腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射与药物保守治疗异位妊娠后再次妊娠的临床对比研究①

王 艳，方俊华，佐满珍

(1.宜昌市三峡大学人民医院，湖北 宜昌，443000；2.枝江市中医院)

腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射与药物保守治疗异位妊娠后再次妊娠的临床对比研究①

王 艳1，方俊华2，佐满珍1

(1.宜昌市三峡大学人民医院，湖北 宜昌，443000；2.枝江市中医院)

目的：分析腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射与药物保守治疗异位妊娠的临床疗效，探讨其对再次妊娠的影响。方法：回顾分析2011年3月至2014年9月未破裂异位妊娠且有生育要求的111例患者的临床资料，分为腹腔镜开窗取胚术组(A组，n=56)与药物保守治疗组(B组，n=55)。观察并记录两组治疗后的β-HCG值、再次妊娠率、输卵管通畅率、异位妊娠复发率及妊娠结局。结果：A组住院时间、出院时血清β-HCG值低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；在2年的随访中，A组再次宫内妊娠率、输卵管通畅率、正常分娩率均高于B组，异位妊娠复发率、流产率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗异位妊娠临床效果较好，住院时间短，出院时血清β-HCG值低，术后再次宫内妊娠率及正常分娩率高，临床疗效确切，值得临床推广。

妊娠，异位；开窗取胚术；腹腔镜检查；甲氨蝶呤；对比研究

异位妊娠是育龄期女性急腹症之一，占妊娠女性的1.2%～1.4%[1]。其中以输卵管妊娠最常见，对有生育要求的女性会有严重威胁[2]。近年，随着医学辅助检查技术的发展及腹腔镜技术的普及与应用，异位妊娠发病率呈上升趋势[3]，并在临床上得以早期诊治。异位妊娠的治疗方法包括期待疗法、药物治疗及手术治疗，究竟哪种方法更佳，尚无定论[4-5]。妇科医生的工作重点已不仅在于挽救患者生命，也包括如何在诊疗过程中尽可能保留患者生育能力、提高患者治疗后受孕率[6-7]。为进一步研究这个问题，我院为111例异位妊娠患者分别行腹腔镜下开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗与药物保守治疗，对比观察再次妊娠率，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年3月至2014年9月我院收治有生育要求的111例异位妊娠患者，均为输卵管峡部或壶腹部妊娠，输卵管妊娠未破裂或破裂但破孔小。根据患者病情及意愿选择治疗方案，当患者相关辅助检查存在以下情况时，建议患者采用腹腔镜开窗取胚术：(1)生命体征平稳，腹腔内出血征象或盆腔包块>4 cm；(2)血清β-HCG>2 000 U/L或血清β-HCG呈持续上升状态[8]。分为A、B两组，其中A组56例，平均(28.2±4.1)岁，选择腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗。B组55例，平均(27.8±4.3)岁，选择甲氨蝶呤药物保守治疗。两组患者在年龄、孕次、产次、治疗前血清β-HCG水平、包块直径等临床资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者临床资料见表1。

组别例数(n)年龄(岁)孕次(n)产次(n)血清β-HCG(U/L)包块直径(cm)A组5628.2±4.122.5±1.241.4±1.101948.5±432.323.8±1.18B组5527.8±4.343.0±1.161.5±1.111897.4±512.343.6±1.62t值0.320.880.350.470.78P值0.870.440.810.520.67

1.2 治疗方法 (1)腹腔镜开窗取胚术：气管插管全麻成功后，穿刺Trocar，置入腹腔镜，于包块最膨大处沿输卵管纵轴切开1～2 cm，取出胚胎组织、血块，及时电凝止血再冲洗。输卵管局部注射甲氨蝶呤30 mg，预防持续性异位妊娠，降低再次手术率[9]。术后定期随访血常规、肝肾功能、血清β-HCG值、B超。(2)甲氨蝶呤保守治疗：单次剂量肌注甲氨蝶呤50 mg/m2或1 mg/kg计算，治疗后第4天、第7天检测血清β-HCG、肝肾功能及B超。如用药第4～7天血清β-HCG下降<15%，肝肾功能正常，B超检查无变化，则应重复剂量治疗[10]。如果用药后血清β-HCG值逐渐下降并连续3次正常，腹痛缓解或消失，阴道流血停止或减少，B超提示妊娠包块缩小或消失为显效。

