评估术时相关指标和术后1，3，6，12个月随访情况。评估数据来源于病历和问卷调查。卵巢功能的数据来源于激素检测结果。

1．7 统计学分析

采用SPSS 11．5评分统计软件对资料进行统计分析。连续变量采用秩和检验，分类变量采用χ2检验和Binary logistic回归分析，P＜0．05认为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况

共纳入研究对象1807名，其中腹腔镜组914人，经腹组893人。对象年龄20～35岁。两组年龄、民族、文化程度、职业差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组对象基本情况比较［例（%）］

2．2 安全性指标

2．2．1 术中出血量比较 术中出血量腹腔镜组为（3．6±1．2）ml，经腹组为（15．1±4．1）ml，差异有统计学意义（P＜0．01）。

2．2．2 术中并发症发生情况 腹腔镜组发生6例（0．7%），其中术中子宫穿孔2例、腹膜气肿4例。经腹组发生7例（0．8%），其中输卵管系膜损伤出血4例、损伤子宫浆膜3例。两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。以上并发症经常规处理后均未造成不良后果。

2．2．3 术后并发症发生情况 手术对日常生活及劳动力的影响，术后1个月随访腹腔镜组均小于经腹组（P＜0．05）。两组腹痛腹胀（排除病理情况）发生率、对性生活的影响差异均无统计学意义。随时间推移，通过与受术对象沟通和心理疏导，两种术式对受术者造成的影响均减弱。腹腔镜组有45例失访。见表2。

表2 两组对象术后不同时期的恢复情况及满意度［例（%）］

2．2．4 基础激素测定值 卵巢评估共纳入对象227名，腹腔镜组77例、经腹组86例、未绝育组64例。采取秩和检验方法检验3组对象在3个时期的基础性激素差异：3组进入研究时、随访至第12个月的基础FSH、LH、E2差异均无统计学意义（P＞0．05）；腹腔镜组和经腹组在术后1个月的基础性激素水平差异无统计学意义。采用配对t秩和检验方法，评价3组对象不同时期的卵巢功能评价指标：与术前相比，两个手术组术后1个月及3组随访至第12个月的4项卵巢功能评价指标（基础E2、FSH、LH、FSH／LH）均无改变。见表3。

表3 不同时期各组对象卵巢功能评价指标比较（珚x±s）

2．2．5 卵巢功能评估 3组进入研究时、随访至第12个月时，基础FSH＞10U／L、基础FSH／LH＞2的比例差异无统计学意义；经腹组术后1个月基础FSH＞10U／L、基础FSH／LH＞2的比例高于腹腔镜组（P＜0．05）；引入年龄因素，使用Binary logistic排除年龄的混杂作用后，经腹组基础FSH＞10U／L、基础FSH／LH＞2的比例，分别是腹腔镜组的2．63倍、2．31倍。提示术后1个月，经腹组绝育术对卵巢功能的影响大于腹腔镜组，手术1年后两种绝育术对卵巢功能影响未见差异。见表4。

表4 各组对象卵巢功能评价指标异常率比较（%）

2．3 有效性指标

术后1、3、6、12月各组通过4种方式随访率均达100%。随访至术后1年两组均无妊娠发生。

2．4 可接受指标

2．4．1 手术时间 腹腔镜组手术时间［（17．0±7．7）min］低于经腹组［（29．9±10．1）min］（P＜0．01）。

2．4．2 术后留观时间 腹腔镜组均为门诊手术，术后留观时间大部分1h，2例因术中子宫穿孔留院观察24h离院；经腹组需住院手术，留观时间为3d，两组间比较差异有统计学意义（P＜0．01）。

2．4．3 术中疼痛度 腹腔镜组轻度疼痛者860例（94．1%）、中度疼痛者54例（5．9%）、无一例重度疼痛。经腹组术中轻度疼痛者615例（68．9%）、中度疼痛者276例（30．9%）、重度疼痛者2例（0．2%）。两组对象轻、中、重度疼痛发生率比较有差异（P＜0．05）。

2．4．4 离院情况 疼痛感：离院时腹腔镜组和经腹组分别有425例（46．50%）和395例（44．23%）有轻度疼痛感，均无中、重度疼痛感，两组差异无统计学意义（P＞0．05）。恶心、呕吐：离院时两组分别有1例（0．11%）和3例（0．34%）有轻度恶心、呕吐，无中重度恶心呕吐发生，两组差异无统计学意义（P＞0．05）。行动自如：两组分别有914名（100%）和891名（99．78%）离院时行动自如，两组差异无统计学意义（P＞0．05）。术后满意度比较：腹腔镜组术后1个月满意度（96．4%）高于经腹组（93．5%）（P＜0．05）；术 后 3 个 月 满 意 度 分 别 为 96．7% 和95．5%；术后6月满意度分别为97．1%和96．7%；术后12月满意度分别为99．2%和97%。随时间推移两组对象术后满意度均有增高趋势，组间无统计学差异（P＞0．05）。

3 讨论

3．1 安全性

本次研究，腹腔镜组手术时间、术中出血量等指标均少于经腹组，与刘桂依等［4］研究报道一致。据国外报道，各种绝育方法和不同时期所行输卵管绝育术的并发症发生率、死亡率以腹腔镜绝育术为最低，其严重并发症为1．87%～3．13%，非严重并发症为12．53%～17．65%［5－6］。本研究中，两组均未发生严重并发症，但均有非严重并发症发生。有报道称，加强对腹腔镜手术医生的技术培训后能够有效降低并发症的发生［7］。

