腹腔镜右半结肠全结肠系膜切除术操作流程的优化①

孔祥恒，杨道贵,张彦波，杨成刚，王文晓

(聊城市人民医院，山东 聊城，252000)

腹腔镜右半结肠全结肠系膜切除术操作流程的优化①

孔祥恒，杨道贵,张彦波，杨成刚，王文晓

(聊城市人民医院，山东 聊城，252000)

目的：总结腹腔镜右半结肠全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)更容易操作、更加优化的操作流程，并探讨其安全性与可行性。方法：回顾分析2015年1月至2016年1月采用本优化流程手术治疗的46例右半结肠癌患者的临床资料。其中男26例，女20例，平均(63.9±11.6)岁，BMI平均(24.7±2.7)。7例合并心血管疾病，3例合并呼吸系统疾病，3例合并糖尿病。肿瘤长径平均(4.6±2.3) cm。1例患者肿瘤为高分化腺癌，20例为中分化腺癌，18例为低分化腺癌，7例为其他类型。其中T2期23例，T3期19例，T4a期4例。术中沿升结肠系膜后叶固有筋膜游离并扩展平面，顺时针游离右半结肠。结果：46例均成功完成手术，手术时间平均(124.4±27.8) min，出血量平均(61.7±38.7) ml，清扫淋巴结数量平均(27.2±9.0)枚，术后排气时间平均(3.4±0.8) d。无术后肠梗阻、腹腔出血、吻合口出血、吻合口瘘等严重并发症发生及围手术期死亡病例。结论：腹腔镜右半结肠CME优化的操作流程是安全、可行的，同时降低了手术难度，值得临床推广。

结肠肿瘤；右半结肠癌根治术；全结肠系膜切除；腹腔镜检查；流程优化

自Hohenberger等[1]首次提出全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的概念以来，CME已被广泛接受，成为结肠直肠外科医师进行相关操作的标准术式。随着腹腔镜技术的发展，CME理念被逐渐引入到腹腔镜结肠癌根治术中。腹腔镜右半结肠CME的可行性已被报道[2-4]。研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜右半结肠CME在清扫淋巴结范围与数量、术后并发症发生率、肿瘤复发率、术后远期生存率等方面差异均无统计学意义[5-8]。此术式原则上要求肠系膜上静脉前方的淋巴结广泛清扫及中央血管的根部结扎，但操作路径已演化为多种不同的方式[7-10]。由于右半结肠血管供应的显著变异，加之淋巴结转移、肥胖等影响因素，腹腔镜右半结肠CME的实施具有相当难度，容易导致出血、胰腺损伤、淋巴瘘等严重并发症发生[9]。通过参考文献[11-13]及实践，我们对腹腔镜右半结肠CME进行了操作流程的优化，现介绍一种更加易于操作的腹腔镜右半结肠CME根治术。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2016年1月收治47例右半结肠癌患者，46例行腹腔镜右半结肠CME根治术，1例因肿瘤巨大与局部小肠粘连分离困难中转开腹(排除)。患者均经肠镜确诊为腺癌，其中男26例，女20例；35～83岁，平均(63.9±11.6)岁；BMI平均(24.7±2.7)。7例合并心血管疾病，3例合并呼吸并发症，3例合并糖尿病。肿瘤长径平均(4.6±2.3) cm。1例患者肿瘤为高分化腺癌，20例为中分化腺癌，18例为低分化腺癌，其他类型为7例。其中T2期23例，T3期19例，T4a期4例。病例选择标准:术前评估一般状况良好，重要器官功能能耐受手术；肠镜确诊为盲肠、升结肠、肝区结肠或右半横结肠单发肿瘤，病理证实为腺癌；排除肺、肝脏等远处转移；无明显肠梗阻表现；无腹部手术史。手术均由同一组手术医师使用同一组腹腔镜器械完成。

1.2 手术方法 四孔法施术，患者取“人”字位，头低脚高，术者始终立于患者两腿间操作。脐下3 cm处穿刺10 mm Trocar作为腹腔镜观察孔，麦氏点穿刺12 mm Trocar为副操作孔，反麦氏点穿刺5 mm Trocar为主操作孔，左侧锁骨中线与肋骨交点处穿刺5 mm Trocar为助手操作孔(图1)。助手向头端牵起横结肠系膜，术者于回结肠血管投影处打开系膜，进入Toldt间隙，贴近升结肠系膜后叶固有筋膜将Toldt间隙疏松结缔组织钝性分离至平面下方，再沿升结肠系膜固有筋膜扩展平面，使平面范围向右至结肠边缘、向上沿肠系膜上静脉显露出要离断的血管上方范围，沿肠系膜上静脉清扫淋巴结，离断相应的动静脉。反复沿肠系膜上静脉依此顺序先拓展平面再处理血管的方式由尾端向头端游离。注意拓展平面的过程中必须始终辨认结肠系膜后叶的固有筋膜，而不是沿疏松间隙内随意行走，这将在后面讨论中详细说明。提起回盲部，打开侧腹膜，与内侧间隙汇合，沿间隙从下向上游离升结肠。最后，助手向左侧协助牵拉结肠肝区，沿胃大弯由右向左裁剪大网膜。取脐上腹正中5 cm切口，于体外切除肠管，完成回结肠吻合，并缝合系膜裂孔。

