腹腔镜下次全子宫切除术治疗子宫腺肌病患者术后效果分析

李莹莹,李 彤,李 岩,高 珊

(沈阳医学院附属中心医院 妇科，辽宁 沈阳 110024)



论 著

腹腔镜下次全子宫切除术治疗子宫腺肌病患者术后效果分析

李莹莹,李 彤,李 岩,高 珊

(沈阳医学院附属中心医院 妇科，辽宁 沈阳 110024)

目的 分析腹腔镜下次全子宫切除术治疗子宫腺肌病的临床价值及术后效果。方法 随机选取93例明确诊断为子宫腺肌病且需要手术治疗的患者，因环境、家庭等原因按照采用的手术方法分为腹腔镜次切组32例、开腹全切组30例和开腹次切组31例。对比三组患者手术出血量、住院时间、住院总费用、术后留置尿管时间和肛门排气时间；比较术后腹痛级别，尿潴留、输尿管损伤等近期并发症及潮热、继发子宫内膜异位等远期并发症。结果 腹腔镜次切组患者的住院时间、术后留置尿管时间和肛门排气时间平均为6.43 d、2.06 d、15.67 d，出血量和住院费用平均为100.65 mL、4348.15元，均优于其他两组，差异有显著性意义(P均<0.05)；开腹全切组和开腹次切组相比，以上指标差异无显著性意义(P均>0.05)。手术治疗2年后，腹腔镜次切组患者的轻度、中度疼痛比较常见，而开腹手术的重度疼痛最常见，三组相比差异具有显著性意义(P<0.05)。腹腔镜次切组患者的并发症发生率为6.25%，其他两组患者的并发症发生率分别为20.00%和22.58%，差异具有显著性意义(P<0.05)。结论 腹腔镜下次全子宫切除术治疗子宫腺肌病具有疗效好、并发症少、明显减轻疼痛等特点，临床应用价值较高。

子宫腺肌病；腹腔镜；次全子宫全切除术；术后效果

子宫腺肌病是一种特殊类型的子宫内膜异位症，病理基础为子宫肌层内存在子宫内膜组织，随着子宫周期的变化，病变部位呈规律性出血、痛经等[1]。子宫腺肌病的病变侵犯范围为子宫肌层及周围平滑肌，随疾病的发展，导致子宫逐渐增大、不孕，且严重危害妇女的性生活质量[2]。子宫腺肌病多发生在妇女30～50岁之间，近年来发病率上升快，内科治疗效果差、复发率高，且治疗时间长、费用偏高，完整的完成治疗周期者较少，患者的生活质量及家庭的稳定均会受到影响[3]。因此，手术治疗子宫腺肌病的概率逐年升高，正确的手术术式、合理的调节药物可以在短时间内彻底治愈子宫腺肌病，且能够明显改善更年期症状，提高性生活质量等。近年来腹腔镜的应用越来越广泛，治疗效果也受到广大医疗工作者的认可，随着腹腔镜技术的不断提升，手术过程中的切除、止血、缝扎等均逐渐完善，腹腔镜下次全子宫切除术在治疗子宫腺肌病方面也得到长足发展。本研究旨在探讨腹腔镜下次全子宫切除术的价值，了解手术治疗对患者的预后效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

于2012年6月至2014年6月在沈阳医学院附属中心医院随机选择93例明确诊断为子宫腺肌病的患者，所有患者均符合以下标准[4]：(1)经超声、CA125明确诊断为子宫腺肌病，且子宫增大；(2)存在明显的手术指征；(3)同意并能够完成随访的患者。排除合并其他脏器严重损伤、精神神经病变、恶性肿瘤、不能随访的患者，本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。选择的患者因环境、家庭等原因选择不同的手术术式，32例行腹腔镜下次全子宫切除术，为腹腔镜次切组，年龄37～61岁，平均(51.3±6.7)岁；30例行开腹全子宫切除术，为开腹全切组，年龄38～62岁，平均(51.9±6.3)岁；31例行开腹次全子宫切除术，为开腹次切组，年龄37～62岁，平均(52.1±6.4)岁。三组患者年龄、手术史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者的一般资料对比Tab 1 Comparison of general information among the three groups

