辅助绘画疗法对精神分裂症患者执行功能及绘画特征的影响

陈 冉，蔡佳佳，王 宁，张 彬，康龙飞，葛 晶，王 巍(河北医科大学第一医院精神卫生研究所，河北 石家庄 050031)

·论 著·

辅助绘画疗法对精神分裂症患者执行功能及绘画特征的影响

陈 冉，蔡佳佳，王 宁，张 彬，康龙飞，葛 晶，王 巍*
(河北医科大学第一医院精神卫生研究所，河北 石家庄 050031)

目的探讨辅助绘画疗法对精神分裂症患者执行功能的影响，并观察患者在绘画课程中绘画特征的变化。方法66例精神分裂症患者随机分为绘画疗法组和对照组，每组33例。2组均给予药物基础治疗，对照组给予病区常规工娱疗法，绘画疗法组在对照组基础上给予6周的绘画课程。分别在治疗前、治疗后测量2组威斯康星卡片分类测试，并对绘画课程不同时期患者使用颜色数及颜色改变进行评估。结果治疗后绘画疗法组总应答数、错误应答数、第一个分类所需应答数、持续性应答数、持续性错误数、非持续性错误数低于治疗前，完成分类数高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后绘画疗法组错误应答数、持续性应答数、持续性错误数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。中期和后期与前期比较，绘画颜色数有明显增加，差异有统计学意义(Hc=28.605,P<0.01)。绘画疗法组在中期和后期使用绘画颜色的种类明显增加(P<0.05)；使用颜色饱和度的分布更广泛，后期颜色饱和度分布在1～4所有等级中。结论绘画疗法课程可以改善精神分裂症患者执行功能及绘画特征。

精神分裂症；绘画；执行功能

精神分裂症有着高复发率、高致残率、病程长等特点。精神病学家通过对精神分裂症患者神经生理学研究发现，精神分裂症患者大脑有侧化损害，表现为左半球“功能低下”和右半球“功能亢盛”，患者丧失会话能力、情感淡漠[1]。右额叶损害患者执行能力较左额叶损害患者差[2]。英国艺术治疗师协会将绘画疗法定义为包括创作者、作品、治疗师三者之间互动的过程，其中治疗师为患者提供了安全的创作环境、丰富的艺术素材，在治疗师的协助下，患者通过绘画、塑造等艺术形式，进行视觉心象表达，将存在于内心未表达出来的思想与情感以作品形式向外呈现出来。治疗师对作品的关注点不在于审美特性上，而是注重治疗过程，即患者的卷入过程、患者的知觉及其与治疗师分享这个过程的可能性[3]。绘画疗法可作用于右脑,直接处理图像信息,以视知觉进行思维。绘画疗法不受患者语言、年龄、受教育程度等的限制，若参与者阻抗较小，更容易实施，故目前多应用于健康人群、创伤、躯体疾病、精神疾病心理干预，并取得一定的成效[4-10]。本研究采用6周绘画课程，以初步观察绘画疗法对精神分裂症患者执行功能的作用效果，并探讨患者绘画特征的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2—10月河北医科大学第一医院精神卫生研究所封闭病房患者66例，采用随机数字表法分为绘画疗法组33例和对照组33例。绘画疗法组有3例未能坚持脱落，对照组有6例提前自动出院脱落。最终绘画疗法组共纳入30例，男性15例，女性15例，年龄20～51岁，平均(37.97±13.00)岁；受教育程度：小学2例，初中9例，高中/中专11例，大专3例，大学及以上5例；婚姻状况：未婚10例，己婚14例，离异6例；家庭月收入：≤1 000元2例，1 001～2 000元18例，2 001～5 000元7例，5 001～10 000元3例；职业：公务员1例，工人8例，农民3例，军人1例，其他17例；入院次数：1次9例，2～4次17例，5次4例。对照组共纳入27例，男性14例，女性13例，年龄22～49岁，平均(36.19±11.54)岁；受教育程度：初中8例，高中/中专8例，大专6例，大学及以上5例；婚姻状况：未婚9例，己婚13例，离异5例；家庭月收入：≤1 000元3例，1 001～2 000元12例，2 001～5 000元8例，5 001～10 000元4例；职业：公务员1例，工人7例，农民8例，其他11例；入院次数：1次10例，2～4次15例，5次2例。2组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、职业差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除和脱落标准 患者纳入标准：①患者符合DSM-V精神分裂症诊断标准；②使用抗精神病药物足疗程后达到缓解期阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)评分<60分；③年龄18～60岁，小学及以上学历； ④近3个月内未接受无抽搐电休克治疗；⑤患者自愿参加并签署知情同意书。家属纳入标准：①家属为患者主要照顾者，与患者居住1年以上或长期陪床，护工除外；②年龄18～60岁，具备小学及以上学历；③自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①伴精神发育迟滞或脑器质性疾病患者；②严重衰退或兴奋冲动不合作者；③存在听觉、视觉等感知障碍者；④存在严重躯体疾病或药物不良反应者。脱落标准： 有2次未参加绘画疗法课程即视为脱落。

