经阴道取标本的腹腔镜乙状结肠或直肠联合子宫+双侧附件切除治疗局部进展期结直肠癌

余 思 邓建中计 勇 林义办 伍巧玲 朱佳成

经阴道取标本的腹腔镜乙状结肠或直肠联合子宫+双侧附件切除治疗局部进展期结直肠癌

余 思 邓建中*计 勇 林义办 伍巧玲 朱佳成

目的探讨和总结经阴道取出标本的腹腔镜乙状结肠或直肠联合全宫+双侧附件切除治疗局部进展期结直肠癌的可行性、安全性、手术技巧，以及近期和远期效果。方法2000年1月～2014年12月，对36例乙状结肠或直肠癌侵犯子宫卵巢患者施行腹腔镜下乙状结肠或直肠联合全宫+双侧附件切除，标本经阴道取出。结果全组无中转开腹，无手术死亡。平均手术时间（173±13）min，平均出血量（80±12）mL。所有病人术后均无使用止痛药物，平均VAS疼痛评分：2.9±1.0，术后第一天均可下床活动。平均肛门排气时间（82±18）h，平均术后住院时间（6.9±1.8）d。术后并发症发生率31%（11/36），其中单纯吻合口瘘1例，单纯阴道瘘1例，直肠阴道瘘2例，术后早期炎性肠梗阻3例，尿潴留2例，肺部感染2例。中位随访时间53（14～128）个月。中位生存期限63.95个月。1年生存率100%，3年生存率83%，5年生存率61%。结论经阴道取出标本的腹腔镜下乙状结肠或直肠联合全宫+双侧附件切除治疗局部进展期结直肠癌在技术上是可行的，安全性是良好的。不仅具有创伤小、恢复快等优势，远期随访亦取得满意的肿瘤学治疗效果。

经阴道取标本；结直肠癌；腹腔镜；全子宫双附件切除

乙状结肠癌或直肠癌侵犯子宫卵巢在临床上并不少见，治疗上往往需要同时切除两个系统器官。在微创外科时代，应用腹腔镜进行乙状结肠、直肠切除或全宫+双侧附件切除已成为一种常规术式［1-3］。但腹腔镜下相邻两个系统器官联合切除的报导不多［4］，并且从未见过经阴道取标本的报导。2000年1月至2014年12月，佛山市第一人民医院为36例乙状结肠或直肠癌侵犯子宫卵巢患者施行了腹腔镜乙状结肠或直肠联合全宫+双侧切除，并从阴道取出标本。手术成功率100%，术后早期恢复及远期随访均取得了令人满意的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组36例，均为已婚已育妇女；年龄44～76岁，平均60.6岁。所有病人术前均有血便或粘液便症状，均行肠镜和MRI或CT检查，所有病例未见远处转。肿瘤部位在乙状结肠下段16例，在直肠上段20例。术前肠镜的病理均为中分化腺癌。所有病例术前MRI或CT均提示肿瘤与子宫底或卵巢关系密切，并请妇科医师会诊，判定有全子宫+双附件切除指征。所有病人术前均签署腹腔镜乙状结肠或直肠联合全子宫+双侧附件切除术的同意书。手术方式获得医院医学伦理委员会批准。所有病人术前均给予3个周期的新辅助化疗，术后再给予3个周期的辅助化疗，化疗方案均采用CapeOX方案［5］。