1.2 手术方法

本研究采用的手术工具有腹腔镜、超声刀LigaSure钳夹、举宫杯、PK钳等，三组患者术前均进行肠道、阴道准备，留置导尿管，排空膀胱，麻醉方式均为全身麻醉，根据区域不同消毒相应部位，并常规铺单。腹腔镜下次全子宫切除术的手术过程：(1)切口选择：共有一处圆形切口，一处纵行切口，分别位于脐孔正中和脐上缘，将10 mm Trocar穿入切口构建气腹。(2)气腹建立：将CO2气体注入腹腔内，使腹腔内视野清楚、易操作，腹腔镜的置入位置为左、右下腹，尽量控制压力变化，避免压力的突变影响视野，导致脏器、血管、韧带等损伤。(3)血管、韧带的结扎、切除：行切除前仔细辨认腹腔内各脏器、血管、韧带等组织，了解各组织的相应关系，防止错误切除、损伤等造成严重后果，尤其是子宫、卵巢等需要手术的区域，分析黏连程度，确定需切除的韧带的位置。次全子宫切除术需要切除的韧带包括双侧圆韧带、卵巢固有韧带，并结扎输尿管[5]。(4)子宫取出：手术助手通过举宫杯的应用配合手术者暴露膀胱并推至腹腔下部，切除子宫动静脉，游离并部分切断子宫阔韧带，使子宫完全处于游离状态，套扎子宫峡部，保留宫颈，旋切子宫体并切碎经腹腔切口取出，通过电刀等工具将残端、血管等组织缝合、凝合[6]。(5)结尾工作：重点观察腹腔内的出血点、损伤的组织等，保持腹腔内血液残留在10 mL左右，无出血点、残端凝合后放气，并取出腹腔镜，缝合伤口。开腹全切组和开腹次切组的手术方式均为开腹手术，全切组患者将子宫体和子宫颈全部切除并取出，次切组则保留子宫颈，两组患者的手术过程严格按照常规方式进行。

1.3 观察指标和标准

三组患者均完成随访24个月，主要通过电话询问、术后体检、医生上门调查等方式，观察指标共包括4部分，具体情况如下。(1)一般资料：三组患者均在手术前完成一般资料的提取。性别、年龄、痛经、血红蛋白、孕产次等。血红蛋白的测量仪器为海力孚品牌的HF3800血细胞分析仪，血液标本为空腹8 h后的肘静脉，约5 mL。(2)手术情况：计算手术当时的手术出血量、术后留置尿管时间和肛门排气时间，以及住院时间、住院总费用等。每位患者的手术情况评估均有同一人执行。(3)术后评分：出院后随访24个月，并完成腹痛级别评估。腹痛级别的评估采用主诉疼痛分级法(verbal rating scale，VRS)[7]，从0级至Ⅲ级疼痛依次变重，Ⅲ级为最严重的疼痛，患者不能正常入眠，抑制不住疼痛，对止痛药的依赖性高；Ⅱ级为中度疼痛，对日常生活稍有影响，睡眠质量较差，疼痛的感觉明显，必要时需要服用止痛药；I级疼痛较轻，日常生活基本不会受到影响，疼痛可以忍受，不用服用止痛药；0级为无疼痛。(4)并发症：近期并发症主要指在手术后1个月内出现并需要治疗的症状，主要有尿潴留、输尿管损伤、阴道残端出血等[8]；远期并发症则指手术后1个月以后出现的症状，潮热、继发子宫内膜异位等为远期并发症[9]。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0软件进行统计，统计的方式有描述性统计、方差分析等，两组间对比采用t检验，多组间对比用方差检验。P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者手术情况比较

腹腔镜次切组患者的住院时间、术后留置尿管时间和肛门排气时间平均为6.43 d、2.06 d、15.67 d，出血量和住院费用平均为100.65 mL、4348.15元，与其他两组相比差异有显著性意义(P均<0.05)；开腹全切组和开腹次切组相比，以上数据差异无显著性(P均>0.05)。见表2。

表2 三组患者手术情况比较Tab 2 Comparison of operation among the three groups

1)与腹腔镜次切组相比，P<0.05

2.2 术后疼痛评分比较

腹腔镜次切组患者的轻度、中度疼痛比较常见，而开腹手术的重度疼痛最常见，三组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者术后疼痛评分比较

Tab 3 Comparison of postoperative pain scores among the three groups (n)

组别n0级I级Ⅱ级Ⅲ级腹腔镜次切组32121451开腹全切组30451110开腹次切组3156911

2.3 三种手术的术后并发症比较

腹腔镜次切组患者的并发症发生率为6.25%，发生尿潴留1例和潮热1例，明显低于开腹手术患者的20.00%和22.58%，差异有显著性意义，P<0.05。开腹全切组患者近期并发症为尿潴留1例，输尿管损伤1例，远期并发症潮热发生3例，1例出现继发性子宫内膜异位；开腹次切组患者近期并发症为1例尿潴留和1例阴道残端出血，远期并发症为4例潮热和1例继发性子宫内膜异位。见表4。

表4 三种手术的术后并发症比较

Tab 4 Comparison of postoperative complications among the three groups (n)

组别n近期并发症远期并发症并发症发生率(%)腹腔镜次切组32116.25开腹全切组3021)41)20.001)开腹次切组3121)51)22.581)