1.3 干预方法 2组患者接受第二代抗精神病药物治疗，每位患者由一名家属陪同参与。对照组给予常规病区工娱活动。绘画疗法组在对照组基础上给予6周绘画疗法课程，绘画课程分为3期：前期(融入)包括第1次与第2次；中期(表达)包括第3次与第4次；后期(畅想)包括第5次与第6次。每次课程包括开场介绍、家属参与主题绘画、自由创作3个部分。每周1次，每次约90 min，共6周。用物准备：A4纸、36色彩笔一套、软陶土一副。具体绘画课程见表1。

表1 绘画课程内容Table 1 The content of drawing sessions

1.4 测评工具

1.4.1 一般情况调查表 采用自制的一般情况调查问卷：内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、职业、入院次数等一般人口学变量。

1.4.2 威斯康星卡片分类测试 威斯康星卡片分类测验[11-12]指标共13个，在本研究中主要应用以下7个：①完成测查总应答数：提示认知功能；②完成分类数：提示认知功能，用以测量被试掌握分类到不同类别概念的程度；③错误应答数： 提示被试的认知转移能力；④完成第一个分类所需应答数：完成提示抽象概括能力差，特别是最初概念形成能力差；⑤持续性应答数：反映认知转移能力；⑥持续性错误数：可反映概念形成、校正的利用和概念可塑性等方面的问题；⑦非持续性错误：提示注意力不集中或思维混乱。

1.4.3 色数统计 绘画课程结束后，按绘画课程分期将绘画作品分别归类为前期绘画、中期绘画、后期绘画。统计绘画的颜色数，利用自制比色图表测评患者不同时期作品绘画色彩运用，比色图表分7个位相，每个位相自上而下饱和度依次加深分为1～4个等级，位相顺序按照彩虹色排列，以此初步描述患者在课程进行中颜色使用的变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件包处理数据。计量资料比较分别采用两独立样本t检验和配对t检验；色数比较使用K-W秩和检验，两两比较采用Nemen-yi法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 执行功能比较 治疗前2组总应答数、完成分类数、错误应答数、第一个分类所需应答数、持续性应答数、持续性错误数、非持续性错误数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，绘画疗法组总应答数、错误应答数、第一个分类所需应答数、持续性应答数、持续性错误数、非持续性错误数低于治疗前，完成分类数高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组以上指标与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后绘画疗法组错误应答数、持续性应答数、持续性错误数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，总应答数、完成分类数、第一个分类所需应答数、非持续性错误数与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组威斯康星卡片分类测试比较Table 2 Comparison of Wisconsin card sorting test between two groups ±s，数)

*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)

2.2 绘画疗法课程颜色转变及色数变化

2.2.1 不同时期色数比较 中期和后期与前期比较，绘画颜色数有明显增加，差异有统计学意义(Hc=28.605,P<0.01)，前期使用的颜色数较少，随着课程的进展，使用颜色种类越来越多，见表3，图1 。

表3 绘画课程不同分期颜色数比较Table 3 Comparison of color nubmbers in different periods In paiting course

*P<0.01 与前期比较(秩和检验)

图1 绘画课程不同时期绘画作品颜色数百分比

Figure 1 The painting color percentage in different periods of course

2.2.2 颜色饱和度转变 患者在前期绘画中共用了10种颜色， 前期颜色饱和度集中于等级3、等级4；患者在中期绘画中共用了16种颜色，中期颜色饱和度集中于等级2、等级3、等级4；患者在后期绘画中共用了20种颜色，后期颜色饱和度分布在等级1、等级2、等级3、等级4所有等级中。见表4，图2。

表4 各期各等级使用的颜色数占该期实际使用颜色数的百分率Table 4 The percentage of the number of colors used in each grade in each period (颜色数，%)

