腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石68例临床分析①

余同辉，黄峻松，孙祥雷，徐连春，郭丙坤，曹登义，黄奕江

(中国人民解放军第一二三医院，安徽 蚌埠，233015)

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石68例临床分析①

余同辉，黄峻松，孙祥雷，徐连春，郭丙坤，曹登义，黄奕江

(中国人民解放军第一二三医院，安徽 蚌埠，233015)

目的：探讨腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床技巧。方法：回顾分析2013年1月至2016年9月为68例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查术的临床资料。结果：64例成功完成腹腔镜胆总管探查术，成功率94.1%；其中6例行乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)未成功，改行腹腔镜胆总管探查术；2例较大结石(>1.5 cm)，开腹胆道取石钳及网篮均无法取出，采用钬激光碎石成功。4例中转开腹，均为腹腔致密粘连，胆总管无法显露。手术时间60～150 min，平均(80.2±18.6) min。术后2例发生胆漏，保守治疗2～6 d痊愈。术后住院10～14 d，平均(10.4±6.6) d。术后4～6周拔除T管，1例术后2周经T管造影检查证实残留结石1枚，6周后经窦道胆道镜取出结石。62例患者术后随访6～12个月，无肝内外胆管狭窄、急性胰腺炎等并发症发生。结论：腹腔镜胆总管探查取石术是安全、可行、有效的，熟练掌握软硬镜技术及术中细致的操作是手术成功的关键。

胆总管结石；胆总管探查术；腹腔镜检查；胆道镜检查

随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，胆囊结石的发病率不断增高，有报道指出在自然人群中其发病率约为10%，而胆囊结石中合并胆总管结石者高达10%～20%[1-2]。对于发生胆总管结石的患者，如不及时进行治疗，常会导致多种严重并发症的发生，如急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎等，甚至因感染性休克而直接危及患者生命[3]。外科手术遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的原则，是目前治疗胆总管结石最常见而有效的途径[4]。传统的外科治疗方法是开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术，手术创伤较大，住院时间较长。目前随着微创外科的发展及内镜器械的普及，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成为治疗胆总管结石理想的微创治疗方式，因具有创伤小、康复快的优势而在临床中获得广泛应用[5]。2013年1月至2016年9月我院为68例胆总管结石患者行LCBDE，疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月至2016年9月我院收治的68例胆总管结石患者，其中男32例，女36例；22～89岁，平均(76.2±14.4)岁。胆囊结石合并胆管结石61例，单纯胆总管结石7例。患者术前均经B超、CT或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等证实为胆总管结石，胆总管直径0.8～2.5 cm，平均(1.4±0.8) cm；结石1～8枚，平均(2.6±1.2)枚；结石直径0.4～1.5 cm。19例有黄疸，总胆红素52.7～196.5 μmol/L，平均(122.4±46.4) μmol/L，直接胆红素39.0～131.4 μmol/L，平均(82.6±23.8) μmol/L；49例无黄疸，其中16例肝功能完全正常。18例有腹部手术史，其中上腹部手术史9例(胃穿孔修补术1例，左半结肠切除术1例，胆囊切除术3例，腹腔镜胆囊切除术4例)，下腹部手术史9例(阑尾切除术4例，剖宫产5例)。急性梗阻性胆管炎10例。病程1周～5年，表现为不同程度的右上腹痛和(或)其他部位放射痛、发热及黄疸等。患者既往均无胆道手术史。

1.2 病例选择标准 无胆道手术史；无肝外胆管狭窄及占位；无肝硬化门脉高压，无凝血机制障碍；内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)未成功；能耐受全身麻醉；无腔镜手术禁忌证。