1.3 随访 异位妊娠治疗术后1个月电话/门诊随访，第3个月行输卵管通液术，观察输卵管通畅情况。患者术后均随访2年，观察再次妊娠情况。

2 结 果

2.1 两组患者住院时间及出院时血清β-HCG的比较 A组56例患者中，1例因术中切口出血较多、止血困难改行患侧输卵管切除术，输卵管保存率为98.2%。B组55例患者中，8例因腹痛加剧或B超提示腹腔内出血增多行输卵管切除术，输卵管保存率为85.5%。A组住院时间、出院时血清β-HCG值明显低于B组，两组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 输卵管通畅率、再次宫内妊娠及再次异位妊娠的比较 A组患者3个月后行输卵管通液术，通畅情况明显优于B组。2年随访结果发现，A组再次宫内妊娠率为62.5%，明显高于B组的38.2%；A组正常分娩率为58.9%，明显高于B组的32.7%。除继发不孕外，两组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数(n)住院时间(d)血清β-HCG(U/L)A组565.16±2.1278.15±32.39B组5517.68±3.48267.14±112.32t值2.325.22P值0.0080.010

表3 两组患者治疗后随访情况的比较[n(%)]

组别例数输卵管通液情况通畅通而不畅不通再次宫内妊娠同侧再次异位妊娠继发不孕正常分娩流产A组5642(75.0)8(14.3)6(10.7)35(62.5)4(7.1)17(30.4)33(58.9)6(10.7)B组5524(43.6)19(34.5)12(21.8)21(38.2)11(20.0)23(41.8)18(32.7)14(25.5)χ2值11.3826.5643.9251.5817.6704.081P值0.0030.0100.0480.2090.0060.043

3 讨 论

异位妊娠是妇科常见病，在妇科急腹症中居首位，是指受精卵在子宫体腔以外着床，95%～98%为输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠最多见，占78%；且其发病率有逐年上升的趋势。由于异位妊娠常发生在年轻育龄女性，对于大多数有生育需求的女性，异位妊娠的处理非常重要。目前临床上治疗异位妊娠的方法包括药物保守治疗与手术治疗。临床上多采用保留生育功能的手术治疗[11]。

近年，随着输卵管炎症的高发及生育年龄的推迟，输卵管不畅者增多，导致异位妊娠的发病率呈上升趋势。研究显示，宫内节育器的使用促进了异位妊娠发病率的增加[12]。由于各种高分辨率仪器及技术的提高，异位妊娠患者得以早期诊治，更多的治疗方式得以选择。对于有生育要求的女性多采用保守治疗，为以后宫内妊娠创造机会。甲氨蝶呤作为有效叶酸拮抗剂，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，目前已得到广泛应用[13-14]。药物保守治疗方法主要用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者，不良反应小[15]，但部分患者临床治疗效果欠佳，再次宫内妊娠率相对降低。腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射主要适于输卵管峡部或壶腹部妊娠患者，具有手术创伤小、住院时间短、出院时血清β-HCG值低、术后再次宫内妊娠率高等优点，利于患者术后生育功能的恢复。

