亚甲蓝定位前哨淋巴结在cN0甲状腺乳头状癌的经验与技巧

何东添 关妙珠 李 超 李伟文 苏耀荣 蒋文川

亚甲蓝定位前哨淋巴结在cN0甲状腺乳头状癌的经验与技巧

何东添 关妙珠 李 超 李伟文 苏耀荣*蒋文川

目的应用亚甲蓝示踪剂定位cN0甲状腺乳头状癌前哨淋巴结，探讨亚甲蓝定位前哨淋巴结的手术经验和技巧。方法应用亚甲蓝作为前哨淋巴结示踪剂，对51例甲状腺乳头状癌患者进行前哨淋巴结活检术，同时常规行颈部功能淋巴结清扫术，统计前哨淋巴结及颈部淋巴结数量，结合术中冰冻及术后石蜡病理，分析前哨淋巴结及颈部淋巴结转移情况及其相关性。结果51例患者中，共有46例发现蓝染的前哨淋巴结，前哨淋巴结检出率90.2%，阳性率45.7%，阴性率50%，假阴性率4.3%，灵敏度91.3%（21/23），准确度95.7%（44/46）。结论亚甲蓝定位cN0甲状腺乳头状癌前哨淋巴结，对cN0甲状腺乳头状癌颈淋巴转移状态的判断，及手术方式的选择具有指导意义，临床上应严格掌握操作规则并灵活处理。

亚甲蓝；cN0甲状腺乳头状癌；前哨淋巴结

甲状腺乳头状癌早期较易出现颈部淋巴结转移，目前，对于临床颈淋巴结阳性（cN+）的甲状腺乳头状癌患者行颈部淋巴结清扫已经基本达成一致意见［1］，而对于临床颈淋巴结转移阴性（cN0）的甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结的处理则存在较大争议。所以，明确cN0的甲状腺乳头状癌患者是否存在隐匿性淋巴结转移，从而制定更加适合的手术方式，则显得尤为重要。前哨淋巴结是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，对其进行定位检测，可用来判断整个区域的淋巴结有无肿瘤转移，对于制定进一步手术方式有极其重要的作用。而亚甲蓝作为一种常用的前哨淋巴结示踪剂，在甲状腺乳头状癌的应用相对较少，本次临床研究使用亚甲蓝作为甲状腺乳头状癌前哨淋巴结示踪剂，对51例cN0甲状腺乳头状癌进行了前哨淋巴结活检术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共51例甲状腺癌患者，于2015年1月至2016年7月在笔者所在医院住院，均行手术治疗，术后病理均为甲状腺乳头状癌，且术前均为临床颈淋巴结转移阴性（cN0）。51例患者中，男性12例，女性48例，年龄16～73岁，平均年龄40.8岁。入组患者均选用1%亚甲蓝注射液（江苏济川制药有限公司生产，规格：2 mL，20 mg）作为前哨淋巴结示踪剂。参照Kowalski等提出的颈淋巴结临床评价标准，需同时符合以下条件，方可诊断为cN0甲状腺乳头状癌：①临床触诊未发现肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜20 mm，质地柔软；②B超或CT未发现肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜10 mm，或者最大直径10～20 mm，但纵横比＞2，外形规则、皮髓质分界清，无砂粒样细小钙化、无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等；③缺乏影像学资料者以触诊为准［2］。

1.2 手术方法

患者全部采取行气管内全身麻醉后，取平卧，肩部垫高，颈过伸体位，于颈前低领式（胸骨切迹上2 cm处）顺皮纹切口，分离颈前皮瓣及颈正中线，暴露甲状腺表面，尽量避免过多分离甲状腺腺体外侧，寻获原发肿瘤，于肿瘤肿瘤周围1～2 mm处的腺体内，尽量不要注射入肿瘤内部，分4点（3点、6点、9点、12点）分别注入1%亚甲蓝示踪剂0.2～0.8 mL，每次注射完毕后按压针口30秒左右，减少亚甲蓝渗出。尽量使甲状腺保持原来解剖位置，5～10 min后探查颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴结，寻获蓝染的淋巴结，则确定为前哨淋巴结，在此过程中注意蓝染淋巴结周围是否有其他肿大淋巴结情况，若发现质硬、边界不清或融合的，但未被亚甲蓝染色的淋巴结，也应将其切除送检。记录SLN的位置及数目后，切除蓝染SLN，送冰冻病理检查。颈部淋巴结分区根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金会颈部淋巴结的分组方法，即Ⅰ区（颏下淋巴结和颌下淋巴结）、Ⅱ区（颈内静脉淋巴结上组）、Ⅲ区（颈内静脉淋巴结中组）、Ⅳ区（颈内静脉淋巴结下组）、Ⅴ区（脊副神经淋巴链和锁骨上淋巴结）、Ⅵ区（内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结）和Ⅶ区（前上纵膈淋巴结），其中，Ⅵ区为颈中央区，而Ⅱ～Ⅴ区为颈侧区。而后切除甲状腺肿物，行冰冻病理检查，明确甲状腺乳头状癌诊断后，则行患者甲状腺腺叶切除及峡部切除，甲状腺健侧次全切除术，若双侧叶肿物均为甲状腺乳头状癌，则行甲状腺全切除术或近全切除术，同时行患侧颈部功能性淋巴结清扫术（包括Ⅵ区，Ⅱ～Ⅴ区，术中若考虑Ⅰ区淋巴结临床转移时选择性行Ⅰ区清扫）。SLN及颈部淋巴结清扫标本分别送常规病理检查，比较二者的病理学情况。

