应用多普勒定位随意型穿支蒂螺旋桨皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损的疗效分析

佟长贵，童致虹，梁海东，孙赫阳，薛博琼

(大连医科大学附属第二医院 骨外科，辽宁 大连 116027)



论 著

应用多普勒定位随意型穿支蒂螺旋桨皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损的疗效分析

佟长贵，童致虹，梁海东，孙赫阳，薛博琼

(大连医科大学附属第二医院 骨外科，辽宁 大连 116027)

目的 研究术前多普勒定位随意型穿支蒂螺旋桨皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损的临床疗效。方法 收集2013年7月至2015年7月19例小腿及足踝部软组织缺损患者，缺损面积约3 cm×6 cm～6 cm×18 cm。术前进行创面处理及多普勒定位皮瓣穿支血管，以多普勒探测的穿支血管为旋转点，结合创面大小，设计穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复创面，观察术中及术后情况。结果 穿支动脉分别来源于胫后动脉10例，腓动脉6例，腓肠内侧动脉3例。皮瓣面积3 cm×8 cm～8 cm×23 cm。本组11例皮瓣完全成活，术后无血管危象，无皮瓣淤紫及水泡；8例皮瓣远端部分坏死，经换药等对症治疗后愈合，其中2例经二期植皮覆盖创面。8例供区切口直接缝合，11例供区经植皮后完全愈合，切口均一期愈合。术后随访6～24个月，平均9.5个月，术后随访皮瓣颜色红润，质地优良，外观臃肿不明显，弹性良好。结论 术前应用多普勒定位随意型穿支蒂螺旋桨皮瓣设计科学、血流符合生理、血供丰富且不牺牲主要动脉，临床实用性较强。

穿支皮瓣；多普勒；螺旋浆；下肢；显微外科手术

临床上因创伤或肿瘤扩大切除术后造成小腿或足踝部软组织缺损的患者比较常见。当缺损创面较大，且伴有骨或肌腱外露时往往无法直接拉拢缝合或通过游离植皮修复，需要皮瓣移植或转移来修复。传统的带蒂轴行皮瓣往往要牺牲知名血管，若逆行转移时，皮瓣组织的动、静脉血流方向是逆行、非生理的，易出现血管危象。四肢肢体张力较大，传统的邻近转移皮瓣在四肢应用受到限制。而游离皮瓣手术操作难度及风险大，对供区也会造成不同程度的损伤，这些修复方法也因此受到了限制[1-5]。邻近的穿支血管蒂螺旋桨皮瓣组织相近、不损伤知名动脉，本研究采用以多普勒探测的穿支血管为旋转点，结合创面大小，设计穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的方法修复创面，术后获得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年7月至2015年7月大连医科大学附属第二医院骨外科收治的小腿及足踝部软组织缺损患者19例，其中男11例，女8例，年龄25～73岁，平均42.4岁；内踝、外踝及足跟部缺损12例，小腿中段外侧缺损3例，小腿中段内侧缺损4例。6例为肿物扩大切除术后软组织缺损，6例为创伤内固定术后皮肤坏死内固定物外露，7例为创伤后软组织缺损，均伴有肌腱或(和)骨、钢板外露。缺损面积约3 cm×6 cm～6 cm×18 cm。

1.2 方 法

1.2.1 皮瓣术前创面的处理及多普勒定位：术前需严格评估创面情况，坏死组织多或有感染时需彻底清创，待一般细菌培养证实无细菌生长后可行皮瓣转移修复创面。若感染严重，炎性物质刺激蒂部血管容易导致血管痉挛引起皮瓣坏死。术前应用多普勒探测仪确定本组19例创面周围血流信号最强的穿支血管位置，并尽量选择距离创面2～5 cm范围穿支血管(以利用皮瓣旋转后覆盖创面)。以此穿支血管为旋转点，设计穿支血管蒂螺旋桨皮瓣，若术前多普勒测出的穿支位置变异，血管内径细小，且需要切取皮瓣面积较大时，可考虑更换手术方式。如术中探查发现血管位置与多普勒超声检测所见不符，则变更皮瓣设计。

