腹腔镜保留直肠上动脉的D3淋巴结清扫术在降结肠、近段乙状结肠癌根治术中的临床应用①

张 云，龚航军，韩 刚，王以东，曹 羽，游 清

(上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203)

腹腔镜保留直肠上动脉的D3淋巴结清扫术在降结肠、近段乙状结肠癌根治术中的临床应用①

张 云，龚航军，韩 刚，王以东，曹 羽，游 清

(上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203)

目的：探讨降结肠及近段乙状结肠癌行腹腔镜辅助左半结肠D3淋巴结清扫术中保留直肠上动脉的安全性与可行性。方法：回顾分析2013年12月至2015年12月为13例患者行保留直肠上动脉的腹腔镜辅助左半结肠D3淋巴结清扫术的临床资料，其中近段乙状结肠癌8例，降结肠癌5例，2例合并完全性梗阻，经内镜支架置入缓解并充分肠道准备一周后手术。术中应用超声刀全程裸化肠系膜下动脉根部，沿血管鞘向远端分离、结扎左结肠动脉及若干支乙状结肠动脉，保留直肠上动脉；肠系膜下静脉于脾静脉汇合点前结扎切断。结果：术中发现左结肠动脉缺失1例；左结肠动脉发自乙状结肠动脉1例；Riolan弓缺失2例。手术均顺利完成，无一例中转开腹，手术时间平均(148.1±15.5) min，实际淋巴结清扫时间(自系膜切开至D3淋巴结清扫完成)平均(44.9±11.8) min，术中失血量平均(40.0±17.3) ml，淋巴结清扫数量平均(21.9±4.5)枚；吻合口均位于乙状结肠中下段，无吻合口瘘发生。无一例发生与淋巴清扫相关的副损伤、意外出血及死亡。1例患者于术后1周出现高位小肠梗阻，经禁食、胃肠减压后缓解；1例乳糜漏，经保守治疗后痊愈。结论：腹腔镜下保留直肠上动脉的肠系膜下动脉根部D3淋巴结清扫术治疗降结肠、近段乙状结肠癌是安全、可行的，可避免不必要的远端乙状结肠的过多切除。

结肠肿瘤；降结肠；乙状结肠；腹腔镜检查；直肠上动脉；淋巴结切除术

1991年，美国外科医师Jacobs首次报道了腹腔镜辅助结肠切除术[1]，并取得了良好的治疗效果，此后腹腔镜辅助结直肠手术(laparoscopic-assisted colorectal operation，LAC)在结直肠肿瘤治疗中得到逐步开展。早期很多术者是通过LAC处理结直肠良性肿瘤及内镜下难以切除的或显示黏膜下层侵犯的早期结肠癌，获得足够经验后再逐步行进展期结直肠肿瘤的LAC。根据肿瘤学的治疗原则，结直肠癌根治术中需进行血管根部的离断及淋巴结清扫。对于进展期左侧结肠癌，D3淋巴结清扫则需行肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)根部的结扎、切断，由此可能造成部分患者近远端结肠血运障碍而必须进行扩大的结肠切除。目前文献报道[2-3]，对于远段乙状结肠与直肠癌，IMA根部行D3淋巴清扫后保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)有助于维持近段乙状结肠的血供，更利于保留近端健康的肠管。以此类推，对于近段乙状结肠或降结肠癌行D3淋巴清扫时，保留直肠上动脉(superior rectal artery，SRA)更利于保证远端乙状结肠的血供，避免远端乙状结肠的过多切除，也避免为了吻合而过度游离横结肠。本研究为13例进展期降结肠、近端乙状结肠癌患者行腹腔镜辅助保留SRA的左半结肠D3根治术，现对其安全性与有效性作一回顾性探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年12月至2015年12月我们为13例进展期降结肠与近端乙状结肠癌患者行D3淋巴结清扫术，其中男6例，女7例；平均(65.7±6.0)岁；体重指数(body mass index，BMI)平均(23.96±2.64) kg/m2；近端乙状结肠癌8例、降结肠癌5例，其中2例合并完全性梗阻，经内镜支架置入缓解并充分肠道准备一周后手术。