1.3 手术方法 采用静吸复合全麻，患者取仰卧位，常规四孔法操作，脐上或脐下做1 cm切口，插入气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，全面探查腹腔。在腹腔镜监视下于剑突下穿刺主操作孔Trocar，选择一次性12 mm Trocar，以便术中胆道镜的反复使用；右锁骨中线肋缘下三横指处穿刺5 mm Trocar，右腋前线肋缘下四横指处穿刺5 mm Trocar。先分离粘连，解剖Calot三角，游离出胆囊管，用Hem-o-lok夹闭，暂不剪断，以便后续牵引。先电凝胆总管拟切部位的浆膜，以减少出血，在胆囊管与胆总管交汇处的无血管区选取切口，长0.8～1.0 cm，不宜过长，胆道镜能进入便可。胆道镜沿剑突下主操作孔进入胆总管，观察结石的部位、大小、数量，同时观察十二指肠乳头开口情况。小的结石，可注水直接冲出、挤出或用取石网篮取出；较大的结石，用开腹胆道取石钳或钬激光碎石后取出。最后再次探查肝内胆管及胆总管下端有无残余结石及炎症、狭窄、梗阻等异常情况，放置T管。放置T管可使胆道得到有效支撑与引流，从而避免了胆管狭窄及胆漏的发生，根据胆总管扩张程度选择T管型号。用4-0可吸收线缝合胆总管2～3针，缝合针距、边距应<2 mm，切缘对合整齐，T管注水检验，如有胆汁渗漏再补加缝合。镜下缝合应耐心细致，动作轻柔，切忌暴力，避免反复进针，以免撕裂、损伤胆管壁。缝合完毕后顺逆结合法切除胆囊，T管长臂经锁骨中线穿刺孔或剑突下操作孔引出，反复冲洗腹腔，Winslow孔处常规放置腹腔引流管，以便术后观察引流液的量与性质，术后48～72 h无明显液体引出后拔除，常规使用抗生素3～5 d。镜下操作过程见图1～图6。

图1 解剖肝十二指肠韧带 图2 显露胆总管 图3 切开胆总管

图4 网篮取出结石 图5 留置T管 图6 缝合胆总管

2 结 果

64例成功完成腹腔镜胆总管探查术，成功率94.1%；其中6例行EST未成功，改行LCBDE；2例较大结石(>1.5 cm)，开腹胆道取石钳及网篮均无法取出，采用钬激光碎石成功。4例中转开腹，均为腹腔致密粘连，胆总管无法显露。手术时间60～150 min，平均(80.2±18.6) min。术后2例发生胆漏，引流量<30 ml/d，经保持引流通畅、抗感染等保守治疗2～6 d痊愈。术后住院10～14 d，平均(10.4±6.6) d。术后4～6周拔除T管，1例术后2周经T管造影检查证实残留结石1枚，6周后经窦道胆道镜取出结石。62例患者术后随访6～12个月，无肝内外胆管狭窄、急性胰腺炎等并发症发生。

3 讨 论

与传统开腹手术相比，LCBDE具有手术创伤小、术后康复快、总体并发症少等优势；与EST相比，既保留了Oddi括约肌结构的完整性，又避免了EST所致的出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔、反流性胆管炎、乳头狭窄等风险，尤其结石较大、数量较多、伴有乳头旁憩室等难以完成EST的患者，可作为最佳方案[6]。自1991年Phillips等[7]首次成功完成LCBDE以来，国内亦于1992年率先由胡三元教授开展此术式，并在临床中逐渐推广应用。

