单孔腹腔镜全腹膜外操作与开放式腹股沟疝无张力修补术的对比研究

黄进林 俞金龙

单孔腹腔镜全腹膜外操作与开放式腹股沟疝无张力修补术的对比研究

黄进林 俞金龙*

目的比较单孔腹腔镜全腹膜外操作与开放式腹股沟疝无张力修补术的临床治疗效果。方法回顾性分析我院2015年1月～2015年6月收治的50例男性单侧腹股沟疝患者的临床资料，年龄18～63岁，中位年龄37岁，所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者术前均经超声及临床体格检查，确诊为腹股沟疝。21例行单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术，29例行开放无张力疝修补术治疗，比较两种术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、术后24小时及慢性疼痛（1月以上）、总住院费用等临床疗效。结果单孔腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后平均住院时间及术后24小时疼痛率显著低于开放组，差异有显著性（P＜0.05）；而在总住院费用方面，开放式腹股沟疝无张力修补术组显著低于SILS⁃TEP组，差异有显著性，有统计学意义（P＜0.05）；而二者在慢性疼痛（1月以上）和术后并发症方面没有显著性差异（P＞0.05）。结论采用单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术的患者术后恢复较好，临床效果明显优于开放性无张力修补术。

腹股沟疝；单孔腹腔镜修补；全腹膜外；腹股沟疝修补术

随着腔镜外科的发展，越来越多的外科医生选择腹腔镜实施腹股沟疝的无张力修补术，这种腔镜手术的快速恢复、创伤小以及美容效果符合临床医学的快速康复理念，其中，单孔腹腔镜技术（single⁃laparoscopic surgery，SILS）是在传统多孔腔镜基础上更微创、更美观方向发展的一个阶段［1，2］。但对于腹股沟疝的无张力修补，腔镜下实施的优势在临床上究竟有多大的意义存在不同意见［3］。在当前已经进入了精准医学的发展阶段，仍然需要囤积更多的临床实践和经验、发现各种路径存在的不足进行总结。本文现就单孔腹腔镜全腹膜外操作，了解开放和腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术各自的优缺点。

图1 显露各解剖标志

图2 置入补片

图3 缝合

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南方医科大学附属珠江医院普外科在2015年1月至6月收治的单侧腹股沟疝患者50例，均为男性，年龄18～63岁，中位年龄37±4岁，所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者术前均经超声及临床体格检查，确诊为腹股沟疝。其中行单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术（观察组）的患者21例，开放腹股沟疝无张力修补术（对照组）的患者29例，观察组年龄18～59岁，中位年龄35±6，其中斜疝18例，直疝3例，对照组年龄22⁃63，中位年龄39±3，其中斜疝25例，直疝4例，术后随访时间3～6个月，两组在性别、年龄等一般资料方面比较无统计学意义。

1.2 手术方法

21例患者均采用静脉联合吸入复合全身麻醉，患者体位为头低脚高呈15°仰卧位，手术操作者与持镜助手均立于患者健侧。手术切口位置选择：患者脐孔较浅、较大者取经脐孔纵行正中手术切口约2.5～3.0 cm；患者脐孔较深、较小者取脐孔下呈弧形手术切口，长约2.5 cm。依次切开患者皮肤、皮下脂肪组织，正中位置纵向切开腹白线长约3.0 cm，用弯钳轻轻提起切缘，仔细分离周围腹膜外脂肪间隙，放置三孔单通道器械于腹膜外腔隙，经通道内缓慢充入CO2气体，建立腹膜外气腹，控制压力在10～12 mmHg，用直径5 mm或者10 mm 30°腔镜专用镜头逐步推进法分离腹膜前间隙（或者使用卵圆钳提前钝性分离腹膜前间隙，然后顺通道植入三孔单通道器械），充分暴露耻骨结节。从三孔单通道器的通道内依次插入腔镜镜头、吸引器、超声刀，充分游离耻骨梳韧带、分离出腹壁下血管、精索和Bogros间隙，未进入患者阴囊内的腹股沟斜疝和直疝疝囊充分游离后无需特殊处理。一旦腹股沟斜疝疝囊已完全进入阴囊内，无法将疝囊充分剥离，或由于粘连使疝囊颈部组织结构模糊，疝囊颈部分离困难时，此时可使用超声刀小心切开疝囊颈的头侧壁部分，通过腔镜直视疝囊颈的内侧壁条件下充分离断疝囊颈部，然后游离疝囊周围腹膜组织。用圈套线将近端疝囊颈部套扎，远端疝囊旷置，仔细剥离骼窝和盆腔腹膜将精索骨骼化，并暴露精索血管、输精管和“危险三角”。充分游离腹膜前间隙后，如果腹膜出现较大破损则可予圈套线彻底套扎腹膜裂孔，如果破损过大则可重复套扎，也可以使用homolok将裂孔夹闭。根据腹膜前间隙，挑选大号或者加大号Bard 3DMax补片，小心植入机体腹膜前间隙，完全覆盖疝内环口、直疝三角和股环口，并且将补片彻底覆盖机体患侧的耻骨肌孔。术中如果放置补片困难，此时可将疝修补片的外侧端缝合固定一根丝线，将疝修补片放置到术腔后，经机体骼前上棘旁轻轻插入endo⁃close引出缝合线头，收紧线头可以使补片外侧端快捷地移动到位。放置的疝修补片一般无需额外固定，如果需要时可用医用胶粘合补片至腹壁上，以保证放置的补片不移位、卷曲。用可吸收缝线皮内缝合皮肤，注意恢复脐孔外形（图1～图3）。（3）术后处理：术后患侧常规砂袋压迫12 h，无需应用抗生素及镇痛药物，发生阴囊血清肿时可抽液。次日拔除导尿管，进食流质，鼓励患者早期下床活动。

