晚期肝硬化门静脉高压症脾切除术后发生门静脉血栓的相关因素分析

汪海洋，陈树军，刘汝斌

(1. 沈阳医学院附属中心医院 普外四科，辽宁 沈阳 110024；2.中国人民解放军92819部队，辽宁 大连 116600)



论 著

晚期肝硬化门静脉高压症脾切除术后发生门静脉血栓的相关因素分析

汪海洋1，陈树军1，刘汝斌2

(1. 沈阳医学院附属中心医院 普外四科，辽宁 沈阳 110024；2.中国人民解放军92819部队，辽宁 大连 116600)

目的 探究晚期肝硬化门静脉高压症患者接受脾切除术后发生门静脉血栓的相关因素，为临床提供应对措施和预防提供依据。方法 选取2008年1月到2013年12月接受脾切除治疗的晚期肝硬化门静脉高压症患者100例，对患者术前一般情况(年龄、性别、出血史、出血量、门静脉内径等)、手术方式、手术后相关临床指标等临床资料进行统计，采用Pearson单因素分析及Logistic多因素回归分析探讨晚期肝硬化门静脉高压症脾切除术后发生门静脉血栓的相关因素。结果 本组患者中有血栓者45例，无血栓者55例。Pearson单因素分析显示，患者出现血栓与性别、年龄、手术方式、上消化道出血史及手术时间无显著相关性(P>0.05)，然而有血栓组术中出血量≥350 mL、门静脉直径≥1.2 cm、术后血流速度<15 cm/s、术后血小板计数≥700×109/L及术后门静脉压力≥35 cmH2O的比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，术中失血量、术后血小板计数、术后血流速度、门静脉直径大小及术后门静脉压力是晚期肝硬化门静脉高压症脾切除术后发生门静脉血栓的相关因素。结论 术中减少患者失血量，术后积极监测患者血常规以及凝血功能，并给予积极治疗可以有效降低晚期肝硬化门静脉高压症脾切除术后发生门静脉血栓的风险。

肝硬化；门静脉高压症；门静脉血栓；相关因素

近年来，肝硬化门静脉高压症患者数目逐渐增多，对于晚期症状较重的患者临床首选手术治疗，其中脾切除联合分流术或贲门周围血管离断术效果显著，大大降低了死亡率[1]。门静脉系统血栓是肝硬化门静脉高压术后的一种严重并发症，可再次增加门静脉的阻力，加重肝脏负担，若长期不处理不仅会再次出现门静脉高压、上消化道出血，甚至危害生命[2]。此外，门静脉血栓起病隐匿且临床表现缺乏特异性，容易被漏诊、误诊，当出现临床症状时多已累及多器官系统，因此在早期对高危患者给予预防性处理具有重要意义[3]。目前越来越多的研究认为，肝硬化门静脉高压症接受手术治疗与门静脉血栓密切相关[4]。本研究对晚期肝硬化门静脉高压症患者在接受脾切除手术后发生门静脉血栓的特点进行探究,旨在了解出现术后门静脉血栓的相关影响因素,并提出有效预防及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

经市医学伦理委员会同意，选取2008年1月到2013年12月到沈阳医学院附属中心医院普外科接受脾切除治疗的晚期肝硬化门静脉高压症患者100例，其中男42例，女58例，年龄38～86岁，平均(65.8±11.2)岁。纳入标准：(1)经病史询问、体格检查和影像学检查确诊为晚期肝硬化(肝硬化失代偿期)合并门静脉高压；(2)具备手术指征，于本院行脾切除手术治疗；(3)术前无门静脉血栓形成；(4)由同一组手术经验及护理经验丰富的医护人员对患者进行手术及护理。排除标准：(1)既往有腹部手术史；(2)既往有胃肠道疾病史或合并肝癌、胃癌或其他恶性肿瘤者；(3)区域性门静脉高压患者；(4)合并严重高血压、糖尿病及重要器官功能不全等内科慢性疾病者；(5)合并神经精神疾病者；(6)术后出现感染、胰漏和腹腔出血等严重并发症者。所有患者对本次研究知情并签署同意书。

晚期肝硬化根据文献定义为：肝硬化失代偿期，指肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，临床有明显的病理变化。主要表现为肝功能损害，有门脉高压、脾大、腹水、肝性脑病或上消化道出血[5]。

1.2 发生门静脉血栓相关影响因素筛选

本试验所研究的影响因素包括年龄、性别、门静脉直径、手术方式、有无上消化道出血史、手术时间、术后血流速度、术后血小板计数、术中失血量和术后门静脉压力等，以确定晚期肝硬化门静脉高压症患者脾切除后发生门静脉血栓的相关因素。

