二维应变显像评价房间隔缺损封堵术后妊娠母体的右心功能

杜 昕，张庆文，苏茂龙(.厦门大学附属心血管病医院超声科，福建 厦门 36004；2. 厦门大学附属心血管病医院心内科，福建 厦门 36004)

·论 著·

二维应变显像评价房间隔缺损封堵术后妊娠母体的右心功能

杜 昕1，张庆文2*，苏茂龙1
(1.厦门大学附属心血管病医院超声科，福建 厦门 361004；2. 厦门大学附属心血管病医院心内科，福建 厦门 361004)

目的应用二维应变显像技术定量评价房间隔缺损封堵术后孕妇妊娠期的右心功能状态。方法选择孕前行房间隔封堵术的孕妇25例(观察组)，选择同期年龄、身高、体质量相匹配的正常孕妇25例(对照组)。应用二维应变显像技术分别测量2组右心室游离壁基底段和中间段收缩期峰值应变(strain of systole,S)、舒张早期峰值应变率(strain rate of early diastolic,SRe)、舒张晚期峰值应变率(strain rate of atrial systole,SRa)、舒张期应变率比值；常规测量右心室横径、右心房横径、右心室舒张期末容积、右心室收缩期末容积、右心室射血分数以及三尖瓣反流速度估测肺动脉收缩压。结果2组右心室横径、右心室收缩压随时间的延长逐渐增加，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。2 组SRe/SRa基底段、SRe/SRa中间段随时间的延长逐渐降低，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。结论房间隔缺损封堵术后妊娠母体右心功能部分指标出现有意义的变化，二维应变成像技术可以定量评价其右心功能状态。成年期后行房间隔封堵术同时房间隔缺损偏大的女性，在进入妊娠期要关注肺动脉压力进展及右心功能指标变化。

房间隔缺损；经皮封堵术；妊娠；心脏功能；二维应变

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，经皮介入封堵术是治疗房间隔缺损的一种安全有效的治疗方式[1-4]。部分育龄期的女性在介入封堵术后，经过一段时间的观察随访期后怀孕，进入妊娠期，妊娠期循环血容量可增加40%～45%[5]，使心脏负荷加重，至孕32～34周血容量及心脏负荷达到高峰，同时心脏储备功能处于最低点[6-7]，对于这个特殊时期的右心功能监测国内少见报道。本研究应用新的超声二维应变成像技术测量房间隔缺损封堵术后孕妇的右心室游离壁的应变及应变率数值，旨在评价其右心功能状态，观察房间隔缺损封堵术后的孕期安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月—2015年9月于厦门大学附属心血管病医院行房间隔缺损封堵术的育龄期女性25例为观察组，均窦性心律，无明显右向左分流，无重度三尖瓣反流，无合并其他心脏畸形，年龄23～30岁，平均(26.3±3.2)岁，体质量44～69 kg，平均(55.7±11.6)kg。选择同期经孕前常规体检以及心电图、超声等检查正常的孕妇25例作为对照组，年龄24～31岁，平均(26.8±2.7)岁，体质量45～68 kg，平均(56.1±10.6) kg。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 介入封堵术 观察组术前均经超声心动图诊断为继发孔房间隔缺损，缺损直径16～28 mm，平均(22.7±5.1) mm。封堵术前经三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压38～60 mmHg，平均(49.6±10.3) mmHg，应用深圳先健公司的ASD封堵器，封堵器型号22～34，封堵术后随访期间房水平分流消失。

1.3 观测指标 观察组和对照组孕妇分别于孕前期、孕中期(20～24周)、孕晚期(32～36周)行经胸超声心动图检查。应用PhiliPs IE Elite超声诊断仪，S5-1探头，内置Qlab6.0斑点追踪成像分析软件。受检者左侧卧位，平静状态下连接同步心电图，采集并存储3个心动周期的心尖四腔心切面动态图像，帧频80～100帧/s，脱机分析采用Qlab6.0分析软件，于收缩末期右心室心内膜显示清晰状态下，勾画右心室心内膜边界，系统自动生成感兴趣区域，调整其宽度并与室壁心肌相吻合，运行软件显示感兴趣区心肌运动曲线，测量右心室游离壁基底段、中间段、心尖段收缩期峰值应变(strain of systole,S)、舒张早期峰值应变率(strain rate of early diastolic,SRe)、舒张晚期峰值应变率(strain rate of atrial systole, SRa)、SRe/SRa;其他常规测量指标包括右心房横径、右心室横径、三尖瓣反流压差估测的肺动脉收缩压，Simpson法测量右心室舒张末容积、右心室收缩末容积、右心室射血分数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 右心常规超声测值比较 2组的右心室横径、右心室收缩压随时间的延长逐渐增加，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。2组右心房横径、右心室射血分数组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组右心室应变参数比较 2组SRe/SRa基底段、SRe/SRa中间段随时间的延长均降低，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；2组S基底段、S中间段在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组右心常规参数比较Table 1 Comparison of general parameters of right heart function between two groups (n=25,±s)

表2 2组右心室应变参数比较Table 2 Comparison of strain and strain rate of right ventricular between two groups (n=25,±s)