2 结果

本次入组的51例患者中，共有46例发现蓝染的前哨淋巴结，共检出前哨淋巴结110个，平均2.39个，其中检查前哨淋巴结个数为1个者共11例，2个共14例，3个共13例，4个共8例，未检出5个以上前哨淋巴结的患者（见表1）。术中前哨淋巴结冰冻病理提示无淋巴结转移共25例，其中2例术后病理提示侧颈部非前哨淋巴结转移。术中前哨淋巴结冰冻病理提示淋巴结转移共21例，其中有18例术后病理提示侧颈部非前哨淋巴结转移。无假阳性病例（即术中冰冻病理提示淋巴结转移而术后石蜡病理提示无转移者）（见表3）。本次入组患者前哨淋巴结检出率90.2%，阳性率45.7%，阴性率50%，假阴性率4.3%，灵敏度91.3%（21/23），准确度95.7%（44/46）（见表2）（参照美国Louisville大学对前哨淋巴结活检技术的评价标准：①阳性：SLN有转移；②阴性：SLN及非SLN均无转移；③假阴性：非SLN有转移，而SLN无转移。灵敏度=（SLN阳性/颈部淋巴结转移）×100%，准确度=［（真阳性+真阴性）/SLN检出例数］×100%。）。

表1 前哨淋巴结检出数目及比例

表2 前哨淋巴结活检评价

入组的患者中，有5例术中未发现蓝染的前哨淋巴结，笔者总结经验，考虑原因有以下几个：①2例患者均为注射完亚甲蓝后即立刻行淋巴结活检术，考虑因时间过短，亚甲蓝没有足够的时间通过淋巴管进入淋巴结内，事后笔者团队总结经验，每次注射完亚甲蓝后均等待5～10 min才进行淋巴结活检，此后大部分均可寻获蓝染淋巴结。②2例患者原发肿瘤均较大（直径均大于3 cm），行淋巴结活检时均发现蓝染淋巴管，但是未发现蓝染淋巴结，考虑肿瘤组织堵塞淋巴管导致淋巴结未能染色所致。笔者对这2例患者行颈淋巴结活检过程中，均发现未染色的、质硬且边界不清的肿大淋巴结，术中切除并送冰冻病理，结果证实淋巴结转移。③另1例患者因原发肿瘤位于甲状腺腺叶背后侧，在寻找肿瘤时游离过多甲状腺腺叶，切断过多的淋巴管，所以造成淋巴结未能染色。

3 讨论

1998年Kelemen［3］等首次将前哨淋巴结活检应用于甲状腺癌的研究当中。在对亚甲蓝法定位前哨淋巴结的甲状腺癌治疗的研究中，前哨淋巴结的检出率、灵敏度和准确率分别达到95%、50%及90%左右［4］。本研究采用了类似的研究方法，其检出率、灵敏度和准确率分别为90.2%、91.3%及95.7%，与国内相关报道结果相近。洪云等报道，针对cN0甲状腺乳头状癌的淋巴结清扫问题，内镜颈清扫也可传统开放颈手术的近似效果［5］。Tian等［6］对于纳米碳法定位前哨淋巴结的研究中，其前哨淋巴结的检出率、灵敏度和准确率分别为93.8%、87.5%及93.3%；Boschin等［7］核素法定位前哨淋巴结，其前哨淋巴结的检出率、灵敏度和准确率分别为98.5%、83.0%及98.4%，均与本研究的检出率、灵敏度和准确率相近。