1.2.2 手术方法：连续硬膜外或全身麻醉后，以多普勒探测的穿支血管为旋转点，结合创面大小，设计穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的大桨及小桨，旋转点以远至创缘为小桨，大桨的纵向长度要大于小桨和创面纵向长度之和。首先切开皮瓣的一侧探查穿支动脉及其伴行静脉，确认其完全进入设计皮瓣，评估穿支血管质量，保护好该穿支，沿血管蒂向主干血管游离，操作中注意保留一定宽度的筋膜组织以免损伤血管蒂，并利于静脉回流防止术后皮瓣肿胀。旋转点至创面最远端距离放大约10%切取螺旋浆的大桨，旋转点到创面近端设计为小桨，小桨最后插入创缘近端切口处，可以缓解术后组织水肿对蒂部动脉的压迫。将皮瓣以旋转点旋转，大桨覆盖创面，小桨覆盖部分供区，以穿支血管旋转点为中心将皮瓣进行旋转，旋转以<180°为宜，供区可采用直接缝合或取同侧下腹部全厚或中厚皮片移植，减少瘢痕挛缩影响术后功能恢复。

1.2.3 术后处理：术后5～7 d给予那曲肝素钙0.4 mL日1次皮下注射抗凝，罂粟碱60 mg日2次肌肉注射防止血管痉挛，低分子右旋糖苷250 mL日2次静点改善微循环，术后前3天给予甘露醇125 mL日2次静点脱水减轻皮瓣肿胀，适当抬高患肢避免蒂部受压，围手术期合理使用抗生素预防感染及补液治疗。

1.3 随访及疗效评价标准

术后随访观察皮瓣状态，采用张浩等[5]制定的通过对皮瓣愈合、感觉、形态、温度、供区瘢痕5个方面疗效满意度对治疗效果进行评分。其中每项优2分，良1分，可为0分，差为-1分；总和5～10分为满意，0～4分为一般，-5～-1分为不满意。

2 结 果

皮瓣穿支动脉来源于胫后动脉10例，腓动脉6例，腓肠内侧动脉3例，皮瓣面积3 cm×8 cm～8 cm×23 cm。本研究中11例皮瓣完全成活，术后未发生血管危象，皮瓣亦无淤紫及水泡(图1)；8例皮瓣远端部分坏死，经定期换药等对症治疗后愈合，其中2例皮瓣大部分坏死，经二期植皮覆盖创面。存活率89.47%。8例供区切口直接缝合，11例供区行植皮亦全部存活，切口均一期愈合。术后随访6～24个月，平均9.5个月，术后随访皮瓣颜色红润，质地优良，外观臃肿不明显，弹性良好。经功能锻炼下肢关节活动度无明显影响，皮瓣供区亦恢复良好，末次随访时疗效满意度评分为7～10分，患者对术后患肢外观及功能较为满意。

a: 肿瘤切除术后创面及肿瘤大体，扩大切除后缺损面积约9 cm×7.5 cm; b: 术中根据术前多普勒超声定位后寻找到腓动脉穿支血管，切取皮瓣后覆盖创面; c: 术后1个月创口愈合及皮瓣形态; d: 为术后3个月双侧踝关节屈伸活动对比图1 男性，74岁，左足跟部黑色素瘤Fig 1 74 yo male with melanoma of left heel

3 讨 论

临床中可以用来修复小腿及足踝部软组织缺损的皮瓣包括皮神经营养血管皮瓣、邻近筋膜瓣及游离皮瓣等。但皮神经营养皮瓣和邻近筋膜瓣受创面部位影响大，术后皮瓣臃肿，筋膜蒂部容易受压，术后常出现静脉危象。游离皮瓣术后效果好，但对手术技术要求高，手术风险大[6]。穿支血管蒂螺旋桨皮瓣手术操作相对简单，手术风险小，保留了源动脉和皮下组织，遵循相似重建的原则，且具有良好的外观和功能。