为求最大可能地减轻手术创伤并成功完成LCBDE，笔者体会：(1)术前准备：术前应常规行超声、CT、MRCP等检查，全面了解胆道系统有无胆道狭窄及解剖变异等；同时也可明确胆管结石的位置、大小与数量，对术者选择合理的手术方式具有指导作用。(2)术中解剖：术中仔细辨认胆囊管与肝总管、胆总管之间的解剖关系，对于腹腔致密粘连、胆总管无法显露的患者，可不必强行分离，以免造成胆道系统医源性损伤[8]。本组4例患者因腹腔致密粘连果断中转开腹。(3)胆囊的切除：有观点认为胆囊应先不切除，以备后续操作时牵引用；也有观点认为应先切除胆囊，避免因胆囊血管反复受牵拉从而引起术后胆囊管残端坏死，甚至出现胆漏、胆汁性腹膜炎等严重后果[9]。我们认为先游离出胆囊管，用Hem-o-lok夹闭，暂不剪断，以便后续的牵引，最后根据胆囊炎症情况顺逆结合切除胆囊[10]。但对于妨碍术中操作的亦可先切除胆囊。(4)胆总管的辨认：胆总管位于肝十二指肠韧带右侧缘，术中沿胆总管表面浆膜用电钩切开1～2 cm即可显露胆总管，细针穿刺胆总管抽出胆汁或穿刺孔有胆汁溢出可进一步确认。(5)胆总管的切开：胆总管切口选在胆囊管与胆总管交汇处的无血管区，并根据结石大小对其进行适当的延长，以方便术中取石(通常切口长0.8～1.0 cm，胆道镜能进入即可)；切开胆总管时主张使用剪刀，避免电凝钩直接切开，以防止术后胆管壁缺血而引起胆汁渗漏。(6)结石的取出：文献报道，LCBDE取石的主要方法仍为胆道镜下网篮取石，而其他取石方法报道较少[11]。我们认为，根据术中具体情况，对于小结石可注水直接冲出、挤出或用取石网篮取出，较大的结石可使用开腹胆道取石钳或钬激光碎石后取出。本组2例患者因结石较大，开腹胆道取石钳及网篮均无法取出，采用钬激光碎石成功。对于高龄合并胆总管内多发结石的患者，不必强求一次彻底取净，强行取净结石可能出现严重并发症，可留置T管，待T管窦道形成后再经纤维胆道镜后期取石。(7)T管的放置：尽管目前已有很多关于腹腔镜一期缝合胆总管的文献报道，但缺乏多中心前瞻性随机对照研究；而且大多数胆总管结石患者就诊时胆总管出口存在不同程度的炎性水肿、狭窄，为避免术后发生胆漏、方便处理胆总管残留结石，对于一期缝合尚存有部分争论[1]。我们体会，舍弃一期缝合，术中常规放置T管。放置T管不仅能对胆总管进行有效减压、降低胆漏率，而且提供了术后胆道造影、胆道镜取石的途径。我们开展初期放置T管十分困难，随着手术经验的积累，我们体会T管的短臂不要太长，一端置入后，左手持钳固定长臂与短臂交界处，右手持钳夹住另一端旋转滑入管腔即可。有关T管型号的选择也很重要，通常我们选择20～24号T管，但亦应根据胆管内径选择。(8)胆总管切口的缝合：有学者缝合时使用5-0可吸收线，并采用往返连续缝合法，边距、针距保持在1.5 mm左右[12]。我们使用4-0可吸收线缝合胆总管2～3针，缝合针距、边距<2 mm，切缘对合整齐，缝合困难时摆动T管长臂方向，紧靠一侧缝合亦可，另一侧切口可不必缝合，T管注水如有胆汁渗漏则补加缝合。镜下缝合应耐心细致，动作轻柔，切忌暴力，避免反复进针，以免撕裂、损伤胆管壁。(9)T管的拔除时间：文献报道不一[13]，LCBDE具有手术创伤小、腹腔干扰小、术后腹腔粘连轻的特点，而且T管窦道形成相对较晚，我们多主张对于经胆道造影无结石残留、胆总管远端通畅、T管夹闭后无不适的患者，可于术后4～6周考虑拔除T管；在此期间，可将T管用干净纱布覆盖并固定于腹壁，定期管周清洁换药。

总之，对于排除手术禁忌证的患者，LCBDE治疗胆总管结石是安全、可行、有效的；熟练掌握软硬镜技术及术中操作技巧是手术成功的关键。相信随着腹腔镜技术的发展与普及、外科医师经验的积累与提高，LCBDE会成为治疗胆总管结石最主要的手段之一。

[1] 熊邓飞,熊刚强,何剑丰,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石148例分析[J].中国内镜杂志,2012,18(2):206-207.