1.3 评价标准及赋值

通过查找病例、电话询问、定期复查等方式回顾统计患者的年龄、性别、手术方式、有无上消化道出血史、术中失血量、门静脉压力以及接受手术时间。术中失血量评估均采用称重法[6]，即失血量(mL)=[浸血纱布重量(g)-干纱布重量(g)]/1.05(血液相对密度g/mL)。查找患者病例、检验报告单等记录术前及术后3周内检测患者的血小板计数以及凝血酶原时间。腹部彩色超声检测门静脉直径以及术后血流速度，并确定患者是否出现门静脉血栓。测量点位于肠系膜上静脉与脾静脉汇合点至门静脉分叉的中点处[7]。各因素赋值情况见表1。

表1 脾切除术后门静脉血栓形成相关各因素赋值情况

Tab 1 The assignment risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy

因素 赋值年龄<65岁=0,≥65岁=1性别男=0,女=1手术时间<200min=0,≥200min=1上消化道出血史无=0,有=1术中失血量<350mL=0,≥350mL=1门静脉直径<1.2cm=0,≥1.2cm=1术后血流速度<15cm/s=0,≥15cm/s=1术后血小板计数<700×109/L=0,≥700×109/L=1术后门静脉压力<35cmH2O=0,≥35cmH2O=1手术方式脾切除联合分流术=0,脾切除联合贲门周围血管离断术=1

1.4 统计学方法

选用Epi Data3.0软件进行数据录入并校验后通过SPSS18.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料用百分率表示，单因素采用Pearson分析；多因素采用Logistic回归分析，以年龄、性别、手术方式、上消化道出血史、术中失血量、手术时间、门静脉直径大小、术后血流速度、术后血小板计数和术后门静脉压力为自变量，以术后是否发生门静脉血栓为因变量，以比值比(odds ratio, OR)表示两者间的联系强度(OR>1为危险因素，OR<1为保护因素)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象相关临床资料统计

100例患者相关临床资料统计结果见表2。

表2 研究对象基本临床资料Tab 2 The basic clinical data

2.2 患者术后发生门静脉血栓的单因素Pearson分析

本组术后患者中45例发生门静脉血栓(有血栓组)，55例未发生血栓(无血栓组)。经单因素Pearson分析显示，患者发生血栓与性别、年龄、手术方式、上消化道出血史及手术时间无显著相关性(P>0.05)，然而有血栓组术中出血量≥350 mL、门静脉直径≥1.2 cm、术后血流速度<15 cm/s、术后血小板计数≥700×109/L及术后门静脉压力≥35 cmH2O的比例明显高于无血栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果表明，术中失血量多、术后血小板计数高、术后血流速度慢、门静脉直径大及术后门静脉压力高的患者术后发生门静脉血栓的风险高。见表4。

3 讨 论

肝硬化是消化系统常见疾病，我国以肝炎后肝硬化为主，多见于50岁左右的男性群体[8]。肝硬化起病隐匿，病程持续较长，发展缓慢，晚期主要表现为肝功能减退和门静脉高压，对患者生活质量造成严重影响。其中门静脉高压症是肝硬化失代偿期的主要表现之一。门静脉高压症若进一步加重可诱发肝性脑病和食管静脉曲张出血等严重后果，需要及时治疗[9]。脾静脉切除是治疗肝硬化门静脉高压症的常见术式，同时常联合分流术或贲门周围血管离断术(断流术)[10]。无论行断流术还是分流术，均有形成门静脉血栓的可能。数据表明，门静脉高压症患者自然状态下发生门静脉血栓的几率约为0.6%～2.2%，在行脾切除术后其发生率可增加至30%[11]。肝硬化患者常常出现凝血、抗凝及纤溶功能失衡，所以虽然部分患者血常规以及凝血功能检查正常，但是其数值仍然波动较大，需要引起临床医护人员的重视[12-13]。患者术后出现门静脉血栓后，临床上可能表现为复发性上消化道出血以及顽固性腹水，给治疗带来困难，延长了患者的住院天数，给患者造成较大的痛苦，给家庭带来更大的经济负担[14]。本研究中患者在术后出现门静脉血栓的几率为19%，与相关研究结果相一致[15]。由此可见门静脉血栓的发病率还是非常高的，因此早期预测门静脉血栓发生以及早期预防与治疗十分重要。

