注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞的临床疗效观察

崔丽平，陈希胜，李 旭

·药物与临床·

注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞的临床疗效观察

崔丽平1，陈希胜1，李 旭2

目的 观察注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞的临床疗效。方法 选取2010年10月—2015年10月北京市顺义区医院收治的高危肺栓塞患者66例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组33例。对照组患者采用肝素冲击治疗，观察组患者采用注射用阿替普酶冲击治疗；两组患者疗程均为1周。比较两组患者治疗前后血流动力学指标、肺功能指标、凝血功能指标、呼吸功能，治疗后临床疗效及治疗期间不良反应发生情况。结果 治疗前两组患者血浆黏度、全血黏度、纤维蛋白原、血细胞比容比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者血浆黏度、全血黏度、纤维蛋白原、血细胞比容低于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC比值及6分钟步行距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比值高于对照组，6分钟步行距离长于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者APTT、PT长于对照组，INR高于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者MRC呼吸困难量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者MRC呼吸困难量表评分低于对照组(P<0.05)。观察组患者临床疗效优于对照组(P<0.05)；治疗期间两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞的临床疗效确切，能有效改善患者血流动力学、肺功能、凝血功能及呼吸功能，且安全性较高。

肺栓塞；阿替普酶；治疗结果

崔丽平，陈希胜，李旭.注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(2)：117-120.[www.syxnf.net]

CUI L P，CHEN X S，LI X.Clinical effect of alteplase for injection on high-risk pulmonary embolism[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(2)：117-120.

肺栓塞是临床常见疾病，是由于各种栓子阻塞肺动脉而引起的一组临床综合征。近年来，随着我国人口老龄化进程加剧及年龄增加后机体功能减退，肺栓塞发病率呈明显上升趋势[1-2]，且其病死率居高不下，严重影响患者的预后。部分肺栓塞患者出现不同程度的血流动力学改变及肺功能减退，进而影响患者的生活质量。抗凝治疗是肺栓塞的常规疗法之一，但不同抗凝药物配伍治疗肺栓塞的临床疗效不同[3-4]，故如何提高肺栓塞的临床疗效及安全性一直是临床医生关注的热点。本研究采用注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月—2015年10月北京市顺义区医院收治的高危肺栓塞患者66例，均符合《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》中肺栓塞的诊断及危险分层标准[5]，且经肺动脉CT血管造影确诊。排除标准：(1)合并重要脏器器质性病变、血液系统疾病、免疫系统疾病、精神疾病者；(2)无法配合治疗者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组33例。对照组中男17例，女16例；年龄36～78岁，平均年龄(62.5±11.4)岁；发病至就诊时间4～78 h，平均发病至就诊时间(31.5±7.9)h。观察组中男18例，女15例；年龄35～77岁，平均年龄(62.3±10.9)岁；发病至就诊时间4～76 h，平均发病至就诊时间(31.3±8.4)h。两组患者性别(χ2=0.050)、年龄(t=0.417)、发病至就诊时间(t=0.386)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得北京市顺义区医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 高危肺栓塞诊断标准 持续低血压〔收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕至少15 min或需要收缩血管药物维持血压，并排除心律失常、低血容量、脓毒血症或左心室功能不全等其他原因；无脉或持续明显心动过缓(心率<40次/min，伴有休克症状和体征)，早期病死率>15%。

1.3 治疗方法 对照组患者给予肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字H20060190)治疗，初始剂量3 000～5 000 U静脉注射；之后根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整药物剂量，维持APTT 为50～70 s稳定后，给予肝素250 U/kg皮内注射，1次/12 h，疗程为1周。观察组患者给予注射用阿替普酶(爱通立，德国勃林格殷格翰药业有限公司生产，国药准字S20020034)治疗，初始剂量50 mg，采用0.9%氯化钠溶液稀释至1 mg/ml，其中5 mg于2 min内静脉推注，余45 mg于1 h内静脉滴注；之后给予肝素250 U/kg皮内注射，1次/12 h，疗程为1周。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前后血流动力学指标、肺功能指标、凝血功能指标、呼吸功能，治疗后临床疗效及治疗期间不良反应发生情况。

1.4.1 血流动力学指标和凝血功能指标检测方法 抽取患者空腹静脉血5 ml，严格按(含有0.109 mol/L枸橼酸钠)1∶9抗凝处理血液，3 000 r/min离心10 min，留取上清液待测。采用北京赛科希德SA-6000自动血流变测试仪检测血流动力学指标，主要包括血浆黏度、全血黏度、纤维蛋白原及血细胞比容；采用日本SYSMEX公司生产的CA-1500型全自动血凝仪检测凝血功能指标，主要包括APTT、凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)。

1.4.2 肺功能指标检测方法 采用2200型肺功能仪(美国Sensormedics公司生产)检测第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)，计算FEV1/FVC比值。采用6分钟步行距离试验检测患者6分钟步行距离，6分钟步行距离越长表明患者肺功能越好。

1.4.3 呼吸功能检测方法[6]采用MRC呼吸困难量表判定患者呼吸功能，总分5分，评分越高表明呼吸功能越差。

1.4.4 临床疗效判定标准[7]显效：治疗后临床症状基本消失，CT检查显示基本治愈；有效：治疗后临床症状缓解，CT检查显示好转；无效：治疗后临床症状未消失，CT检查显示无改变。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血流动力学指标比较 治疗前两组患者血浆黏度、全血黏度、纤维蛋白原、血细胞比容比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者血浆黏度、全血黏度、纤维蛋白原、血细胞比容低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比值及6分钟步行距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比值高于对照组，6分钟步行距离长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较 治疗前两组患者APTT、PT、INR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者APTT、PT长于对照组，INR高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 两组患者治疗前后MRC呼吸困难量表评分比较 治疗前两组患者MRC呼吸困难量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者MRC呼吸困难量表评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5 两组患者临床疗效比较 观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=2.140，P<0.05，见表5)。