螺旋桨皮瓣于1991年由日本的Hyakusoku等[7]提出，当时设计的皮瓣可以以蒂部旋转90°。2006年Hallock[8]将穿支皮瓣和螺旋桨皮瓣的旋转技术结合起来，采用偏心设计的股内收肌穿支蒂螺旋桨皮瓣，旋转180°修复坐骨结节或大转子处褥疮，皮瓣血供丰富，旋转方便，获得了良好的效果。2009年6月，在第1届东京穿支和螺旋桨皮瓣会议上，顾问小组对螺旋桨皮瓣达成了最后的共识，规定了螺旋桨皮瓣的定义及分型[9]。螺旋桨皮瓣定义为通过以穿支为轴旋转覆盖受区的岛状皮瓣。按穿支血管蒂相对于整个皮瓣的位置可分为中心蒂螺旋桨皮瓣和偏心蒂螺旋桨皮瓣2类。本组19例均为穿支偏心蒂螺旋桨皮瓣，是由一大一小两叶组成皮岛的穿支皮瓣，大、小两叶被穿支血管蒂形成的旋转中心分开。皮岛的两个部分可以围绕蒂部旋转。像螺旋桨的两叶围绕中心轴旋转一样，可以根据解剖位置需要旋转任意角度(≤180°)。

临床工作中下肢创面不一定位于知名动脉恒定穿支附近，或者附近知名动脉损伤、变异，因此我们常规以创面为中心，对周缘2～5 cm范围选择质地、色泽及韧性良好的皮肤区域，手术前一天常规应用彩色多普勒超声装置探测穿支血管的位置、口径及血液流速(穿支血管一般选择口径为0.6～1.0 mm，流速最大的穿支血管)，并在皮肤表面标记出每个穿支血管的部位。

本研究中8例皮瓣近或远端部分坏死，分析发生血管危象原因，术中操作应注意以下几点：(1)穿支血管直径≥0.6 mm，同时应尽量选择伴行静脉丰富的穿支点。有文献报道称穿支血管口径>1 mm应力最小[10]，但在临床上也有多数情况下血管的口径<1 mm，原则上不应<0.6 mm，否则要更改手术方式。一般来说皮瓣面积越大，所需穿支口径尽可能也大，若条件允许，应尽量选择口径较大的穿支血管。穿支蒂螺旋桨皮瓣的穿支动脉有两支伴行静脉时，区域面积内静脉分布的密度更大，那么能够引流的皮肤面积也就更大，术后静脉回流障碍就减少。术前多普勒超声探测仪在创缘附近探测出口径及流速最大的穿支血管，以便设计合适的皮瓣。分析本研究中8例皮瓣部分坏死原因主要是穿支血管口径与皮瓣长度匹配问题。一般选择距创面2 cm以上的穿支血管，若穿支血管距创面太远(>10 cm)，旋转后无效重叠的部分太长，不仅增加了皮瓣的长度，而且容易造成皮瓣远端坏死，增加了对供区的损害。(2)游离出穿支血管蒂的长度应≥1 cm。穿支蒂螺旋桨皮瓣需要沿蒂部旋转后覆盖创面，一般要求将蒂部血管解剖游离1～3 cm，血管蒂过短则容易导致旋转时血管蒂部受压，进而影响皮瓣存活。对于术中是否进行彻底的穿支血管蒂裸化，目前尚存在一定争议。支持彻底裸化血管的学者认为，血管蒂周围的筋膜组织会在扭转后对血管壁产生“绞转压力”，从而影响静脉回流[12]。支持保留部分筋膜蒂的学者认为，过多的血管分离解剖大幅增加了血管蒂损伤的概率，保留筋膜组织同时也增加了血管蒂的抗牵拉和抗痉挛能力[13]。在本组病例中，我们根据术中情况决定是否对血管裸化，游离的血管蒂较长(>3 cm)，则可以保留部分穿支血管周围的筋膜组织，因为旋转扭力被分担到一段较长的距离上，筋膜对血管壁产生的“绞转压力”很小；如果血管蒂较短(<2 cm)，则倾向于进行彻底的血管裸化，以确保静脉不被筋膜的“绞转压力”压迫，影响血液回流。同时应注意有无伴行静脉以及其数量。若伴行静脉细小或缺如，则禁忌裸化血管蒂，而要保留足够筋膜蒂以保证静脉回流，或者将皮瓣内的浅静脉与受区浅静脉吻合改善回流。 (3)旋转角度应≤180°，许多关于螺旋桨皮瓣旋转的角度对皮瓣存活的影响进行研究结果显示：旋转角度越大发生术后危象的可能越大，特别是静脉，其血管壁较薄、内部压力低和弹性较高，对旋转特别敏感[14]。(4)穿支螺旋桨皮瓣坏死的重要因素是静脉危象，本人经验术中缝合创口时可采用划结打结，尽量减少创缘张力，这样不仅可以充分引流还可以减轻因术后肿胀造成的静脉危象。因此，术中应在保护血管蒂的情况下尝试将螺旋桨皮瓣顺时针或逆时针旋转，以选择最小角度旋转皮瓣覆盖创面为宜。