笔者总结一些应用亚甲蓝定位前哨淋巴结的经验包括：①亚甲蓝注射部位最好与肿瘤部位相近，但尽量不要注射入肿瘤内部，因为可能导致肿瘤扩散或者因为肿瘤堵塞淋巴管，而影响亚甲蓝的显色。②甲状腺腺叶外侧尽量不要分离过多，动作应轻柔，需注意保持淋巴管的完整性，避免切断过多的淋巴管而导致淋巴结染色失败。③注射完亚甲蓝后按压针口30秒左右，减少亚甲蓝渗出，避免污染周围组织，影响观察。④分离甲状腺腺体后，尽量保持其原来解剖位置，不要过度牵拉，以利于亚甲蓝通过淋巴管扩散至前哨淋巴结内。⑤注射完亚甲蓝后尽量等待5～10 min左右，待亚甲蓝通过淋巴管进入前哨淋巴结内，切不可操之过急，若时间过短，亚甲蓝可能还没有进入淋巴结内而未染色；也不可等待超过30 min以上，避免亚甲蓝因代谢原因而染色消失，或者导致蓝染的淋巴结数量增加及污染周围组织而不能分辨前哨淋巴结。⑥在行淋巴结活检过程中，若发现质硬、边界不清或融合的，但未被亚甲蓝染色的淋巴结，术中考虑有临床转移时，也应将其切除，和蓝染的淋巴结一并送冰冻病理及石蜡病理，避免因淋巴管被肿瘤堵塞而不染色或者跳跃转移的情况出现，而导致转移淋巴结的漏检。

亚甲蓝示踪法也有其局限性：如注射时操作不当，使得周围组织的蓝染，可能造成神经、甲状旁腺的误伤。亚甲蓝代谢后可能排出蓝绿色尿液，造成患者的不安；亚甲蓝代谢过快，淋巴结染色消失；因肿瘤堵塞淋巴管而造成淋巴结不染色，或者淋巴结跳跃式转移造成漏检。

综上所述，亚甲蓝示踪剂定位cN0甲状腺乳头状癌前哨淋巴结具有价格便宜，操作方便，无需特殊仪器支持等优势，其与纳米碳、核素等前哨淋巴结示踪法的对比中，其检出率、灵敏度和准确率相近。尽管亚甲蓝示踪法有其局限性，但是其优点明显，操作简单，在基层医院中容易开展，对cN0甲状腺乳头状癌颈淋巴转移状态的判断，及手术方式的选择有较高的指导意义，有助于提高对cN0甲状腺乳头状癌的治疗水平。在应用亚甲蓝示踪法时，应严格掌握操作规范，避免前哨淋巴结不染色而导致淋巴结的漏检，手术过程中也应灵活处理颈部淋巴结，不能单纯凭蓝染而确定前哨淋巴结情况，应注意淋巴结管堵塞或跳跃式转移的可能。

图1 颈淋巴结活检显示颈部Ⅱ区淋巴结及其淋巴管（红色箭头所示为蓝染淋巴管）

图2 所示颈部Ⅱ区蓝染的前哨淋巴结及其淋巴管

图3 所示前哨淋巴结石蜡病理，提示淋巴结转移

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Experience and skill of methylene blue in sentinel lymph nodes localization of cN0 thyroid papil⁃lary carcinoma

HE Dongtian，GUAN Miaozhu，LI Chao，LI Weiwen，SU Yaorong，JIANG Wenchuan.

ObjectiveTo summarize up the experience in applying methylene blue dye to locate sentinel lymph nodes of cN0 thyroid papillary carcinoma.MehtodsFifty⁃one patients of thyroid papillary carcinoma were performed sentinel lymph node biopsy by using methylene blue dye positioning. After Functional neck dissection，the number of sentinel lymph nodes and cervical lymph nodes were recorded and analyzed.ResultsAmong the 51 patients，46 cases were found to have blue⁃stain sentinel lymph nodes with a detection rate of 90.2%，positive rate of 45.7%，negative rate of 50%and false negative rate of 4.3%.The sensitivity was 91.3%（21/23），and the accuracy was 95.7%（44/46）. ConclusionMethylene blue as a tracer localizing sentinel lymph nodes on cN0 thyroid papillary carci⁃noma，evaluating the cervical lymphatic metastasis state，and selecting surgical procedure，has the guid⁃ing significance.

methylen blue；cN0 thyroid papillary carcinoma；SLN

R736.1

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.017Department of General Surgery，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China.Cor⁃responding author：SU Yaorong，suyaorong@21cn.com

2017-02-05）

2015年度江门市第一批科技计划项目（江科[2015]73号23）

529030广东江门江门市中心医院普通外科。

*通讯作者：苏耀荣，suyaorong@21cn.com