腹腔镜下结肠脾曲游离的手术技巧①

刘 超，文习刚，鲁 妍

(湖北省第三人民医院，湖北 武汉，430030)

腹腔镜下结肠脾曲游离的手术技巧①

刘 超，文习刚，鲁 妍

(湖北省第三人民医院，湖北 武汉，430030)

目的：总结腹腔镜左半结肠切除术中结肠脾曲的游离方法及技巧。方法：回顾分析2013年6月至2014年6月为20例患者行腹腔镜左半结肠切除术的临床资料。结果：20例手术均获成功。手术时间平均(180±30) min，术中出血量平均(90±60) ml。切除肠管长度平均(25.0±2.3) cm，肿瘤直径平均(4.4±1.5) cm，平均检出淋巴结(16.0±3.6)枚。术后肛门排气时间平均(3.0±1.5) d，1例患者于术后第10天发生吻合口瘘，经局部双套管冲洗引流后痊愈；2例患者出现肺部感染、胸腔积液，经抗感染治疗后痊愈；2例患者出现辅助切口脂肪液化，经切口引流换药后痊愈。均无围手术期死亡病例，术后平均住院(13.0±3.5) d。术后平均随访(24.0±5.5)个月，发生肝转移1例，行肝转移灶切除术，患者恢复良好。结论：腹腔镜下结肠脾曲游离是安全、有效的，通过正确的Toldt间隙、合理的分离顺序，可顺利完成腹腔镜下结肠脾曲的游离。

结肠切除术；腹腔镜检查；结肠脾曲

腹腔镜手术已广泛应用于临床，在结肠癌的手术治疗中已显示出创伤小、康复快的优点，并能达到与开腹手术相同的根治效果，手术安全性及根治性已得到多项随机对照实验验证[1-2]。目前对于右半结肠、横结肠、乙状结肠腹腔镜下切除均已达成共识，但对于腹腔镜下左半结肠切除术目前尚无明确规范[3-4]，究其原因为：(1)左半结肠癌仅占结直肠癌的5%～8%；(2)结肠脾曲位置高，直达脾下部，包绕脾下1/3，不易与脾脏分离；(3)邻近器官多，如脾/胰体尾、左侧肾脏，解剖筋膜层面复杂；(4)血供较差[5-7]。其中关键问题是第2、3点。2013年6月至2014年6月湖北省第三人民医院普通外科施行腹腔镜下左半结肠切除术20例，现分析总结术中脾曲游离的方法及注意事项。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例患者中男12例，女8例；平均(57±15)岁。术前肠镜及病理活检明确诊断结肠癌，其中横结肠近脾曲癌5例，降结肠癌8例，乙状结肠上段癌7例。术前常规全腹增强CT扫描明确排除肿瘤浸润脾脏、胰腺、左肾或明显肠梗阻患者。60岁以上患者术前1周常规行肺功能训练，对于合并呼吸道感染的患者，术前行呼吸道雾化及抗生素治疗，控制感染。5例不全梗阻患者，术前禁食3～5 d，静脉营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡，予以润肠通便及灌肠对症治疗，缓解症状。余15例患者术前3 d常规行肠道准备。