1.2 手术方法

术前留置尿管，并阴道冲洗，麻醉采用气管插管全麻。病人截石位，常规采用五孔法，脐上小孔立气腹后置入腹腔镜，右侧McBurney点为主操作孔，脐水平右侧旁开5 cm为第1辅助操作孔，左下腹再置2个辅助操作孔。维持CO2气腹压力在12 mmHg，常规探查腹腔，了解肿瘤位置、大小及肿瘤周围侵犯情况，评估经阴道拖出后切除或切除后取出标本的可行性。常规采用内侧入路，用超声刀（Harmonic，Johnson&Johnson，USA）游离并于根部切断肠系膜下动脉及下静脉，保护左侧输尿管，在Toldt′s间隙分离左半结肠及直肠后壁至预计切线处，修剪乙状结肠系膜，保护好边缘血管弓。妇科医生开始切除子宫附件，确认输尿管走向，以Ligasure（Valleylab，USA）切断双侧骨盆漏斗韧带及圆韧带（见图1）。剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱，助手从阴道通过举宫器上举子宫体，用超声刀先切开阴道前穹窿，并向双侧延长，沿子宫颈管方向离断子宫的双侧血管、韧带及阴道后穹窿，显露直肠前壁，阴道残端不封闭，用外套橡胶手套的纱布卷做成阴道塞子堵塞阴道，防止漏气。在预切线处裸化直肠，远端距肿瘤5 cm用直线切割闭合器（Echelon 60，Ethicon Endo⁃Surgery，Cincinnati，USA））闭合离断直肠。如乙状结肠足够长，将标本在保护袋的隔离下经阴道拉出体外，近端距肿瘤约10 cm切断结肠，近端荷包缝线埋入钉钻头并送回腹腔。如乙状结肠较短，估计不能拖出阴道外切除，则先用一把肠钳夹紧乙状结肠上段以防止肠内容物溢出，接着用超声刀直接切断肿瘤近端肠管，把标本放进保护袋内取出，经阴道放进钉钻头，在腔镜下缝合包埋钉钻头。腹腔镜下以2-0可吸收线缝合阴道残端（见图2）。用无菌盐水清洗盆腔，最后在腹腔镜直视下经肛门插入吻合器（CDH28，Covidien，USA），完成结肠-直肠吻合（见图3）。所有病人均于盆腔放置一根双腔引流管，经右下腹McBurney点主操作孔引出。手术结束后检查，直肠或乙状结肠和全子宫、双附件均完整切除（见图4）。

1.3 随访及统计学方法

随访方式有门诊问卷调查、电话调查两种。统计软件采用SPSS 19.0。全组的生存分析用Life Tables法，分组的生存分析用Kaplan⁃Meier法。

2 结果

全组无中转开腹，无手术死亡。平均手术时间（173±13）min，平均出血量（80±12）mL。疼痛程度评估采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）［6］。全组平均VAS疼痛评分为：（2.9±1.0）分。所有病人术后均无使用止痛药物。术后第一天均可下床活动。平均肛门排气时间（82± 18）h，平均术后住院时间（6.9±1.8）d。

术后总的并发症发生率31%（11/36），其中单纯吻合口瘘1例，单纯阴道瘘1例，直肠阴道瘘2例，均经禁食、抗感染、经盆腔引流管持续冲洗等治疗而痊愈。术后早期炎性肠梗阻3例，尿潴留2例，肺部感染2例，也经支持对症治疗而痊愈。

根据第7版UICC的TNM分期标准，将病人分为组1和组2：组1，术后病理报告无淋巴结转移，TNM分期为Ⅱ期，15例；组2，术后病理报告有淋巴结转移，TNM分期为Ⅲ期，21例。两组的一般资料比较无差异（见表1）。

图1 以Ligasure切断附件

图2 以切割闭合器切断直肠；以可吸收线缝合阴道残端

图3 结直肠端端吻合

图4 子宫双附件及直肠被完整切除

表1 2组病人一般资料的比较（x±s）

所有病人均得到随访。随访方式有门诊问卷调查、电话调查两种。本组病人术后均能进行轻体力活动。有10例未达到退休年龄，继续上班。有19例术后能恢复性生活，无性交疼痛或其它不适。

随访截止时间为2015年12月30日。中位随访时间为53（14～128）个月，最长1例随访时间128个月依然存活。至截止日已有24例患者死亡，中位生存时间为63.95月。死亡原因均为肿瘤复发或转移。全组1年生存率100%，3年生存率82%，5年生存率61%。对组1和组2进行生存分析比较，显示组1和组2总的生存率差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 2组病人生存率的总体比较