综上所述，应用多普勒定位随意型穿支蒂螺旋桨皮瓣设计科学，血供顺行符合生理，不损伤主干动脉但血运可靠。皮瓣质地优良，皮肤颜色红润，外观不臃肿，弹性良好，皮瓣供区亦无明显功能影响，患者对患肢外观及功能恢复满意。手术操作相对简单，临床实用性较强，易于推广。

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Application of freestyle perforator pedicled propeller flaps using Doppler localizationpreoperatively for soft-tissue coverage of the shank or ankle defects

TONG Changgui，TONG Zhihong，LIANG Haidong，SUN Heyang，XUE Boqiong

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To explore the effect of using freestyle perforator pedicled propeller flaps by Doppler localization preoperatively to repair soft-tissue defects in the shank or ankle. Methods From July 2012 to July 2015, 19 cases with soft tissue defect of the shank or ankle had been repaired by freestyle perforator pedicled propeller flaps using B-ultrasound localization preoperatively. The origins of the perforator were from posterior tibial artery in 10 cases， from peroneal artery in 6 cases, and from medial sural artery in 3 cases. Those flaps ranged from 3 cm×8 cm to 8 cm×23 cm．Results All of the 11 flaps survived without vascular crisis, purple bruise and bleb. Distal and proximal partial necrosis occurred in 8 cases, which eventually resulted in scar healing. Among them, 2 cases needed skin graft to cover the wound. The donor sites were closed directly in 8 cases and covered with free skin graft from abdomen in 19 cases. The patients were followed up from 6 to 24 months (mean 9.5 months)．The appearance and function of these flaps were satisfactory．Conclusion The application of freestyle perforator pedicled propeller flaps using B-ultrasound localization preoperatively can be ideal for skin and soft defects of the shank or ankle as a simple，safe，and versatile procedure．

perforator flap; B-ultrasound; propeller; lower limb; microsurical operation

10.11724/jdmu.2017.02.13

佟长贵(1982-)，男，主治医师。E-mail:9492222@163.com

童致虹，主任医师。E-mail:tongzhh2006@sohu.com

R658

A

1671-7295(2017)02-0165-04

佟长贵，童致虹，梁海东，等.应用多普勒定位随意型穿支蒂螺旋桨皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损的疗效分析[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：165-168.

2016-11-02；

2017-01-03)