地塞米松不同给药方案对肉芽肿乳腺炎的疗效和预后观察

闫云珍，赵海军，李 莹，杜倩倩，高亚克，王全乐(.河北省张家口市第一医院普通外科，河北 张家口 075000；.河北省石家庄市第四医院乳腺外科，河北 石家庄 0500)

·论 著·

地塞米松不同给药方案对肉芽肿乳腺炎的疗效和预后观察

闫云珍1，赵海军2*，李 莹2，杜倩倩2，高亚克2，王全乐2
(1.河北省张家口市第一医院普通外科，河北 张家口 075000；2.河北省石家庄市第四医院乳腺外科，河北 石家庄 050011)

目的观察地塞米松不同给药方案对肉芽肿乳腺炎的疗效及预后。方法选择肉芽肿乳腺炎患者242例，根据地塞米松用药方案的不同分为疼痛用药组108例、持续用药组41例、冲击用药组45例、指标用药组48例，比较各组患者术中出血量、切除腺体量、术后引流量、术后引流液变淡时间及术后1年内复发例数，同时对各组所发生的不良反应如体质量增加量以及满月脸、皮肤色素加深、月经紊乱、易兴奋病例数进行统计分析。结果各组患者术中出血量、切除腺体量、术后引流量、术后引流液变淡时间及术后1年内复发例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组不良反应比较差异有统计学意义，其中疼痛用药组和冲击用药组不良反应相对少，与持续用药组和指标用药组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而冲击用药组不良反应又明显少于疼痛用药组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在肉芽肿乳腺炎的治疗过程中，增加地塞米松用药量不能改善治疗效果和预后；而冲击用药和疼痛用药的不良反应明显少于持续用药和指标用药，提示短时间大剂量使用地塞米松进行冲击治疗，不良反应更少。

乳腺炎；地塞米松；不同给药方案；预后

肉芽肿乳腺炎是乳腺炎性疾病中的疑难病例，因其病程长、反复发作、严重影响乳腺美容而给患者带来痛苦[1]。一直以来，临床医生仍然以手术作为治疗的主要手段，但手术后容易复发令技术精湛的医师也感到无能为力。很多医师探讨术前术后用药方案对预后能否带来益处，所以术前术后用药的研究越来越多。目前治疗乳腺炎的药物包括类固醇皮质激素、中药、抗结核药、免疫抑制剂、抗厌氧菌药、抗泌乳素药溴隐亭、雌激素受体拮抗剂三苯氧胺等，但术前使用类固醇皮质激素如地塞米松片[2]仍然是控制疼痛、减轻水肿、争取手术时机的最重要手段，据临床统计，几乎100%的肉芽肿乳腺炎患者使用过皮质类固醇[3]，由于该药疗效好，而且反复使用不会降低疗效[4]，所以成为临床医师主要的用药方案。但对于该药如何使用才能降低复发率，提高治疗效果，同时减少不良反应，还没有循证学依据。本研究经过临床实践，将使用地塞米松的各种方案进行了比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月—2015年5月河北省石家庄市第四医院乳腺外科住院治疗的肉芽肿乳腺炎患者242例，以临床各组用药习惯分为疼痛用药组108例，持续用药组41例，冲击用药组45例，指标用药组48例，4组病史、体征、临床症状和用药情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准[5]在手术前均给予巴德粗针活组织检查，病理切片可见小叶周围中性粒细胞、淋巴细胞浸润，确定为肉芽肿乳腺炎，并排除病历资料不完整、不能随访的病例，病理结果由同一高年资副主任医师出具。

表1 各组临床资料比较 ±s)