1)与腹腔镜次切组比较，P<0.05

3 讨 论

子宫腺肌病作为性激素依赖性疾病，发病病理为正常的子宫内膜、腺体等出现在子宫肌层内，继发性触发一定的临床症状，并存着子宫的代偿性肥大和增生[10]。临床症状则以痛经出现最早、最严重，也是患者就诊的原因，月经量和月经周期的改变常被患者忽略，但严重影响妇女的正常生活[11]。子宫腺肌病的治疗方式主要有保守和手术两种，保守治疗的临床效果欠佳，病程抑制程度低、发展快，不仅起不到治疗效果，且延误病情[12]，对患者伤害较大，病程长、症状严重的患者应首选手术治疗，多选择子宫切除术[13]。常规子宫切除术将子宫颈及阴道一起切除，随着疾病的逐渐年轻化以及妇女对性生活质量的要求不断提高，此术式已逐渐被淘汰[14]。随着腹腔镜技术、器械等的优化、进步，其应用范围不断扩大，通过腹腔镜技术行次全子宫切除术已然成为最新、最有价值的选择[15]。现在腹腔镜镜头的清晰度已经达到一定高度，通过镜头能够清晰观察到子宫腺肌病的大小、形态，清楚的分辨出盆腔组织，对判断疾病的严重性、手术切除范围等均有一定好处[16]。在清晰的视野下，分离黏连组织、凝合血管、切除韧带等受限较小，且能够清楚的避开易损部位，减少手术损伤及出血量[17]。腹腔镜下可观察到均匀增大、形态饱满的子宫腺肌病组织，若出现腺肌瘤等恶性变，子宫表面主要为凸起不平、质地较硬、活动受限等，通过腹腔镜技术清晰的判断病变组织是否癌变，是腹腔镜下手术的优势之一[18]。但腹腔镜下次全子宫切除术对患者预后的影响情况并没有详细的报道，本文通过多项指标的调查分析此手术对患者术后效果的影响[19]。

在本次研究中，腹腔镜下次全子宫切除术的手术情况最好，能够在最短的时间内、以最少的出血量完成手术，由于腹腔内损伤小、切口小，有效的避免大切口带来的伤害，减轻疼痛，效果美观，术后恢复快，能够有效的减少住院时间以及住院费用，为患者节省大量的资金及恢复时间，患者的接受度大大提升。开腹手术无论是开腹手术不仅提高了医院的手术成本，加大了医生的工作压力，而且患者承受的伤害较大，大伤口、出血多、恢复慢，尤其是年轻女性，其对美观的强烈要求导致不愿意接受腹部的伤口，对以后的日常生活及性生活带来麻烦。无论次全子宫切除还是全子宫切除，手术情况的对比无统计学意义(P>0.05)。术后评分：术后疼痛评分的腹腔镜次切组较低，以0～Ⅱ级疼痛最常见，两种开腹手术的术后情况较差，与腹腔镜次切组患者相比差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，表明通过腹腔镜技术的应用，很好的避免了开腹手术带来的巨大伤害[20]，优点不仅体现在手术时，而且体现在手术后，术后患者疼痛减轻、生活的满意非常重要。说明患者更容易接受腹腔镜手术，手术患者能够更好的面对生活。并发症对比：手术治疗带来的继发性并发症不容忽视，术后经过2年的随访发现，腹腔镜次切组患者的并发症发生率为6.25%，明显高于其他两组的20.00%和22.58%，相比差异具有统计学意义(P<0.05)。说明腹腔镜下手术治疗能够有效的避免并发症发生，减轻患者术后压力，治疗性价比较高。

综上所述，腹腔镜下次全子宫切除术疗效好，并发症少，可明显改善子宫腺肌病患者术后生活，有效减轻疼痛，值得临床推广使用。

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Effect of laparoscopic hysterectomy in the treatment of patients with uterine adenomyosis

LI Yingying, LI Tong, LI Yan, GAO Shan

(DepartmentofGynaecology,theCentralAffiliatedHospitalofShenyangMedicalCollege,Shengyang110024,China)

Objective To analyze the effect of laparoscopic hysterectomy in the treatment of patients with uterine adenomyosis. Methods Randomly, 93 cases were selected and divided into laparoscopic resection group, open laparotomy total hysterectomy group and open laparotomy subtotal hysterectomy group. The amount of intraoperative bleeding, postoperative score for abdominal pain, complications, and urinary retention were compared. Results The intraoperative bleeding in the laparoscopic hysterectomy group was significantly less than those in the open surgery groups (P<0.05). The postoperative scores for abdominal pain in the laparoscopic resection group were significantly better than the other two groups (P<0.05). The laparoscopic resection group had significantly fewer complications than the other two groups (P<0.05). Conclusion The value of laparoscopic hysterectomy in the treatment of uterine adenomyosis is high.

uterine adenomyosis; laparoscopy; subtotal hysterectomy; postoperative effect

10.11724/jdmu.2017.02.09

李莹莹(1983-)，女，主治医师。E-mail：11861357@qq.com

R575.2+1

A

1671-7295(2017)02-0148-04

李莹莹，李彤,李岩，等.腹腔镜下次全子宫切除术治疗子宫腺肌病患者术后效果分析[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：148-151.

2016-11-25;

2017-03-19)