3 讨论

在微创外科时代，腹腔镜结直肠癌手术及腹腔镜全宫+双侧附件切除术已经成为外科医生的常规手术。大量资料［7-9］也证实其有减少术后疼痛、早期恢复活动、缩短住院日、改善美容等优势，且肿瘤学结果也不受影响。但目前的多数腹腔镜结直肠癌手术仍需要一长约4～6 cm的腹壁辅助切口，以便完成取出标本、包埋钉钻头或肠吻合等操作，该腹壁切口不可避免地引起病人术后伤口疼痛，增加了止痛药使用，延迟了病人离床活动和出院时间，并增加了发生切口相关并发症（如术后切口感染、切口处肠粘连、切口肿瘤种植等）的风险，明显影响了腹腔镜微创手术的优越性［10-12］。

近几年，经自然腔道手术（natural orifice trans⁃lumenal endoscopic surgery，NOTES）［13-15］的出现让人们彻底转变了外科治疗的理念，但由于操作器械的不完善和手术经验的不足，目前完全NOTES尚处于临床简单手术的探索中，有许多难点及技术问题有待解决，真正意义上的临床应用开展仍需一定时间。

而在现阶段利用腹腔镜的优势，将腹腔镜与NOTES结合，即全腹腔镜结直肠切除、经自然通道取出标本（natural orifice specimen extraction，NOSE）、体腔内吻合正成为国内外的热点。由于无需作腹壁切口取出手术标本，不切断腹壁肌层，创伤小，腹腔干扰轻，明显降低了手术切口相关并发症的发生率，也接近NOTES的技术要求。常见的标本取出路径主要有经肛门和经阴道两种，近期报道最多的是经肛门取出标本的腹腔镜结直肠癌手术，一些研究也证实了其良好的微创效果［16-19］。

阴道作为妇科手术的自然腔道，几十年来一直作为阴式手术及取出盆腔肿物的路径被广泛应用。1993年Delvaux等首次报道腹腔镜胆囊切除后经阴道取出标本［20］，后又有学者报道经阴道取出脾、肾等［21，22］。近几年，腹腔镜结直肠癌术后经阴道取出标本的报道也越来越多，其短期及远期疗效也得到肯定［23-25］。而本组的经阴道取出标本的前题是阴道因子宫切除而被开放，阴道开口较大，加之阴道位置固定，扩缩性也好，取出标本更为容易，而不易引起标本破裂。也没有经肛门取标本因肿瘤过大导致的直肠肛管损伤的担心。

为了更好地遵从无瘤无菌原则，保证手术质量，需注意以下几点：①术前需严格的肠道和阴道准备。我们常规采用术前晚口服和爽清洁肠道，如术晨仍有稀粪，则再加清洁灌肠；术前晚和术晨用1∶5000呋喃西林溶液冲洗阴道各1次；②保持肿瘤整块切除。切勿为了切除方便而将肿瘤从子宫处分开，以免肿瘤腹腔种植。如子宫过大确实影响到直肠前壁的显露分离时，可用超声刀在正常子宫壁处切开子宫肌层，将受累的子宫壁与宫体分离；③取出标本时用标本袋保护阴道切口以防止切口周围肿瘤种植与感染。我们常规采用套状消毒袋，方法类似于我们既往报道的经肛取出标本法［18，19］；④体内切开肠道前需用纱块隔离保护周围组织以免污染。如近端肠道梗阻积粪，则及时采用体外切除的方法；⑤如肿瘤或子宫过大，经阴道取出困难，应及时开腹取出，切勿暴力拉扯，以免撕裂阴道会阴或导致肿瘤破裂种植。