1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术，静吸复合气管插管全麻，患者取仰卧改良截石体位，术中根据手术区域调整体位，气腹压力维持在12 mmHg，套管位置取决于腹部外形及肿瘤位置。于脐部头侧穿刺12 mm Trocar作为观察孔，分别于右下腹、脐旁右侧穿刺10 mm、5 mm Trocar作为主操作孔，左下腹、脐旁左侧穿刺5 mm Trocar作为助手操作孔。将小肠推向右侧显露术野，行淋巴结清扫及乙状结肠的游离，同时，助手协助将乙状结肠系膜、血管蒂向腹侧及左侧牵拉暴露。行D3淋巴结清扫，首先于右髂总动脉浅面、近乙状结肠系膜根部切开右侧腹膜(图1A)，并继续向头侧延伸，直至显露IMA根部(图1B)。从IMA右侧向根部头侧解剖分离时，建议使用超声刀，以避免出血，同时注意防止十二指肠的损伤。术中，始终应注意保护上腹下神经丛。沿动脉血管鞘向远端裸化动脉壁，直至显露LCA根部及起源于IMA的第一支乙状结肠动脉(sigmoid artery，SIA)根部(图1C、图1D)，在切断IMA周围的神经丛、小血管时使用慢凝功能，以防止出血。一般沿LCA向外侧分离暴露约2 cm后可见与肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein，IMV)相交叉(图1C)。接着于近LCA尾侧缘的位置夹闭切断IMV(图1E)，再于根部分别离断LCA、SIA(图1F、图1G)。淋巴结清扫后，在同一解剖层次即Toldt间隙内将乙状结肠、降结肠系膜于其后缘从中央向侧方游离，同时注意保护Gerota筋膜后缘的左侧输尿管、性腺血管。留置一块稀薄纱布于左侧输尿管、性腺血管表面，切开降结肠、乙状结肠侧方腹膜返折时保持在同一个平面。靠近IMV回流至脾静脉汇合点处再次夹闭切断IMV(图1H)。最后切断脾结肠韧带、胃结肠韧带，完成整个脾曲的游离。经腹部辅助小切口，采用器械或手工缝合的方法完成横结肠、乙状结肠的端侧或端端吻合。通过肉眼观察小动脉的搏动，以验证远端乙状结肠的血供。手术步骤见图2所示。常规留置左结肠旁沟负压引流管一根。

2 结 果

2.1 术中血管解剖异常发现 术中发现LCA缺失1例；LCA发自SIA 1例；Riolan弓缺失2例。

2.2 术中及术后情况 本组均完成腹腔镜下IMA根部的淋巴结清扫，无一例中转开腹。手术时间平均(148.1±15.5) min，实际淋巴结清扫时间(自系膜切开至D3淋巴结清扫完成)平均(44.9±11.8) min，实际淋巴结清扫时间与BMI呈正相关(r=0.896，图3)。术中失血量平均(40.0±17.3) ml，淋巴结清扫数量平均(21.9±4.5)枚。无一例发生与淋巴清扫相关的副损伤、意外出血及死亡。1例患者于术后1周出现高位小肠梗阻，经禁食、胃肠减压后缓解；1例乳糜漏，经保守治疗后痊愈。术后病理：低分化腺癌3例，中分化腺癌7例，高分化腺癌3例。吻合口均位于乙状结肠中下段，无吻合口瘘发生。

3 讨 论

胃癌根治术中，标准的D2淋巴结清扫是沿主要动脉分离，如肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉及腹腔干。相对胃的解剖而言，结肠的血管及淋巴系统比较简单，结肠癌的淋巴结清扫可通过离断血管根部完成。对于近端乙状结肠癌或降结肠癌的D3淋巴结清扫，通常是在IMA根部分离、切断，再游离横结肠，与远端乙状结肠吻合，由于吻合口的血运是由直肠乙状结肠结合部血管供应的，可能会造成远端乙状结肠的血运障碍[4]。

文献报道[2-3]，对于远段乙状结肠癌与直肠癌，于IMA根部进行D3淋巴清扫时，保留LCA可更好的保留近端结肠血供，从而避免不必要的近端结肠切除过多及结肠脾曲的游离。在此技术的理论指导下，我们对近端乙状结肠癌、降结肠癌进行了保留SRA的D3淋巴结清扫术。我们体会，此技术能更好地维持、保护远端乙状结肠血供，从而保留足够长的远端乙状结肠，方便我们行乙状结肠-横结肠吻合。值得注意的是，所有病例术中几乎均能观察到远端乙状结肠系膜缘的小动脉搏动，这对于维持远端乙状结肠的血运非常重要，可防止因局部缺血导致的吻合失败。日本Wakahara教授[5]进行了一组乙状结肠癌根治术中保留SRA与不保留SRA的对比研究，发现保留SRA组无吻合口瘘发生。另有研究报道[6]，全程裸化SRA所清扫的淋巴结数量平均(18.96±1.54)枚，而传统方法平均(14.06±1.1)枚，两者差异有统计学意义，进一步表明保留SRA的重要意义。

图1 A：切开乙状结肠系膜；B：向头侧延伸直至显露IMA根部，并清扫根部淋巴结；C：打开IMA血管鞘，向远端分离显露LCA，于LCA外侧2 cm可见IMV与LCA交叉；D：继续沿IMA远端分离暴露SIA；E：LCA尾部结扎切断IMV；F：根部结扎切断LCA；G：根部结扎切断SIA；H：在靠近IMV回流至脾静脉汇合点处再次夹闭切断IMV

图2 手术模式图：A：IMA、IMV、LCA、SRA、SIA的解剖；B：斜线区域为保留SRA时IMA周围淋巴结清扫范围；C：斜线为LCA、SIA、IMV结扎点及结肠两端切除范围；D：阴影区为淋巴结清扫和结肠切除范围