3 讨 论

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，持续性的左向右分流导致右心容量负荷及肺动脉压力增高，肺血管早期病理改变为可逆的不同程度的肺血管内皮细胞增生、中层增厚[8]。随病程进展，部分患者肺小动脉管壁逐渐增厚、内径逐渐变窄，由动力型肺动脉高压发展成为阻力型肺动脉高压，这种转变是动态发展的过程，两者区分目前尚无统一标准[9]。有研究发现在20～40岁患者中，有14%出现关闭房间隔缺损后肺动脉高压仍呈现进行性发展[10]。另有研究表明部分房间隔缺损患者经过封堵术后右心内径测值仍然不能回到正常范围[11]。这些研究提示部分成年后才行房间隔封堵术的患者，存在不可逆的肺血管病变。目前对房间隔缺损封堵术后右心功能及肺动脉压力的监测主要应用超声心动图，但是由于肺循环巨大代偿能力，较轻或局限性的肺血管病变的肺动脉压力维持在正常范围，常规超声无法得到阳性结果。而妊娠期提供了一个较好的研究机会，妊娠期循环血量增多，血容量可增加40%～45%，至孕32～34周血容量及心脏负荷达到高峰，同时心脏储备功能处于最低点[12]，在这种高负荷状态下对右心功能的监测可能会得出有意义的结论。二维应变技术可实时追踪心肌内回声斑点的空间运动，无角度依赖性，理论上可以更精确、更客观地定量分析右心功能，一些研究已证实纵向收缩期应变及应变率可以可靠地评估不同负荷状态下的右心室功能[13]。

本研究结果显示随妊娠期进展，右心室内径逐渐增大，孕晚期这种变化尤其明显，这与孕期血流动力学改变相符[14]。观察组孕晚期的右心室横径较对照组比较有明显增加，提示在孕晚期容量明显增加状态下右心室形态复原不良，这与部分研究结果一致，房间隔缺损早期右心容量负荷增加，右心室内径增加，肺循环血量增多，多引起动力型肺动脉高压，随病情进展，这些前、后负荷的增加使右心室发生重构，心肌细胞长度增加，间质纤维化，小动脉周围纤维组织增生[15]，本研究对象均为成年后行封堵术，血流动力学异常状态均20年以上，故以上右心室病理改变不能除外。右心室射血分数随孕周增加变化趋势不明确，随妊娠进展心室舒张末期容积及收缩末期容积增加，搏出量也增加，所以射血分数无明显变化，观察组晚孕期右心室射血分数正常，说明在高容量负荷下右心室整体收缩功能正常。正常妊娠时循环阻力降低，但本研究观察到孕晚期肺动脉收缩压轻度增高，可能是由于孕晚期血容量明显增加或者膈肌上抬肺容积减小所致。由于本研究对象为成年患者，缺损偏大，封堵器型号多集中在22～34号，可能存在肺血管病变及较差的肺血管顺应性，所以观察组在孕晚期前负荷增加时肺动脉收缩压增加较多，与对照组比较差异有统计学意义。

本研究结果显示，观察组中代表右心室舒张功能的SRe/SRa孕晚期测值与对照组比较出现有意义的变化，SRe/SRa反映右心室主动舒张与被动舒张的优势关系，说明孕晚期心脏处于负担较重时期，右心舒张功能有所减低，符合以往的研究结果[16]，封堵术前的右心室长期面对高负荷，右心室心肌可能存在形态及功能改变；另外，孕妇在孕晚期代表后负荷的肺动脉收缩压轻度增高，同时在孕晚期高容量负荷状态下，可能导致心室功能参数出现变化。

综上所述，房间隔缺损封堵术后的患者在进入妊娠期后右心功能部分指标出现有意义的变化，二维应变成像技术可以定量评价其右心功能状态，对于成年期后行房间隔封堵术同时缺损偏大的女性，在进入妊娠期要关注肺动脉压力进展及右心功能指标变化。

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(本文编辑：刘斯静)

Evaluation of right heart function by two-dimensional strain imaging in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect

DU Xin1, ZHANG Qing-wen2*， SU Mao-long1
(1.DepartmentofUltrasound,XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity,FujianProvince,Xiamen361004,China； 2.DepartmentofCardiology,XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity,FujianProvince,Xiamen361004,China)

Objective To investigate of right heart function by two-dimensional strain imaging in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect. Methods Using two-dimensional strain imaging，the right ventricular free wall base, middle sections of longitudinal peak systolicvelocities(strain of systole,S)，early diastolic peak strain rate(strain rate of early diastolic,SRe), late diastolic peak strain rate(strain rate of atrial systole,SRa),SRe/SRa were calculated repeatedly in 25 pregnant women after transcatheter closure(PASD group),and 25 healthy pregnant women as controls(control group). Diameter of the right atrium and right ventricular, pulmonary artery systolic pressure estimated by tricuspid regurgitation velocity, right ventricular end-diastolic volume， right ventricular end-systolic volume, right vertricular ejection fraction were calculated. Results Inner diameter of the right ventricular and pulmonary artery systolic pressure of two groups increased gradually over time. There were significant difference between the two groups, between time point, and between group & time point(P<0.05). SRe/SRa of base, middle sections in PASD group and control group showed decreasingly trend with the increase in pregnancy, and there were significant difference between the two groups, between time point, and between group & time point(P<0.05). Conclusion The parameters of right heart function in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect had showed some significant change, especially by two-dimensional strain imaging. The pregnant women which have the history transcatheter closure of atrial septal defect need to focus on their PASP and parameters of right heart function in duration of pregnancy.

atrial septal defect; percutaneous transcatheter closure; pregnancy; cardiac function; two-dimensional strain

2016-10-31；

2017-02-16

杜昕(1977-)，男，河北石家庄人，厦门大学附属心血管病医院主治医师，医学硕士，从事心血管疾病超声诊断研究。

*通讯作者。E-mail：304589723@qq.com

R445.1

A

1007-3205(2017)04-0442-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.017