1.3 观察项目和分析

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后24小时疼痛（VRS）及慢性疼痛（1月以上）、术后并发症等。采用SPSS 20.0统计软件，计量资料均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间采用χ2检验。

2 结果

50例患者均顺利完成手术，单孔腹腔镜组无中转开放病例，治疗结束后，观察并随访3个月比较患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后24小时疼痛及慢性疼痛（一月以上）、术后并发症等。详情见表1。

表1 SILS⁃TEP组和开放疝修补术组各指标的比较

术后近期主要并发症包括阴囊水肿、切口愈合不良（包括局部感染、线结/补片排斥反应）、局部出血至血清肿、近期疼痛，甚至部分患者出现性功能障碍。远期主要表现在慢性的疼痛不适，如局部皮肤的麻木感，手术部位的异物感明显及疼痛感。

开放组术后发生切口愈合不良2例，其中1例出现在术后第3天，局部红肿皮下积液，考虑局部感染所致，经过换药后愈合而无需拆除补片；另1例出现在术后2周，表现为局部轻度红肿，经切口间断性有少量淡黄色渗液及线结排出，考虑局部线结反应可能，经过反复换药1个月后切口愈合，无需拆出补片。阴囊水肿1例，发生于术后第2天，无做特殊处理，经过1个月后复查B超水肿积液基本消退。术后慢性疼痛病人有4例，发生率为13.79%，其中2例出现在术后1个月，表现为局部皮肤的麻木感，其余2例出现在术后3个月，表现为局部异物感伴疼痛不适，需要口用非甾体类镇痛药控制SILS⁃TEP组术后慢性疼痛病人有1例发生于术后1个月，主要表现为局部异物感明显，无需服用镇痛类药物。

3 讨论

本组21例均获得良好的恢复，仅有1例术后出现慢性疼痛，无患者发生中转手术、术后感染、阴囊水肿，各项数据与文献报道相似［4⁃6］，如术中出血少、患者恢复快、较少应用止痛药物。这种经脐部单孔腹腔镜无张力修补术真正实现了“无疤痕手术”的优势。

SILS⁃TEP组在手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后24 h疼痛率均显著低于开放组数少于开放组，主要在于单孔腹腔镜无张力修补术切口少，创伤小，术后患者恢复快，SILS⁃TEP经腹膜外间隙修补，避开了髂腹股沟神经及髂腹下神经分支行走层面，避免缝线异物反应炎症引起的疼痛不适，经SILS⁃TEP降低因多孔穿刺分破腹膜发生的概率，减少术中TEP向TAPP转变。在总住院费用方面，开放式腹股沟疝无张力修补术组显著低于SILS⁃TEP组，差异有显著性，有统计学意义（P＜0.05），主要是因为微创器械费用较高。虽然有研究报道腹腔镜腹股沟疝无张力修补术在术后并发症和术后慢性疼痛方面少于开放组，而我们研究发现二者在术后并发症和术后慢性疼痛方面没有显著性差异（P＞0.05），与文献报道有出入，可能与样本量少有关，我们下一步要增加样本量进行后续研究。其中开放组术后并发症中切口愈合不良2例，阴囊水肿1例，SILS⁃TEP组未见并发症。SILS⁃TEP治疗的患者术后几乎看不出手术疤痕，较开放组有明显的优势，并且患者满意度也较开放组显著增高［7］。