图3 实际淋巴结清扫时间与BMI呈正相关

日本Kobayashi等[7]报道了13例保留LCA的直肠及远端乙状结肠癌的D3淋巴结清扫术，淋巴结清扫时间较长，平均68.2 min，进一步分析发现，D3淋巴结清扫实际时间与手术经验、BMI相关。我们开展腹腔镜结直肠癌根治术已有十余年，在围绕IMA的淋巴结清扫中已积累了一定经验，随后才在降结肠癌、近端乙状结肠癌患者中开展保留SRA的D3淋巴清扫术，因此淋巴结清扫实际时间相对较短，但同样发现BMI较高者淋巴结清扫时间相对较长。本研究术中无大出血等并发症发生，也无因淋巴清扫导致的术后死亡，仅1例发生高位小肠梗阻、1例发生乳糜漏，均经保守治疗缓解。因此，我们认为，对于降结肠、近端乙状结肠癌行保留SRA的淋巴结清扫术是可行的，但本研究中病例数量有限，其长期结果尚待大样本的进一步验证。

文献报道[8-9]，约12%的患者LCA是缺如的，这种情况下，左半结肠的血供是由SIA来供应的。腹腔镜手术中，这种血管分布的个体差异可能会给手术带来一定困难，不过这可通过术前多层螺旋CT扫描及三维重建肠系膜脉管系统解决[10]。

总之，我们认为，对于近端乙状结肠癌、降结肠癌患者，腹腔镜下保留SRA的IMA根部D3淋巴结清扫技术是安全、可行的，可避免不必要的远端乙状结肠的过多切除，更好地维持吻合口血供。

[1] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

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[3] 臧潞,马君俊,郑民华,等.直肠癌根治术中保留左结肠动脉对吻合口瘘及手术时间的影响[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(4):386-387.

[4] Rosenblum JD,Boyle CM,Schwartz LB.The mesenteric circulation:Anatomy and physiology[J].Surg Clin N Am,1997,77(2):289-306.

[5] Wakahara T,Toyokawa A,Ashitani H,et al.Comparison of laparoscopic sigmoidectomy with and without preservation of the superior rectal artery:a single-institution retrospective study[J].Asian J Endosc Surg,2015,8(1):29-33.

[6] 唐自元,胡英斌.保留直肠上动脉的肠系膜下血管旁淋巴结清扫技巧[J].中国现代手术学杂志,2012,16(6):415-416.

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[10] Kobayashi M,Morishita S,Okabayashi T,et al.Preoperative assessment of vascular anatomy of inferior mesenteric artery by volume-rendered 3D-CT for laparoscopic lymph node dissection with left colic artery preservation in lower sigmoid and rectal cancer[J].World J Gastroenterol,2006,12(4):553-555.

(英文编辑：杨庆芸)

The clinical application of laparoscopic D3 lymph node dissection for descending colon and proximal sigmoid cancer with preservation of superior rectal artery

ZHANGYun,GONGHang-jun,HANGang,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theAffiliatedShanghaiShuguangHospitalofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of laparoscopic assisted left hemicolectomy with D3 lymph node dissection for descending colon and proximal sigmoid cancer with preservation of superior rectal artery.Methods:The clinical data of 13 patients underwent laparoscopic D3 lymph node dissection with preservation of superior rectal artery between Dec.2013 and Dec.2015 were retrospectively analyzed.There were 8 cases of proximal sigmoid colon cancer and 5 cases of descending colon cancer,of which,two cases with complete intestinal obstruction were treated by endoscopic stent placement,and underwent operation one week later after adequate preparation of gastrointestinal tract.The root of inferior mesentery artery was dissected by harmonic scalpel,then the artery wall was exposed to the root of left colic artery and several branches of sigmoid artery,which were cut with preservation of superior rectal artery.The inferior mesentery vein was cut at the point of joining to the splenic vein.Results:One case was lack of left colic artery,the left colic artery originating from sigmoid artery was found in one case,and two cases were lack of Riolan arcade.There was no conversion.The mean operation time was (148.1±15.5) min,the mean time from the first incision on the mesentery to accomplishing the D3 lymph node dissection was (44.9±11.8) min,the mean blood loss was (40.0±17.3) ml,the mean number of dissected lymph nodes was (21.9±4.5).The anastomosis was located at the middle or distal end of sigmoid.No anastomotic fistula occurred.There were no cases of side injury,accident bleeding and patient death originating from the lymph node dissection.One patient developed proximal intestinal obstruction 7 days after the operation,another developed chylous leakage,and all improved after conservative therapy.Conclusions:The laparoscopic D3 lymph node dissection with preservation of superior rectal artery for treatment of descending colon and proximal sigmoid cancer is safe and feasible,and it avoids excess resection of distal sigmoid.

Colonic neoplasms;Descending colon;Sigmoid colon;Laparoscopy;Superior rectal artery;Lymph node excision

1009-6612(2017)03-0180-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.180

张 云(1985—)男，上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科住院医师，主要从事胃肠肿瘤微创治疗方面的研究。

R735.3+5

A

2016-10-18)

①通讯作者：龚航军，E-mail：hangjung@126.com