本文回顾分析111例有生育要求的异位妊娠患者，治疗后随访2年，比较手术与药物保守治疗后患者的血清β-HCG值、输卵管通畅率、再次宫内妊娠率及同侧再次异位妊娠复发率、继发不孕率、正常妊娠率、流产率。本研究发现，腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗后再次宫内妊娠率高，同侧再次异位妊娠率低，且正常妊娠率高，流产率低，与药物保守治疗组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与腹腔镜开窗取胚术损伤小，电凝止血迅速，术中冲洗腹腔减少了腹腔粘连，降低了输卵管阻塞率有关。同时输卵管具有较强的再生能力，术后残留的正常输卵管组织又可变成有功能的输卵管。而术后增加甲氨蝶呤，抑制滋养细胞增生，破坏少量残留绒毛，可减少持续性异位妊娠。本研究结果发现，两组患者继发不孕率差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗出现继发不孕的比例要小于传统药物治疗组。继发不孕是根据两种方法治疗后两年内未再次妊娠为标准，两组继发不孕率差异无统计学意义可能与两种方法都属于保留生育功能的治疗方法、治疗后均可能再次妊娠有关，且本研究观察时间可能较短。目前，腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗主要用于输卵管壶腹部或峡部异位妊娠的保守性手术，保留了输卵管原始的生殖状态；且镜下视野宽广、病灶相对清晰，对于有粘连者可进行封闭的盆腔内分离，同时也避免了脏器暴露于空气中，减少了邻近组织的粘连，可减轻术后患者的腹痛情况。术后辅以输卵管通液治疗，进一步提高了输卵管的再通畅率，增加了再次宫内妊娠率。因为保留输卵管的正常结构，避免了损伤输卵管系膜血管，从而保持了卵巢的基本生理血液供应。因此对于异位妊娠行腹腔镜手术具有出血少、创伤小、手术时间短、并发症少、术后康复快等优点，已在临床上得到广泛应用。

综上所述，腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射具有损伤小、住院时间短、输卵管原始生殖状态保留好等优点，且能获得较高的输卵管通畅率、再次妊娠率及正常分娩率，是治疗异位妊娠相对理想的术式，值得临床推广。

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(英文编辑：杨庆芸)

Clinical comparative study of repeat pregnancy after ectopic pregnancy treated by laparoscopic salpingostomy combined with local injection of methotrexate and conservative drug treatment

WANGYan1,FANGJun-hua2,ZUOMan-zhen1.

1.DepartmentofObstetricsandGynecology,People'sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443000,China;2.TraditionalChineseMedicineHospitalofZhijiangCity

Objective:To analyze the clinical efficacy of the laparoscopic salpingostomy combined with local injection of methotrexate and conservative drug treatment in the treatment of ectopic pregnancy,and explore the influence of the two kinds of treatment therapy on the repeat pregnancy.Methods:The clinical data of 111 patients who suffered from unruptured ectopic pregnancy and demanded to preserve the reproductive function from Mar.2011 to Sep.2014 were retrospectively analyzed.56 patients in group A underwent the laparoscopic salpingostomy,and 55 patients in group B received drug conservative treatment.The β-HCG values,the rate of repeat pregnancy,the rate of tubal patency,the recurrence rate of ectopic pregnancy and pregnancy outcomes in the two groups were observed and recorded after treatment.Results:The hospital stay and serum β-HCG values at discharge in the group A was lower than that in group B,the difference was statistically significant (P<0.05).During follow-up of two years,the rate of intrauterine re-pregnancy,tubal patency and normal delivery rate of group A was significantly higher than that of group B,the recurrence rate of ectopic pregnancy and abortion rate in group A was lower than that in group B,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusions:The laparoscopic salpingostomy combined with local injection of methotrexate for the ectopic pregnancy is effective.Because of the shorter hospital stay,lower serum β-HCG value at discharge,the higher rate of repeat intrauterine pregnancy and normal delivery,this procedure has exact clinical curative effect and is worth clinical promotion.

Pregnancy,ectopic;Salpingostomy;Laparoscopy;Methotrexate;Comparative study

1009-6612(2017)03-0223-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.223

王 艳(1974—)女，湖北省三峡大学人民医院妇产科副主任医师，主要从事妇科肿瘤及妇科腔镜方面的研究。

R713.8

A

2016-08-04)