2 结 果

本组47例拟行腹腔镜右半结肠CME根治术，1例因腹腔粘连中转开腹，余46例成功完成手术。手术时间平均(124.4±27.8) min，出血量平均(61.7±38.7) ml，清扫淋巴结数量平均(27.2±9.0)枚，术后排气时间平均(3.4±0.8) d。术后3例发生肺部感染，患者均安全出院，无术后肠梗阻、腹腔出血、吻合口出血、吻合口瘘等严重并发症发生及围手术期死亡病例。患者均达到全结肠系膜的完整切除。

3 讨 论

自1991年Jacobs完成第1例腹腔镜右半结肠切除以来[14]，腹腔镜在结肠癌手术中的应用得到了广泛开展。在腔镜手术开展早期，对于手术经侧方入路还是中间入路存在争议。有鉴于此，经大量研究及汇总分析文献报道，2004年欧洲内镜外科医师协会会议正式将中间入路确认为腹腔镜下各类结肠切除术的推荐径路[15]。即便如此，对于中间入路的理解及手术习惯，每位术者仍有差别。国内报道的手术路径多为：在解剖肠系膜上静脉的同时，沿静脉外侧切开升结肠系膜，再从内向外、从上向下分离结肠系膜及结肠[12-13,16]或从内向外、从下向上分离结肠系膜及结肠[10-11,17]，但解剖胃结肠静脉干、结肠中动脉时较困难，盲目分离可能出血难止[12-13]。而笔者团队经过实践，发现从结肠后叶观察更能辨认出结肠血管的解剖位置，进而避免误伤出血。并逐渐对原有的操作路径进行了流程优化：从尾侧向头侧分离结肠系膜，再由回盲部向上、向左顺时针游离结肠(图2)。

该流程具有以下两个特点：沿结肠后叶固有筋膜游离并扩展平面；顺时针游离右半结肠。(1)结肠系膜的游离：仔细辨认结肠系膜后叶固有筋膜是避免误伤出血的关键。赵丽瑛等[9]报道腹腔镜扩大右半结肠癌根治术中血管出血的总概率为43.6%(24/55)，主要的出血部位是胰头前区域血管(Henle干)(16.4%， 9/55)及中结肠血管(14.5%，8/55)。在胰头区域仔细辨认结肠系膜固有筋膜，紧贴固有筋膜游离可保护胰腺筋膜，进而避免损伤胰腺筋膜下方的胰十二指肠上前静脉从而导致出血，避免胰腺副损伤(图3)。此外，笔者发现直接汇入肠系膜上静脉主干的属支，经结肠系膜前方观察不易辨认具体位置，而从结肠后叶观察更能辨认出结肠血管的解剖位置(图4)，进而避免误伤出血。笔者的经验是沿结肠系膜的固有筋膜进行钝性与锐性相结合的方式游离，将Toldt筋膜(疏松的结缔组织)全部剥离于结肠系膜固有筋膜的下方，而不是在间隙内随意切开。从避免输尿管损伤的角度讲这样做相对安全一些，并且同样达到了系膜的完整切除。(2)顺时针游离右半结肠，最后显露回盲部。经所谓的“黄白分界线”(Monk’s white line)切开与内侧游离好的间隙汇合。由下向上、再转向由右向左顺时针游离右半结肠、肝结肠韧带及胃结肠韧带。这种游离方式也是由四孔法的站位决定的。位于患者左侧的助手向左牵拉结肠，主刀进行结肠的游离。这种方式在其他术者报道的5孔法中并不适合。其他报道中由左向右游离横结肠的问题在于需要再次切开胃结肠韧带重新寻找间隙。由于大网膜的干扰，尤其肥胖患者，重新进入间隙并不容易。而我们的优化路径则是一直在结肠系膜下方间隙中游离结肠，助手向左牵拉结肠的过程中大网膜也同时被结肠遮挡，轻易地避免了大网膜的干扰，使整个操作过程均在同一个平面内推进。即使患者肥胖、网膜肥厚的情况下，操作难度亦不增大。

图1 Trocar位置(红色箭头方向为患者头端) 图2 手术操作步骤。1：沿回结肠血管进入间隙；2：边扩展间隙边清扫肠系膜上血管根部淋巴结；3：顺时针游离右半结肠。

图3 a：结肠系膜固有筋膜；b：胰十二指肠上前静脉 图4 a为经结肠系膜前叶观察，无法清晰辨认结肠血管；b为经结肠系膜后叶观察，可清晰辨认结肠血管(c：右结肠静脉；d：副右结肠静脉)

综上所述，根据我们的经验，腹腔镜右半结肠CME根治术优化的操作流程安全、可行，同时降低了手术难度，更容易操作，值得临床推广。

[1] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[2] Feng B,Sun J,Ling TL,et al.Laparoscopic complete mesocolic excision (CME) with medial access for right-hemi colon cancer:feasibility and technical strategies[J].Surg Endosc,2012,26(12):3669-3675.