[2] Sahoo MR,Kumar AT,Patnaik A.Randomised study on single stage laparo-endoscopic rendezvous (intra-operative ERCP) procedure versus two stage approach (Pre-operative ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy) for the management of cholelithiasis with choledocholithiasis[J].J Minim Access Surg,2014,10(3):139-143.

[3] 马陈,朱挺,陈晓岗.腹腔镜胆总管切开取石Ⅰ期缝合术48例临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(7):527-529.

[4] 黄志强.肝内胆管结石肝切除术的演变[J].中国现代普通外科进展,2009,12(1):1-2.

[5] 胡霜久,查炜,刘道利,等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用体会[J].蚌埠医学院学报,2014,39(8):1087-1089.

[6] 李英俊.腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用(附30例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(6):451-453.

[7] Phillips EH,Carroll BJ.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Prob Gen Surg,1991,118(1):38-40.

[8] 余同辉,黄峻松,黄奕江,等.腹腔镜下复杂胆囊三角的处理体会(附668例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(6):442-444.

[9] 张铁鑫,赵广臣,杨双旭,等.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石46例分析[J].人民军医,2014,57(6):668-669.

[10] 余同辉,黄峻松,孙祥雷,等.腹腔镜逆行胆囊切除术治疗复杂胆囊疾病22例分析[J].人民军医,2014,57(10):1111-1112.

[11] 潘传亮,刘胜利.腹腔镜胆总管切开取石技术改进[J].江苏医药,2011,37(4):465-467.

[12] 李道快,林进喜,陈洪刚,等.胆总管探查Ⅰ期缝合术与T管引流术的对比分析[J].中国内镜杂志,2010,16(6):652-654.

[13] 尹新民,沈贤波,厉鸥,等.探讨腹腔镜胆总管探查手术临床价值及手术技巧(附1765例报告)[J].中国内镜杂志,2012,18(9):986-988.

(英文编辑：杨庆芸)

Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of choledocholithiasis:clinical analysis of 68 cases

YUTong-hui,HUANGJun-song,SUNXiang-lei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theNo.123HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Bengbu233015，China

Objective:To discuss the clinical skill of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis.Methods:In the period of Jan.2013 to Sep.2016, 68 patients with choledocholithiasis were treated by laparoscopic common bile duct exploration and the therapeutic effects were reviewed.Results:The 64 cases were successfully treated by laparoscopic common bile duct exploration,the success rate was 94.1% (64/68),among them 6 patients failed to be treated by endoscopic sphincterotomy and were cured by laparoscopic common bile duct exploration.2 patients with large calculi (>1.5 cm),which could not be taken out using laparotomy forceps and basket,successfully underwent holmium laser lithotrity.4 patients were converted to open surgery because peritoneal adhesion was compact and common bile duct could not be exposed.The operation time was 60-150 min with the average of (80.2±18.6) min.2 cases of postoperative bile leakage were treated conservatively and were cured in 2-6 d.The postoperative hospital stay was 10-14 d with the average of (10.4±6.6) d.After surgery T tube was removed in 4-6 weeks.1 case of postoperative residual calculi was confirmed by T-tube cholangiography after 2 weeks,the stone was taken out by choledochoscopy through sinus tract after 6 weeks.62 patients were followed up for 6-12 months,no intrahepatic and extrahepatic bile duct stricture,acute pancreatitis or other complications occurred.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration is a safe,feasible and effective method,a good understanding of flexible and rigid endoscopic technology and careful operation are the key to successful operation.

Choledocholithiasis;Common bile duct exploration;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)03-0208-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.208

余同辉(1976—)男，中国人民解放军第一二三医院普通外科主治医师，主要从事普通外科及腹腔镜外科的研究。

R657.4

A

2016-10-01)

①通讯作者：黄奕江，E-mail:hyjalp@163.com