注：入院前应用激素病程是指以患者发病后在当地使用激素开始到住院的时间

1.3 用药方案 入院后基础用药方案均为给予抗生素治疗，同时给予散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司生产，国药准字Z20030127)1.6g口服，3次/d,月经期不停药，用药至手术前；肿痛安胶囊(河北奥星集团药业有限责任公司生产，国药准字Z13021496)0.56g口服，3次/d,月经期不停药，用药至手术前；康复新液(四川好医生攀西药业有限责任公司，国药准字Z51021834)10mL口服，3次/d, 月经期不停药，用药至手术前。术后用药方案：手术后第2天开始服药，以上方案持续用6个月。入院后地塞米松片使用方案为：①疼痛用药，患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛时给予地塞米松片1.5mg口服，2次/d,直到疼痛消退并保持3d，如停药后再次疼痛，重复此用药方案；②持续用药，患者入院后无论是否疼痛，均给予地塞米松片1.5mg口服，2次/d,直到手术前3d停药；③冲击用药，患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛时给予地塞米松10mg入壶，如果仍疼痛，可连续每日给予10mg入壶，直到疼痛消退，术后第2天给予10mg入壶1次；④指标用药，患者入院时给予地塞米松片1.5mg口服，2次/d,直到疼痛消退并保持3d后，改为地塞米松片0.375mg口服，1次/d,肿块局限进行手术，手术后第2天开始继续口服地塞米松片0.375mg口服，1次/d,每3d检验红细胞沉降率、C反应蛋白和D-二聚体，当红细胞沉降率<20mm/1h、C反应蛋白<10mg/L、D-二聚体<300μg/L时停药。

1.4 手术治疗 手术中彻底清除病灶，术后残腔留置手雷式负压引流管。拔管指征：引流量<2mL，至少保持3d，引流液颜色达到淡血性(滴到白纱布上见不到血性物)，引流时间>3周。

1.5 复发指标观察 术后1年内发生疼痛、红肿、硬结、溃破等视为复发。

1.6 术中出血量和切除腺体量指标的计算 出血量：10cm×10cm纱布完全浸透为50mL，以此推算出血量；切除腺体量以切除体积所占全部乳房体积的百分比计算，手术前乳房体积以彩色超声测量各径线计算(长×宽×厚)，手术后将切除腺体组织浸入盛有盐水的量杯计算切除腺体体积。

1.7 引流量和引流液颜色指标 每天记录引流量，截至拔管时引流量汇总。引流液颜色达到淡血性即滴到白纱布上见不到血性物。

1.8 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同用药方案对治疗效果和预后的影响 各组患者术中出血量、切除腺体量、术后引流量、术后引流液变淡时间及术后1年内复发例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 各组应用地塞米松后不良反应比较 持续用药组和指标用药组平均体质量增加多于疼痛用药组，冲击用药组少于痛疼用药组和持续用药组，指标用药组多于痛疼用药组和冲击用药组，少于持续用药组(P<0.05)；冲击用药组满月脸发生率少于持续用药组，指标用药组多于痛疼用药组和冲击用药组(P<0.05)；持续用药组和指标用药组月经紊乱发生率高于疼痛用药组，冲击用药组低于持续用药组，指标用药组高于冲击用药组(P<0.05)；持续用药组皮肤色素加深发生率高于疼痛用药组，冲击用药组低于持续用药物组，指标用药组高于冲击用药组(P<0.05)；持续用药组和指标用药组神经兴奋发生率高于痛疼用药组，冲击用药组低于持续用药组，指标用药组高于冲击用药组(P<0.05)。见表3。

表2 不同用药方案对治疗效果和预后的影响 ±s)

表3 各组应用地塞米松后不良反应比较 (例数，%)

*P<0.05与疼痛用药组比较 #P<0.05与持续用药组比较 △P<0.05与冲击用药组比较(SNK-q检验)

3 讨 论

由于对肉芽肿乳腺炎的发病机制不明确，所以药物治疗一直处于探索之中。病灶局限后进行彻底病灶清除非常重要，其手术方案已经被临床医师接受，即对存在的任何病灶都给予彻底清除，包括所有质硬的腺体组织、“树根状”扩散的奶油样病灶、“蜂窝”样小脓肿等。不幸的是，即使彻底清除了病灶，该病仍有很高的复发率[6]，故药物治疗仍占有很重要的地位。经过多年的临床实践，肉芽肿乳腺炎实际上已经成为以外科为主，内科、妇科、中医共同研究的疾病[7]。糖皮质激素地塞米松片可以迅速控制疼痛、减轻水肿、缩小病灶，因而被广大医师青睐，但该药见效快，复发也快，成为令医生难以解决的问题[8]。

