EX-PRESS引流钉植入术与小梁切除术后早期对角膜内皮细胞的影响

周 跃，蔡 骐，曹 鑫，朱 妍，秦琛丽

(南通市第一人民医院 眼科，江苏 南通 226000)



论 著

EX-PRESS引流钉植入术与小梁切除术后早期对角膜内皮细胞的影响

周 跃，蔡 骐，曹 鑫，朱 妍，秦琛丽

(南通市第一人民医院 眼科，江苏 南通 226000)

目的 观察EX-PRESS引流钉植入术及小梁切除术后早期对原发性开角型青光眼患者角膜内皮细胞(corneal endothelial cell density,CECD)的影响。方法 收集南通市第一人民医院眼科2015年2月至2016年9月收治的36例(72眼)原发性开角型青光眼患者。根据患者采用的不同手术方法分为EX-PRESS青光眼引流钉植入术组(16例20眼)和小梁切除术组(20例25眼)。所有患者于术前1天和术后1个月、3个月行角膜内皮镜检查，记录角膜内皮细胞的数量、密度、形态。结果 小梁切除术后1个月、3个月角膜内皮细胞数分别为(2115±249) 个/mm2和(2092±251)个/mm2，与术前的(2221±262)个/mm2比较，差异有统计学意义(P<0.05)。EX-PRESS引流钉植入术后1个月、3个月角膜内皮细胞数分别为(2329±250) 个/mm2和(2316±231)个/mm2，与术前的(2339±248)个/mm2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、3个月角膜内皮细胞数在小梁切除术组与EX-PRESS组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 EX-PRESS引流钉植入术后早期对角膜内皮细胞影响较小。

EX-PRESS青光眼引流钉；小梁切除术；原发性开角型青光眼；角膜内皮细胞

角膜内皮细胞对维持角膜的透明至关重要[1]，手术、局部应用药物、眼部疾病等因素都可能加速角膜内皮细胞的丢失[2-4]。由于角膜内皮细胞缺乏分裂能力，角膜内皮细胞的死亡是无法弥补的[5]，因此在青光眼的治疗中对角膜内皮细胞的保护至关重要。小梁切除术是目前应用最广泛的抗青光眼手术方式，有研究证实小梁切除术后角膜内皮细胞明显下降[6-7]。EX-PRESS青光眼引流钉植入术是一种新型的眼外引流术，其对角膜内皮细胞的影响尚存在争议。本文拟观察原发性开角型青光眼患者行EX-PRESS引流钉植入术后早期角膜内皮细胞的变化，并与传统小梁切除术后角膜内皮细胞的变化进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年2月至2016年9月在南通市第一人民医院行手术治疗并且有完整术后随访记录的原发性开角型青光眼(高眼压型)患者36例(72眼)，男20例，女16例，年龄35～69岁。根据患者采用的不同手术方法分为EX-PRESS青光眼引流钉植入术组(16例20眼)和小梁切除术组(20例25眼)。

原发性开角型青光眼(高眼压型)诊断标准[8]：(1)24 h 眼压峰值超过 21 mmHg；(2)眼底有视网膜神经纤维层缺损或视盘形态改变和(或)视野出现青光眼性损害；(3)房角开放；(4)排除引起眼压升高的其他因素。

1.2 纳入标准和排除标准

考虑到两种手术术后出现的一些并发症，如浅前房、前房出血等对角膜内皮细胞计数的影响很大[9]，而两种手术方式术后出现并发症的几率有较大差异[10]。为了更加科学地比较两种不同手术方式导致角膜内皮细胞的变化，本研究参照Ates等[11]的研究制定了纳入和排除标准。排除了术后出现浅前房、前房出血、引流管阻塞等并发症的患者，以及术前检查中发现有可能引起术后角膜内皮细胞计数明显降低因素的患者，以使研究结果更具可比性。

纳入标准：(1)确诊为原发性开角型青光眼(高眼压型)，使用最大数量局部降眼压药物仍不能将眼压稳定控制到目标眼压的患者；(2)最佳矫正视力≥0.25；(3)能够配合随访和检查者；(4)对所接受治疗知情同意并签订同意书者。排除标准：(1)术后出现低眼压、浅前房、前房出血、引流管阻塞等并发症者；(2)既往6个月内行白内障手术者、放置有前房型人工晶状体者或曾行其他内眼手术者；(3)对术中及术后用药过敏者；(4)术前存在高眼压导致角膜大泡者、既往存在任何角膜病变者。