[3] Fujita J,Uyama I,Sugioka A,et al.Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the notouch isolation technique for advanced colon cancer[J].Surg Today,2001,31(1):93-96.

[4] Bae SU,Saklani AP,Lim DR,et al.Laparoscopic-assisted versus open complete mesocolic excision and central vascular ligation for right-sided colon cancer[J].Ann Surg Oncol,2014,21(7):2288-2294.

[5] Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomized trial[J].Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[6] Fleshman J,Sarqent DJ,Green E,et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5 years data from the COST Study Group trial[J].Ann Surg,2007,246(4):655-662.

[7] Morneau M,Boulanger J,Charlebois P,et al.Laparoscopic versus open surgery for the treatment of colorectal cancer:a literature review and recommendations from the Comité de l’évolution des pratiques en oncologie[J].Can J Surg,2013,56(5):297-310.

[8] Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.

[9] 赵丽瑛,李国新,张策,等.腹腔镜下右半结肠血管解剖及血管并发症分析[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(4):336-341.[10] 陆爱国,郑民华,冯波,等.腹腔镜辅助右半结肠切除术根治结肠癌[J].外科理论与实践,2004,9(6):464-466.

[11] 郑民华,冯波,陆爱国,等.腹腔镜与开腹右半结肠癌根治术同期临床对比的研究[J].中华普通外科杂志,2004,19(11):668-671.

[12] 池畔,林惠铭,陈燕昌,等.手助腹腔镜扩大右半结肠切除血管骨骼化淋巴清扫术[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(5):410-415.

[13] 池畔.腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术式及其评价[J].外科理论与实践,2006,11(5):377-380.

[14] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

[15] Veldkamp R,Gholghesaei M,Bonjer HJ,et al.Laparoscopic resection of colon Cancer:Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery(EAES)[J].Surg Endosc,2004,18(8):1163-1185.

[16] 吴淼,邓小东,刘见,等.从上到下“翻页式”腹腔镜右半结肠D3根治术临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(6):443-446.

[17] 史建中,钱山青,孙卫东,等.中间入路法腹腔镜右半结肠癌根治术55例临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(10):742-745.

(英文编辑：黄 鑫)

Operational procedure optimization in laparoscopic radical right hemicolectomy with complete mesocolic excision

KONGXiang-heng,YANGDao-gui,ZHANGYan-bo,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng252000，China

Objective:To investigate a better operational and more optimized procedure of laparoscopic radical right hemicolectomy with complete mesocolic excision and evaluate its feasibility and security.Methods:From Jan.2015 to Jan.2016,the clinical data of 46 patients with right colon cancer who were treated by the optimized operational procedure were retrospectively analyzed.26 cases were male and 20 cases were female.The average age was (63.9±11.6) and the average BMI was (24.7±2.7) kg/m2.There were 7 cases with cardiovascular disease,3 cases with respiratory disease and 3 cases with diabetes.The tumor diameter was (4.6±2.3) cm in average.When it comes to the tumor differentiation,1 case was in high differentiation,20 cases in middle differentiation,18 cases in low differentiation and 7 cases in other types.Considering the tumor T stage,23 cases were in T2stage,19 cases in T3stage and 4 cases in T4astage.This procedure was characterized by the following features:dissection was made along the proper fascia of the posterior lobe of ascending mesocolon and the right hemicolon was dissected clockwise.Results:Laparoscopic radical right hemicolectomy with optimized operational procedure was successfully performed in all the 46 cases.The operation time was (124.4±27.8) min in average,the intraoperative blood loss was (61.7±38.7) ml in average,the number of removed lymph nodes was (27.2±9.0) in average,and the time for exhaust was (3.4±0.8) d in average.No mortality or severe complications were found such as postoperative intestinal obstruction,abdominal hemorrhage,anastomotic bleeding and anastomotic fistula.Conclusions:The optimized procedure of laparoscopic radical right hemicolectomy with complete mesocolic excision is secure and feasible,which reduces operation difficulty and is worth spreading in clinical practice.

Colonic neoplasms;Radical hemicolectomy for right colonic cancer;Complete mesocolic excision;Laparoscopy;Procedure optimization

1009-6612(2017)03-0173-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.173

孔祥恒(1985—)男，山东省聊城市人民医院胃肠外科主治医师，主要从事胃肠肿瘤微创治疗方面的研究。

R735.3+5

A

2017-02-02)

①通讯作者：杨道贵，E-mail:yanghospital@126.com