本研究对地塞米松用药经验是：①如果患者入院时乳房弥漫性肿胀，疼痛不是十分剧烈，口服地塞米松片后1周，肿胀无明显改善，则宜采用持续用药方案，即给予地塞米松片1.5 mg,2次/d口服，直到手术前3 d停药；②如果入院时患者以疼痛表现为主，乳房肿胀比较局限，能够触到明确界限的肿块，则宜采用疼痛用药方案，即患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛时给予地塞米松片1.5 mg 2次/d口服，直到疼痛消退并保持3 d，如停药后再次疼痛，重复该用药方案；③如果患者入院时有下肢红斑，疼痛非常剧烈，甚至影响了行走，而乳房肿胀比较局限，能够触到明确界限的肿块，可以考虑冲击用药方案，即患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛时给予地塞米松10 mg入壶，如果仍疼痛，可连续每日给予10 mg入壶，直到疼痛消退，术后第2天给予10 mg入壶1次；④如果患者入院时常规检查发现红细胞沉降率、C反应蛋白和D-二聚体均异常增高(红细胞沉降率>100 mm/1 h、C反应蛋白>100 mg/L、D-二聚体>2 000 μg/L时)，则考虑用指标用药方案，即患者入院时给予地塞米松片1.5 mg口服，2次/d,直到疼痛消退并保持3 d后，改为地塞米松片0.375 mg口服，1次/d，肿块局限进行手术，手术后第2天开始继续口服地塞米松片0.375 mg口服，1次/d，每3 d检验红细胞沉降率、C反应蛋白和D-二聚体，当红细胞沉降率<20 mm/1 h、C反应蛋白<10 mg/L、D-二聚体<300 μg/L时停药。

目前，对地塞米松治疗肉芽肿乳腺炎的优点有诸多报道，如可以减少术中出血[9]、使肉芽肿组织与正常乳腺组织分界更清楚、减少乳腺组织切除量[10]、减少术后复发的概率[11]等。也有学者研究认为，大剂量激素冲击治疗非哺乳期乳腺炎，可以迅速减少乳房组织的破坏程度，缩短平均疗程，为手术治疗创造最佳时机[12]。地塞米松能够治疗肉芽肿乳腺炎，主要是因为其可抑制细胞免疫反应，在急性炎症期减轻毛细血管扩张、渗出和水肿，局限炎症组织，从而发挥治疗作用[13]。有文献报道，在不同的分期使用地塞米松，可以取得不同的效果，如在急性炎症期使用地塞米松，可以达到炎症减轻、范围缩小，乳管疏通、肿块缩小、质地变软的效果；在肿块期使用地塞米松，有的可以避免手术，在脓肿和瘘管形成期使用糖皮质激素治疗，可以缩小肿块或肿胀消退，使炎症组织和非炎症组织界限更加明显，为手术提供更好的条件[14-15]。

总之，地塞米松用药方案还没用形成统一的认识，临床医师更多的是根据个人经验使用。本研究通过观察比较，取得了一些用药经验，其不良反应在指标用药组和持续用药组出现率较高，而痛疼用药组和冲击用药组不良反应发生率较低， 但治疗效果和预后基本相同，故提倡早期使用地塞米松，并给予冲击用药方案，对控制病情、缩小肿块、创造良好的手术时机非常必要，值得临床推广应用。

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(本文编辑：许卓文)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.025

2016-09-18；

2017-03-10

闫云珍(1971-)，女，河北赤城人，河北省张家口市第一医院副主任医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:1257836780@qq.com

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1007-3205(2017)04-0471-04