1.3 手术方式选择

向患者及家属讲明两种手术的优缺点、治疗前后注意事项及可能出现的并发症，征得患者及家属同意后选择手术方式，并均签署手术知情同意书。

1.4 治疗方法

EX-PRESS青光眼引流钉植入术：患者平卧，常规麻醉、消毒、铺单，2%利多卡因行球结膜下麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，以12点角膜缘为基底做一4 mm×4 mm、约1/3～1/2厚度巩膜瓣，前沿达角膜缘前1 mm，于颞侧做前房穿刺口，注入粘弹剂约0.1 mL；以27G针头从巩膜瓣下角巩膜平行虹膜面穿刺进入前房，植入引流钉，见引流管口渗水，10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣两上角，结膜复位并连续缝合固定，结膜囊涂典必殊眼膏并包扎术眼，术毕。复合式小梁切除术：手术步骤见眼科手术学[12]。所有手术均由同一位熟练的青光眼医生完成。

1.5 观察指标

用TOPCON CT-80非接触式眼压计测眼压，并记录术前及术后降眼压药物使用情况。由同一熟练技师使用TOPCON SP-3000P型非接触型角膜内皮计数仪于术前1天、术后1个月和3个月时各行中央区角膜内皮镜检查3次，得出角膜内皮细胞密度、六角形细胞百分率，并取平均值，同时观察角膜内皮细胞形态，计算术后1个月、3个月的角膜内皮细胞丢失率。

1.6 统计学方法

采用K-S检验判断数据是否服从正态分布，符合正态分布的数据组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验，运用SPSS 22.0统计学软件处理。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 眼压及降眼压药物使用情况

EX-PRESS植入术组和小梁切除术组患者术前眼压比较差异无显著性意义(P>0.05)。术后1 个月和3 个月，两组患者眼压与术前比较差异均有显著性意义(P<0.001)，但术后组间比较差异均无显著性意义(P>0.05)。EX-PRESS植入术组和小梁切除术组患者术后1 个月和3 个月使用降眼压药物数目与术前比较均显著下降(P<0.001)。两组相同时间点使用降眼压药物数目比较，差异无显著性意义(P>0.05)。见表1。

表1 EX-PRESS植入术组与小梁切除术组患者眼压情况

1) 与术前比较，P<0.001

2.2 角膜内皮细胞情况

与术前相比，术后1个月、3个月小梁切除术组角膜内皮细胞计数下降，差异有显著性意义(P<0.05)，EX-PRESS植入术组内皮细胞计数无明显变化(P>0.05)。术后1个月和3个月小梁切除术组角膜内皮细胞丢失率分别为4.75%和5.79%。两组术后六角形细胞百分率与术前比较差异无显著性意义(P>0.05)。见表2。

表2 EX-PRESS植入术组与小梁切除术组患者角膜内皮细胞计数及六角形细胞百分率比较

分组角膜内皮细胞计数(个/mm2)术前术后1个月术后3个月六角形细胞百分率(%)术前术后1个月术后3个月EX-PRESS植入术组2339±2482329±2502316±23154±852±652±5小梁切除术组2221±262 2115±2491)2) 2092±2511)2)54±753±653±8

1) 与术前比较，P<0.05；2)与EX-PRESS植入术组比较，P<0.05

3 讨 论

角膜内皮层的生理功能正常和解剖结构完整是维持角膜透明的关键[13]。角膜内皮细胞损伤后只能通过周边细胞扩大、移行来代偿其功能。能够影响角膜内皮细胞密度(corneal endothelial cell density,CECD)的因素是多种多样的，Bourne等[14]研究发现18岁以后人CECD每年下降率约为0.6%，青光眼患者CECD往往较正常人群更低[15]。

小梁切除术目前仍是治疗青光眼最常见的手术方式。Storrpaulsen等[16]观察了术中使用丝裂霉素(mitomycin，MMC)的小梁切除术后CECD的变化，发现术后3个月CECD降低了9.5%，术后12个月CECD降低了10%。Arnavielle等[2]则对术中未使用MMC的小梁切除术后CECD进行了研究，发现术后3个月CECD降低了7%，术后12个月CECD降低了9.6%。因此Shin等[17]认为小梁切除术后的CECD降低主要发生在手术过程中或术后早期，小梁切除术对CECD的远期影响较小。本研究中，小梁切除术后1个月、3个月角膜内皮细胞丢失率分别为4.75%和5.79%，低于部分既往的研究，这可能跟排除了术前检查发现导致低CECD因素及术后出现浅前房等并发症的病例有关。