本研究通过回顾性调查统计，最终确定患者出现血栓与性别、年龄、手术时间、手术方式及上消化道出血史没有显著相关性,而与门静脉直径、术后血流速度、术后血小板计数、术中失血量和术后门静脉压力有关；患者术后血小板计数高、术中失血量大、门静脉直径大、术后门静脉压力高以及术后血流速度慢是晚期肝硬化门静脉高压症患者在接受脾切除术后发生门静脉血栓的危险因素。有研究表明，门静脉直径是评价门静脉压力的重要指征，直径大提示压力更高[16]。本研究显示，出现门静脉血栓的患者门静脉直径普遍较大，同时，门静脉直径增大是出现血栓的独立危险因素，需要引起更多临床工作者的重视。术后血流速度减慢，血液淤滞，同时，门静脉直径越粗则血流速度减慢的更加明显，更容易出现门静脉血栓。此外，门静脉直径大通过长期高压间接引起门静脉炎症，炎症细胞浸润对血栓的形成同样产生促进作用[17]。本研究与其他研究的区别之一为血小板在门静脉血栓形成中的作用，本研究表明两者无明显关系，而其他研究则证明存在一定关系，邹俊等[18]的结果认为血小板水平较高的患者其发生门静脉血栓的几率更大，我们分析原因可能为样本量大小不同。脾切除术后脾脏功能受到影响，骨髓通过代偿时血小板水平升高是机体的正常反应，加之门静脉系统血流动力学的改变，理论上发生血栓的几率较高，因此本研究提供了预防肝硬化门静脉高压患者术后发生门静脉血栓的方法：(1)术前对患者门静脉直径作出评估，若门静脉直径超过1.2 cm应视术后门静脉血栓的高危人群，术后预防性给予抗凝药物；(2)术后应早期对门静脉系统行彩色多普勒超声检查，若发现血流动力学严重异常或已有血栓形成及时采取治疗；(3)积极复查患者血常规，以及凝血功能，当血小板计数较高时，可预防性口服阿司匹林或低分子右旋糖酐；(4)手术人员要尽量减少术中出血量，若术中失血量超过350 mL，应适当增加液体量。

表3 两组患者术后发生门静脉血栓的单因素Pearson分析Tab 3 Single factor Pearson analysis for postoperative portal vein thrombosis n(%)

表4 肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓的多因素Logistic回归分析Tab 4 Multiple factors Logistic regression analysis for portal vein thrombosis after splenectomy (n=100)

综上所述，晚期肝硬化门静脉高压症患者在接受不同手术治疗后发生门静脉血栓是多种危险因素综合作用的结果，不同危险因素对病情演变的作用不同，同一个体又同时受到多个危险因素的影响。单因素的评估无法预测疾病的进展，综合因素评估对血栓形成的进展才有重要意义。术中严格规范手术操作，尽可能减少患者失血量，术后积极监测患者血常规以及凝血功能，彩色多普勒检查患者门静脉直径以及血液流动速度，并给予积极治疗可以有效减少术后门静脉血栓的发生率。

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Risk factor analysis of portal vein thrombosis after splenectomy for portal hypertension due to cirrhosis

WANG Haiyang1, CHENG Shujun1, LIU Rubin2

(1.Departmentofthe4thGeneralSurgery,theCentralAffiliatedHospitalofShenyangMedicalCollege,Shengyang110024,China；2.People'sLiberationArmyofChina, 92819forces,Dalian116600,China)

Objective To investigate the risk factors of portal vein thrombosis in cirrhotic patients who underwent splenectomy due to portal hypertension in order to provide the basis for clinical management and preventive measures. Methods Totally, 100 patients with portal hypertension due to cirrhosis, who were treated in our hospital from Jan 2008 to Dec 2013, were selected. They were divided into experimental group (with portal vein thrombosis after splenectomy) and control group (without portal vein thrombosis after splenectomy). Clinical data of the patients were retrospectively analyzed. Results There were 45 patients in experimental group and 55 in control group. There were no significant differences in sex ratio, age, operation mode, history of upper gastrointestinal bleeding and operation time between the two groups (P>0.05). The proportions of patients with blood loss over 350 mL, diameter of portal vein over 1.2 cm, velocity of blood flow below 15 cm/s, platelet count over 700×109/L and portal vein pressure over 35 cmH2O in experimental group were higher than those in control group (P<0.05). By logistic multiple regression analysis, blood loss, diameter of portal vein, velocity of blood flow, platelet count and portal vein pressure were risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy for portal hypertension due to cirrhosis. Conclusion Strict regulation of the operation with decreased blood loss and postoperative monitoring of blood routine test and coagulation function with active treatment can effectively reduce the incidence of postoperative portal vein thrombosis.

liver cirrhosis; portal hypertension; portal vein thrombosis; related factors

10.11724/jdmu.2017.02.10

汪海洋(1983-)，男，主治医师。E-mail：4603515@qq.com

R575.2+1

A

1671-7295(2017)02-0152-05

汪海洋，陈树军，刘汝斌.晚期肝硬化门静脉高压症脾切除术后发生门静脉血栓的相关因素分析[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：152-156.

2016-12-01；

2017-03-18)