1.2 手术方法 均采用气管插管麻醉，手术方法及步骤：(1)体位：肿瘤位于横结肠近脾曲及降结肠时，患者取平卧分腿位；肿瘤位于乙状结肠上段时，患者取改良截石位(两髋关节微屈，外展45度，膝关节屈30度，双下肢高度低于腹部)，手术开始后调至头低脚高30°，左侧腹较右侧高20～25°，游离脾曲时，体位调至头高脚低30°。(2)戳孔位置：采用5孔法施术，脐下缘穿刺12 mm Trocar，作为腹腔镜观察孔，右下腹麦氏点穿刺12 mm Trocar为主操作孔，右锁骨中线脐上1～2 cm处穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔(根据肿瘤位置适当调整)；左髂前上棘与脐连线中外1/3处穿刺5 mm Trocar为助手主操作孔，左锁骨中线脐上1～2 cm处穿刺5 mm Trocar为助手辅助操作孔。可根据肿瘤位置适当调整操作孔位置。(3)术者位置：主刀立于患者右侧，必要时可调整至两腿中间，助手立于患者左侧，扶镜手立于两腿中间。(4)气腹：压力维持在13 mmHg，心肺功能不全患者可适当降低。(5)左半结肠内侧游离：切开乙状结肠系膜中侧线，进入左结肠系膜与肾前筋膜间的融合筋膜间隙(Toldt间隙)，拓展Toldt间隙，显露肠系膜下神经丛，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结(图1)。如果肿瘤位于结肠脾曲或降结肠上段，可沿肠系膜下动脉表面，根部结扎离断左结肠动脉及1～2支乙状结肠动脉；如果肿瘤位于乙状结肠上段，则根部结扎离断肠系膜下动脉。于近胰腺下缘根部离断肠系膜下静脉，再游离横结肠系膜根部，从胰腺下缘向胰腺上缘过渡(图2)，勿游离至胰腺后方，以免损伤脾血管。于胰腺上缘进入小网膜囊(图3)，先向右侧游离达胰颈处，暴露结肠中动脉主干及分支，夹闭/离断结肠中动脉左支，再于胰腺表面向左侧离断横结肠系膜至胰尾。(6)左半结肠外侧游离：先游离乙状结肠外侧、直肠上段后外侧，再向上游离降结肠外侧，打开Toldt线(图4)，与内侧游离拓展的Toldt间隙贯通，沿降结肠外缘在Toldt间隙向脾脏下极游离，离断脾结肠韧带，此处需小心轻柔，防止脾脏撕裂出血(图5)。(7)处理胃结肠韧带(图6)，横结肠近脾曲肿瘤时，应行扩大左半结肠切除，结扎切断结肠中血管左支。胃大弯血管弓内离断胃结肠韧带，根部结扎离断胃网膜左动静脉，离断胃结肠韧带与外侧游离贯通。如果行标准左半结肠切除，则保留胃网膜左血管弓，于血管弓外离断胃结肠韧带及脾结肠韧带，与外侧游离贯通，完全游离结肠脾曲(图7)。(8)标本的取出及吻合：如果肿瘤位于结肠脾曲或降结肠，可取左中上腹经腹直肌切口长约5 cm，取出游离的左半结肠，保证远近端切缘距肿瘤10 cm以上，行端端、端侧、侧侧吻合；如果肿瘤位于乙状结肠上段，可于左下腹取反麦氏切口长约5 cm，取出游离的左半结肠，保证远近端切缘距肿瘤10 cm以上。裸化肠管后离断肠管并移出标本，近端放入吻合器抵钉座，将其放入腹腔内，关闭切口，重建气腹。在腹腔镜监视下经肛门置入吻合器，与近端肠管抵钉座对合后完成吻合。

图1 进入乙状结肠下Toldt间隙

图2 胰腺下缘过渡到胰腺上缘

图3 胰腺上缘进入小网膜囊

图4 游离降结肠外侧

图5 将脾结肠韧带及胰尾与横结肠及其系膜完全游离

图6 离断胃结肠韧带及脾结肠韧带

图7 完全游离脾曲

2 结 果

20例手术均获成功。手术时间平均(180±30) min，术中出血量平均(90±60) ml。切除肠管长度平均(25.0±2.3) cm，肿瘤直径平均(4.4±1.5) cm，平均检出淋巴结(16.0±3.6)枚。术后肛门排气时间平均(3.0±1.5) d，1例患者于术后第10天发生吻合口瘘，经局部双套管冲洗引流后痊愈；2例患者出现肺部感染、胸腔积液，经抗感染治疗后痊愈；2例患者出现辅助切口脂肪液化，经切口引流换药后痊愈。均无围手术期死亡病例，术后平均住院(13.0±3.5) d。术后平均随访(24.0±5.5)个月，发生肝转移1例，行肝转移灶切除术，患者恢复良好。

3 讨 论

结肠脾曲游离不论开放手术抑或腔镜手术都是难点。开放手术需要大切口或巨大切口来保证手术安全，但在腔镜下通过合理选择切口位置可获得满意的手术视野与操作空间，弥补了开腹手术的缺点。但关键还是要找到正确的手术层面，以及对胰腺、脾脏、肾脏、输尿管、生殖血管、自主神经的保护。

胚胎时期，左半结肠及其系膜经过复杂的旋转过程固定于腹盆腔的后外侧壁，在肠系膜与肾前筋膜间形成Toldt融合平面[8]。这是基于肾前筋膜连续性的统一平面，存在于结直肠系膜与连续的肾前筋膜间，上至胰腺、十二指肠后方，下至盆腔延续为盆筋膜壁层。间隙中无重要的血管、神经或其他关键结构通过，以此作为手术解剖依据。

游离结肠脾曲，第一步是采取中间入路，进入Tolds间隙，充分扩展并保护肾前筋膜的完整。扩展Toldt间隙到达胰腺下缘后打开降结肠系膜后壁进入胰前间隙，再进入小网膜囊，并沿此间隙将降结肠系膜完整从胰腺表面游离开。此过程完全是在融合筋膜间隙内进行，出血少，可避免损伤肾脏、输尿管、生殖血管、自主神经及胰腺；同时保留了结肠系膜的完整性，符合肿瘤治疗原则[7]。第二步，以第一步扩展间隙为基础，从乙状结肠第一曲与左侧腹壁的粘连带开始，切开Toldt线后与第一步扩展的Toldt间隙贯通，以此间隙沿腹壁游离乙状结肠及降结肠，在第一步的指引下可完全根据术中情况从容离断脾结肠韧带，不用因为担心损伤胰尾而过度牵扯脾结肠韧带引起脾脏下极撕裂出血。因脾结肠韧带距离较短且富含血管，易损伤脾下极出血，并因此中转开腹，Scala等[5]报道腹腔镜结直肠癌手术总的中转开腹率为5%，均为脾下极撕裂出血。第三步，离断胃结肠韧带，关键点为胃网膜左动脉是否保留，在标准左半结肠切除时保留胃网膜左动脉，在前两步的基础上胰腺、脾脏均已游离，根据手术需要决定胃结肠韧带分离范围；扩大左半结肠切除时需离断胃网膜左动脉，沿胃大弯弓内分离胃网膜动脉分支，于其第一分支、胃短血管交接处开始，沿胃网膜左动脉主干分离，直达其根部结扎离断，再与第1、2步分离间隙贯通，完整游离脾曲。