Kim等[18]研究证实传统的青光眼房水引流装置(如Ahmed青光眼引流阀)对角膜内皮细胞的损伤大于小梁切除术。目前相关的机制并不明确。Mcdermott等[19]认为青光眼引流装置植入术后持续的角膜内皮损伤是由心脏跳动时房水快速通过引流管产生的液体流动导致的。Topouzis等[20]认为青光眼引流装置植入后引流管会不断碰触和摩擦角膜内皮，造成机械性损伤，并且加重术后炎症反应，引起角膜内皮细胞的损伤，甚至可以引起角膜失代偿。

EX-PRESS青光眼引流钉是一种无阀门设计的新型房水引流装置，其植入术后是否影响角膜内皮细胞及其影响程度，国内外报道不多。本研究显示术后1个月、3个月角膜内皮细胞计数与术前比较差异无统计学意义，表明EX-PRESS青光眼引流钉植入术后早期内角膜内皮细胞计数并没有明显的变化。

与传统的青光眼房水引流装置相比，EX-PRESS引流钉体积小，与角膜内皮的接触少。另外，EX-PRESS引流钉的材料是可植入的不锈钢材料，组织相容性好，造成的前房炎症更少，能明显减少滤过通道瘢痕化的发生率[21]。从临床手术过程来看，EX-PRESS引流钉植入术术中不需要虹膜周切和巩膜切除，手术创伤更小，手术时间短，对眼内的扰动少。此外，Marzette 等[22]认为青光眼引流钉植入术后前房深度维持好，基本不会出现突然的眼压下降，也就大大减少了植入物与角膜内皮的接触机会，使其对角膜内皮细胞的影响更小。

本研究尚存在纳入的样本量小，术后观察时间短等不足。根据目前研究结果显示，EX-PRESS青光眼引流钉植入术和小梁切除术相比，短期内对角膜内皮细胞影响更小。因此，对于术前检查发现角膜内皮细胞计数低，或存在可能导致角膜内皮细胞损伤因素的患者，EX-PRESS引流钉植入术是目前可供选择的安全方法之一。其长期的临床效果还值得进一步观察验证。

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Comparison of the effects between EX-PRESS glaucoma shunt and trabeculectomy on corneal endothelial cells

ZHOU Yue, CAI Qi, CAO Xin, ZHU Yan, QIN Chenli

(DepartmentofOphthalmology,NantongFirstPeople'sHospital,Nantong226000,China)

Objective To observe and compare the early changes of corneal endothelial cells after Express glaucoma shunt and trabeculectomy in patients with primary open angle glaucoma (POAG). Methods The clinical data of 36 patients with POAG treated with EX-PRESS implantation (16 cases, 20 eyes) or trabeculectomy (20cases, 25 eyes) in our hospital during the same period were retrospectively analyzed. The density, number and morphology of the corneal endothelium cells density (CECD) were assessed by a noncontact specular microscope preoperatively and at 1 and 3month after surgery. Results Compared to a preoperative value of (2221±262 )cells/mm2, the CECD was (2115±249) cells/mm2at 1 month, and (2092±251) cells/mm2at 3 month after trabeculectomy(P<0.05). Compared to a preoperative value of (2339±248) cells/mm2, the CECD was (2329±250) cells/mm2at 1 month and (2316±231) cells/mm2at 3 month after EX-PRESS implantation(P>0.05). Conclusion EX-PRESS shunt seems to be a safer procedure regarding to the risk of early endothelial cell loss.

EX-PRESS shunt; trabeculectomy; primary open-angle glaucoma; corneal endothelium cells

10.11724/jdmu.2017.02.11

周 跃(1989-)，男，住院医师。E-mail: 837887660@qq.com

蔡 骐，主治医师。E-mail: caiqi5233@163.com

R775.2

A

1671-7295(2017)02-0157-04

周跃，蔡骐，曹鑫，等.EX-PRESS引流钉植入术与小梁切除术后早期对角膜内皮细胞的影响[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：157-160.

2016-12-23；

2017-03-28)