本研究显示，术后1个月随访腹腔镜组腹痛、影响日常生活及劳动力下降的发生率明显低于经腹组。由于经腹组手术视野受限，易撕裂输卵管及其系膜血管；易切断或挫伤输卵管峡部神经末梢，使输卵管的正常蠕动及系膜的延伸复位受到影响；机械性损伤使组织水肿，干扰盆腹腔内环境，影响淋巴回流，压迫神经纤维而产生腹痛［8］；腹腔镜组视野清晰，准确性高，对输卵管的损伤小，盆腔内环境受到的干扰小，故术后恢复快。

本研究中发生术后月经改变的妇女50%为哺乳期，考虑生理性原因可能性大。术后3个月经腹组月经改变明显大于腹腔镜组，考虑或为开腹术式更多地影响了输卵管和卵巢的血液供应。另外月经改变及性欲下降也可能与妇女主观判断或心理状态有关，目前针对这类症状的发生还没有统一的意见。此外，术前、术中、术后沟通交流与心理疏导非常重要，可降低受术妇女不必要的心理负担，将精神因素引起的不适降至最少［9］。

本研究选择同年龄段、本地区行两种绝育术妇女作为研究对象，并设绝育术前、后和未绝育对照组检测多项卵巢储备指标，以反映绝育术对卵巢功能的影响。结果表明，3组进入研究时、随访至第12个月时的各项卵巢功能评价指标均无统计学差异。腹腔镜组和经腹组术后1个月，虽基础激素水平无显著改变，但经腹组术后基础FSH＞10U／L、基础FSH／LH＞2的比例显著高于腹腔镜组。与研究报道的输卵管切除术后基础内分泌无明显改变、卵巢储备能力受影响的结论一致［10－11］。卵巢的血液供应主要来自于由子宫动脉自宫角分出的卵巢支与卵巢动脉在输卵管－卵巢系膜内吻合形成的动脉弓。输卵管切除术很容易、很可能损伤该动脉弓，从而导致同侧卵巢的血供减少，影响卵泡发育。同时，开腹术式提取输卵管是在盲视下进行，需将峡部提到腹部切口外，增加了系膜及血管损伤的风险。而局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术是在直视下操作，对血管及周围组织破坏较少，术中所用双极电凝钳的电流仅对钳夹组织产生破坏作用，电凝时间短、电凝功率低，对邻近组织损伤小，其作用局限、安全。故术后1个月内对卵巢功能的影响显著小于经腹近端抽芯包埋输卵管绝育术。两种绝育术术后1年对卵巢功能都无显著性影响。

3．2 有 效 性

通过本研究结果显示，两种手术严格按技术规范操作，术后随访1年均未发生妊娠。

3．3 可接受性

本研究显示，腹腔镜组术中疼痛等发生率低于经腹组，与陈士花［12］的研究报道一致。开腹绝育术需逐层开腹进入腹腔并于盲视下寻找输卵管提出，在提取输卵管的过程中，增加了系膜及血管损伤的风险，同时会引起较强的疼痛感，手术时间长并需住院观察；腹腔镜手术则大大降低了输卵管系膜和血管的损伤几率及疼痛感，手术及术后观察时间短。

局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术安全、有效、操作简便、群众易接受且满意度高，在本省推广得到了育龄群众欢迎，取得了良好的社会效益。经过规范培训，有条件的基层妇幼保健计划生育服务机构除开展经腹输卵管抽芯近端包埋绝育术外，可将局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术在临床常规应用。

［1］ 李光仪．妇科腹腔镜手术并发症防治［M］．北京：人民卫生出版社，2010：78．

［2］ 中华医学会．临床技术操作规范计划生育学分册［M］．北京：人民军医出版社，2004：18－21．

［3］ 吴在德．外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2007，4：129．

［4］ 刘桂依，黄艳美．腹腔镜输卵管绝育术的临床应用及与开腹输卵管结扎术的比较［J］．亚太传统医药，2011，（7）：133－134．

［5］ Keeping JD，Chang A，Morrison J．Sterilization：a comparative review［J］．Aust N J Obstet Gynaecol，1979，19（4）：193－202．

［6］ Brenner WE．Evaluation of contemporary female sterilization methods［J］．J Reprod Med，1981，26：439－453．

［7］ 何萃华，范光升，吴慕玲，等．腹腔镜绝育术14年评估［J］．生殖医学杂志，1994，11：8－11．

［8］ 刘彦．实用妇科腹腔镜手术学［M］．北京：科学技术文献出版社，1996：8．

［9］ 钟春琍，宋朝晖，辛丽梅，等．局麻单孔腹腔镜电凝绝育术618侧临床效果观察［J］．中国计划生育学杂志，2013，21：253－256．

［10］ 盂晓华，朱依敏．输卵管切除术对卵巢功能的影响［J］．浙江大学学报（医学版），2006，35（5）：555－559．

［11］ 谭秀群，丘 映，刘 锋，等．输卵管切除术对卵巢储备功能的影响［J］．广西医科大学学报，2005，22（3）：394－396．

［12］ 陈士花，腹腔镜电凝结扎术和开腹结扎术的疗效比较［J］．中国医学创新，2013，10（28）：28－29．