综上所述，腹腔镜下的脾区游离需要对结肠后筋膜结构有深刻的认识。由于胚胎时期肠管的旋转、肠系膜的融合，结肠后方形成了复杂的筋膜结构与间隙[9]，关键是需要能鉴定并维持正确的外科层面，即文中提及的肾前筋膜与Toldt间隙。肾前筋膜保护了肾、输尿管、生殖血管等重要结构；作为自主神经的载体，承载了腹腔丛、腹主动脉丛、腹下神经及下腹下丛等自主神经[10]。术中只要我们能进入正确的外科平面，不但可避免损伤重要脏器，尤其对胰腺、脾脏的保护，显著降低了中转开腹率，还能减少对自主神经的损伤，有助于患者术后尽早恢复，凸显了微创的优势。因此腹腔镜下的脾区游离是安全、有效、值得推广应用的。

[1] The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.

[2] Lacy AM,García-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

[3] 刘铜军,于惠秋.腹腔镜下结直肠癌根治术的规范化及手术技巧[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(9):659-663.

[4] 谢忠士,刘铜军,张海山,等.运用手术技巧提高腹腔镜下全直肠系膜切除术疗效[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(8):650.

[5] Scala A,Huang A,Dowson HM,et al.Laparoscopic colorectal surgery-results from 200 patients[J].Colorectal Dis,2007,9(8):701-705.

[6] Lu L,Zhou D,Jian X,et al.Laparoscopic colorectomy for colorectal cancer:retrospective analysis of 889 patients in a single center[J].Tohoku J Exp Med,2012,227(3):171-177.

[7] 李国新,丁自海,张策,等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(3):298-301.

[8] Gore RM,Balfe DM,Aizenstein RI,et al.The great escape:interfascial decompression planes of the retroperitoneum[J].Am J Roentgenol,2000,175(2):363-370.

[9] 韩方海,詹文华,张肇达,等.与结肠癌直肠癌根治手术有关的腹腔和盆腔筋膜及其间隙[J].中国现代手术学杂志,2003,7(4):316-320.

[10] 张策,丁自海,李国新,等.全直肠系膜切除相关盆自主神经的解剖学观察[J].中国临床试验解剖学杂志,2006,24(1):60-64.

(英文编辑：杨庆芸)

Surgical technique of laparoscopic separation of colonic splenic flexure

LIUChao,WENXi-gang,LUYan.

DepartmentofGeneralSurgery,theThirdPeople'sHospitalofHubeiProvince,Wuhan430030，China

Objective:To summarize the methods and skills for separation of colonic splenic flexure in laparoscopic left hemicolectomy.Methods:A retrospective analysis was performed on clinical data of 20 patients who underwent laparoscopic left hemicolectomy from Jun.2013 to Jun.2014.Results:All 20 operations were successful without perioperative death.The operation time was (180±30) min.Intraoperative blood loss was (90±60) ml.The length of the resected colon was (25.0±2.3) cm.Tumor diameter was (4.4±1.5) cm.The harvested number of lymph nodes was (16.0±3.6).The flatus time was (3.0±1.5) d.1 patient suffered from anastomotic leakage on the 10th day after operation,and was cured after local irrigation and drainage through double-cannula.2 cases of pulmonary infection and hydrothorax occurred and were cured by anti-infection treatment.2 cases of fat liquefaction were found at assisted incisions and cured after drainage and dressing change.Postoperative hospital stay was (13.0±3.5) d.The patients were followed up for (24.0±5.5) months,1 patient with liver metastases underwent resection of liver metastases and recovered well.Conclusions:Laparoscopic separation of colonic splenic flexure is safe and efficient.Advance through the correct Toldt interval and rational order of separation are important for the successfully laparoscopic separation of colonic splenic flexure.

Colectomy;Laparoscopy;Splenic flexure of colon

1009-6612(2017)03-0190-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.190

刘 超(1979—)男，湖北省第三人民医院(湖北省中山医院)普通外科主治医师，主要从事腹腔镜外科及胃肠外科的研究。

R656.9

A

2016-06-15)

①通讯作者：文习刚，E-mail：zsyywxg@sina.com