本组有1例出现单纯吻合口瘘，2例出现直肠阴道瘘，其实后2例的原因是吻合口瘘继发阴道残端撕裂。因此吻合口瘘的发生率为8.3%（3/36），与文献报导的腹腔镜直肠前切除术后吻合口瘘的发生率相近［26，27］，可见子宫及双附件的切除并未增加吻合口的发生率。

本组有1例出现阴道残端瘘，考虑原因为缝线不严密所致。为防止阴道瘘，应注意如下几点：①术前阴道准备充分，最大限度减少了阴道内细菌量；②术中分离直肠阴道间隙时，谨慎操作，避免损伤阴道壁；③腹腔镜下以2-0可吸收线缝合阴道残端时，宜采取连续缝合方式，针距要均匀，以0.8 cm为佳，最后打结要收紧线；④于盆腔常规放置引流，以免局部积液感染，导致直肠阴道瘘。

按照UICC的TNM病理分期，将病人分为2组。生存分析显示2组的总体生存率差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，有无淋巴结转移是影响患者预后的重要因素。鉴于本组病例数较少，未能依据转移淋巴结个数进一步将Ⅲ期病人分为Ⅲa期、Ⅲb和Ⅲc期。所以进一步的研究需要将来积累足够的病例才能进行。

总之，经阴道取出标本的腹腔镜乙状结肠、直肠联合全宫+双侧附件切除治疗子宫附件受累的结直肠癌，具有良好的可行性和安全性。手术创伤小、早期恢复快，充分突出了微创的理念。远期随访亦取得了满意的肿瘤学治疗效果。下一步，我们需要积累更多的病例，并进行一些前瞻性对照研究，以获得更多的经验。

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Transvaginal extraction of the specimen in laparoscopic sigmoidectomy or protectomy combined with total hysterectomy and bilateral adnexectomy for local advanced colorectal cancer

YU Si，DENG Jianzhong，JI Yong，LIN Yiban，WU Qiaoling，ZHU Jiacheng.Department of Gastrointestinal Surgery，the First People′s Hospital of Foshan，Foshan 528000，China.Corresponding author：DENG Jianzhong，liuxiaoyan2014@sina.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of transvaginal extraction of the specimen in laparoscopic sigmoidectomy or protectomy combined with total hysterectomy and bilateral adnexectomy for colorectal cancer.MethodsFrom January 2000 to December 2014，36 cases of sigmoid colon or rectal cancer were undergone laparoscopic sigmoidectomy or protectomy combined with total hysterectomy and bilateral adnexectomy in which the specimen were extracted by vagina.ResultsNo patients needed open conversion.Mean operative time was（173±13）min.Mean amount of blood loss was（80±12）ml.No patients needed painkillers post operation.The mean VAS score was（2.9±1.0）.Mean time of anal flatus was（82±18）h.Mean time of postoperative hospital stay was（6.9±1.8）d.The rate of complication was 31%（11/36），including anastomotic fistula in one case，vaginal stump fistula in one case，rectalvaginal fistula in two cases，early postoperative inflammatory intestinal obstruction in 3 cases，urinary retention in 2 cases，pulmonary infection in 2 cases.The median time of follow⁃up was 53 months（14～128 m）.The median survival time was 63.95 months.One⁃year survival rate was 100%，three⁃year survival rate was 83%and five⁃year survival rate was 61%.ConclusionTransvaginal extraction of the specimen in laparoscopic sigmoidectomy or protectomy combined with total hysterectomyand bilateral adnexectomy for local advanced colorectal cancer is feasible and safe in surgical procedure. It had not only such advantages as little trauma，quick recovery，but also satisfactory therapeutic effect of oncology in long⁃term follow⁃up.

transvaginal extraction of the specimen；colorectal cancer；laparoscopy；total hysterectomy and bilateral adnexectomy

R735.3+5；R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.009

2017-01-19）

广东省医学科研基金（A2012635）

528000广东佛山佛山市第一人民医院胃肠外科

*通讯作者：邓建忠，Email：liuxiaoyan2014@sina.com.