腹腔镜手术通过一个单一的切口越来越受欢迎，这来自患者甚至公众的需求，这种方式也激励外科医生探索更完善技术的可能性。尽管大量文献报道它的优越性，但单孔腹腔镜仍然存在问题需要改进技术以及涉及到的安全问题。作者认为，相对于腹股沟疝手术腹腔镜操作可能存在的问题较少，而对于较大的手术如腹腔内操作，其操作范围及自由度限制可能是患者暴露于风险之中。另外，单孔切口也通常大于所有标准腹腔镜trocar切口［8］。同时，较长的学习曲线和较高的医疗费用也是患者可能需要承受的风险和负担，可能部分患者可能选择风险更低、费用更少的开放手术，尤其在基层医院。

总之，经脐单切口腹腔镜手术是一种微创“无疤痕”手术，具有更轻的切口疼痛和更好的美容效果。随着手术例数增多，熟练程度的加深，微创观念的深入，一般采用开放式手术的嵌顿疝、巨大疝、复发疝等复杂疝修复，将来被单孔腔镜手术说代替。

［1］Han YD，Park S，Kim WR，et al.Safety and efficacy of single⁃incision laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair：comparative study with conventional laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27（3）：253-258.

［2］Tsai AY，Selzer DJ.Single⁃port laparoscopic surgery［J］.Adv Surg，2010，44：1-27.

［3］Far SS，Miraj S.Single⁃incision laparoscopy surgery：a systemat⁃ic review［J］.Electron Physician，2016，8（10）：3088-3095.

［4］Tanoue K，Okino H，Kanazawa M，Ueno K.Single⁃incision lap⁃aroscopic transabdominal preperitoneal mesh hernioplasty：results in 182 Japanese patients［J］.Hernia，2016，20（6）：797-803.

［5］Wakasugi M，Tei M，Anno K，et al.Single⁃incision totally extra⁃peritoneal inguinal hernia repair as a teaching procedure：one center′s experience of more than 300 procedures［J］.Surg Today，2016，46（9）：1039-1044.

［6］Luo S，Wu S，Lai H，et al.Single⁃incision laparoscopic ingui⁃nal hernioplasty versus conventional laparoscopic inguinal herni⁃oplasty［J］.Surg Innov，2017，24（2）：171-182.

［7］Yang GP，Tung KL.A comparative study of single incision versus conventional laparoscopic inguinal hernia repair［J］. Hernia，2015，19（3）：401-405.

［8］Dapri G，Gerard L，Paesmans M，et al.First 200 consecutive transumbilical single⁃incision laparoscopic TEPs［J］.Hernia，2017，21（1）：29-35.

Comparative study of open and single⁃incision laparoscopic preperitoneal techniques for inguinal hernia repair

HUANG Jinlin，YU Jinlong.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China. Corresponding author：YU Jinlong，yujinlong640506@163.com

ObjectiveTo compare the clinical treatment effect of open and single⁃incision laparoscopic preperitoneal techniques for inguinal hernia repair.MethodsThe clinical data of 50 patients with unilateral inguinal hernia treated in our hospital from January 2015 to June 2015 were retrospectively analyzed.Of 50 cases，21 cases underwent single⁃port laparoscopic total peritoneal inguinal hernia repair（single⁃port laparoscopic group）and 29 cases of open tension⁃free hernia repair surgery（open goup）.The clinical outcomes were recorded and compared between two groups，including operation time，intraoperative blood loss，postoperative hospital stay，postoperative complications，24 hours after surgery and chronic pain（more than one month），total hospital costs.ResultsThe operation time，the amount of intraoperative blood loss，postoperative average hospitalization time and 24 hours postoperatively and were significantly lower than those in the open group and the difference（P＜0.05）. The total cost of hospitalization was significantly lower than that of SILS⁃TEP group（P＜0.05）.There was no significant difference in chronic pain（more than one month）and postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.ConclusionSingle⁃hole laparoscopic total intraperitoneal inguinal hernia tension⁃free repair of patients is superior to the open surgery but higher hospital cost.

Inguinal hernia；single hole laparoscopic repair；peritoneal；inguinal hernia repair

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.010

2017-02-18）

510515广州南方医科大学

*通讯作者：俞金龙，Email：yujinlong640506@163.com