2.6 不良反应 治疗期间对照组患者发生自发性出血1例，血小板计数降低1例，不良反应发生率为6.0%；观察组患者发生自发性出血1例，不良发生发生率为3.0%。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.349，P>0.05)。

Table3Comparisonofindexofcoagulationfunctionbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数APTT(s)PT(s)INR治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组33289±18367±2192±07154±1308±0216±03观察组33287±19435±2093±08218±1608±0123±04t值027949430305715501377375P值0718<00010684<00010826<0001

注：APTT=活化部分凝血活酶时间，PT=凝血酶原时间，INR=国际标准化比值

Table4ComparisonofMRCdyspneascorebetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数治疗前治疗后对照组3344±0528±06观察组3345±0421±03t值03326319P值0656<0001

表5 两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

表1 两组患者治疗前后血流动力学指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较(±s)

注：FEV1=第1秒用力呼气容积，FVC=用力肺活量

3 讨论

肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支而引起肺循环障碍的病理综合征，分析肺栓塞的病理学原因可能与年龄、活动量小、静脉曲张和血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、肿瘤、妊娠和使用避孕药物等有关[8-9]。目前，临床常采用抗凝药物治疗肺栓塞，其可有效降低患者病死率[10-12]。

肝素是临床常用的抗凝剂，适用于治疗血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管疾病术后、心脏导管检查、体外循环、血液透析等患者，其作用机制主要如下：(1)增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶失活；(2)抑制血小板的黏附、聚集；(3)增强蛋白C的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质；(4)抑制血小板，增加血管壁通透性，促进血管新生。肝素除抗凝作用外还具有调脂作用，其可作用于补体系统的多个环节；与此相关，肝素还具有抗感染、抗过敏等作用。临床研究显示，肝素治疗肺栓塞疗效确切[13-14]。

注射用阿替普酶可以直接激活纤溶酶原而转化为纤溶酶，适用于治疗急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞及急性缺血性脑卒中后静脉溶栓，疗效确切[15-16]。阿替普酶可通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶。由于阿替普酶选择性激活纤溶酶原，故不发生链激酶所致的出血并发症，安全性较高。

本研究采用注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞，结果显示，治疗后观察组患者血浆黏度、全血黏度、纤维蛋白原、血细胞比容低于对照组，FEV1、FVC、FEV1/FVC及INR高于对照组，6分钟步行距离、APTT及PT长于对照组，临床疗效优于对照组，表明注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞疗效确切，能有效改善患者血流动力学、肺功能、凝血功能。本研究结果还显示，治疗后观察组患者MRC呼吸困难量表评分低于对照组，两组患者不良反应发生率间无差异，表明注射用阿替普酶能有效改善高危肺栓塞患者呼吸功能，且安全性较高。

综上所述，注射用阿替普酶治疗高危肺栓塞的临床疗效确切，能有效改善患者血流动力学、肺功能、凝血功能及呼吸功能，且安全性较高。但本研究样本量小、患者年龄跨度较大，无法确定年龄对临床疗效的影响，应进一步进行亚组分析研究。

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(本文编辑：谢武英)

Clinical Effect of Alteplase for Injection on High-risk Pulmonary Embolism

CUILi-ping1，CHENXi-sheng1，LIXu2

1.DepartmentofRespiratoryMedicine，ShunyiDistrictHospitalofBeijing，Beijing101300，China2.ElectricTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100073，China

Objective To observe the clinical effect of alteplase for injection on high-risk pulmonary embolism.Methods From October 2010 to October 2015，a total of 66 patients with high-risk pulmonary embolism were selected in Shunyi District Hospital，Beijing，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 33 cases.Patients of control group received heparin implosive therapy，while patients of observation group received alteplase for injection implosive therapy；both groups continuously treated for 1 week.Hemodynamic index，index of pulmonary function，coagulation function and respiratory function before and after treatment，clinical effect and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of plasma viscosity，whole blood viscosity，fibrinogen or hematocrit was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while plasma viscosity，whole blood viscosity，fibrinogen and hematocrit of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of FEV1，FVC，FEV1/FVC ratio or 6-minute walking distance was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，FEV1，FVC and FEV1/FVC ratio of observation group were statistically significantly longer than those of control group，while 6-minute walking distance of observation group was statistically significantly longer than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of APTT，PT or INR was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，APTT and PT of observation group were statistically significantly longer than those of control group，while INR of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of MRC dyspnea scale score was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while MRC dyspnea scale score of observation group was statistically significantly lower than that of control group after treatment(P<0.05).Clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05)；no statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found between the two groups during the treatment(P>0.05).Conclusion Alteplase for injection has certain clinical effect in treating high-risk pulmonary embolism，can effectively adjust the hemodynamic index，improve the pulmonary function，coagulation function and respiratory function，and is safe.

Pulmonary embolism；Alteplase；Treatment outcome

R 563.5

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.02.031

2016-10-15；

2017-02-14)

1.101300北京市顺义区医院呼吸科

2.100073北京市，首都医科大学电力教学医院