图2 绘画课程不同时期颜色转变及饱和度变化

Figure 2 The changes in color and saturation in different stages in drawing sessions

3 讨 论

经过绘画治疗后，绘画疗法组总应答数、错误应答数、第一个分类所需应答数、持续性应答数、持续性错误数、非持续性错误数均低于治疗前，完成分类数高于治疗前(P<0.05)，且绘画疗法组错误应答数、持续性应答数、持续性错误数明显低于对照组(P<0.05)。说明患者认知转移能力有所提高，患者注意力不集中、思维混乱的状况明显改善。王秋月等[13]采用艺术疗法对29例轻度认知功能障碍老年人进行干预，结果显示美术疗法不仅能够改善其精神行为症状、提高日常生活能力，而且还能够改善其认知功能。孟佩欣等[14]对43例精神分裂症患者实施绘画疗法团体治疗，结果显示绘画艺术干预对患者认知康复具有积极作用。王海燕等[15]也得到此结果。

本研究中使用的自制比色图表共分为4个等级7列：自上而下饱和度逐渐加深，依次为等级1、等级2、等级3、等级4；自左向右前3列色相为暖色系，后4列色相为冷色系。研究结果显示，随着绘画课程的进行，颜色的使用越来越丰富，前期冷色系相占主导地位，饱和度高，到中期已有暖色系颜色使用，饱和度略有降低，后期暖色系占主导地位，冷色系使用下降，饱和度下降。

颜色可以表达绘画者主观认知体验和情绪，这主要是通过刺激大脑皮层的初级视觉中枢，产生相应的心理学现象。个人的情绪及感觉会受到颜色亮度、饱和度和颜色变化的影响[16]，饱和度越高，越能够表达绘画者强烈的心理感受[17]，绘画颜色越多，越表明绘画者愉悦、充满活力。绘画中涉及红色，表达了生命力、活力、勇敢热情的情感，但是绘画内容表现了绘画者消极的情感体验；粉色则与敏感、感动、偏向完美世界有关；绿色代表宁静和希望；蓝色表达了平衡和内省的思想；橙色表达社交的期望；黄色展现了好奇心和高兴；紫色与悲伤有关；灰色象征着没有安全感；黑色代表着恐慌、焦虑、不行，同时黑色也可展现绘画者自信的一面。本研究结果显示，随着绘画课程的进展，绘画使用的颜色数逐渐增多，颜色的使用越来越丰富，前期黑、蓝、紫、绿等冷色系色相占主导地位，饱和度高，到中期已有暖色系颜色使用，饱和度略有降低，后期以红、橙、黄色为主，饱和度下降。表明患者通过绘画可以在一定程度上缓解心理压力。

本研究对33例精神分裂症患者实施辅助绘画疗法课程，初步证实对患者执行功能有效，并探讨绘画特征，但还需增大样本量进一步研究。绘画课程中，所用画笔颜色比较局限，给患者在颜色挑选上造成了限制，在今后的研究中会加大颜色数，也会加入水彩画，可以让患者自由调配颜色，以最大限度消除颜色的限制性。

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(本文编辑：许卓文)

Effect of drawing therapy on painting characteristics and executive function of patients with schizophrenia

CHEN Ran， CAI Jia-jia， WANG Ning， ZHANG Bin， KANG Long-fei， GE Jing, WANG Wei*
(DepartmentofMentalHealthInstitute，theFirstHospitolofHebeiMedicalUnivesity，Shijiazhuang050031，China)

Objective To explore the effect of painting therapy on the executive function in patients with schizophrenia, and the change of painting characteristics in the painting course. Methods According to the random number table method,66 patients were randomly divided into experimental group and control group, 33 patients in each group. Patients in control group were treated with drug therapy and disease activity, the experimental group added painting therapy for a total of 6 weeks of painting therapy curriculum on the basis of comparison group. Before and after the experiment of the two groups were assessed: Wisconsin card sorting test, the change of use in number and the color in different painting classes periods. Results Compared with the control group, the executive function，error response numbers, perseverative response, perseverative error response in painting therapy group had great improvement. The difference was statistically significant(P<0.05). Compared with pre-treatment, the completed classification number, Error response number, first calalogue, perseverative response, perseverative error response, non-perseverative error response in post-treatment painting therapy group showed the most significant differences . The difference was statistically significant(P<0.05). In the middle and late stages, the number of painting colors is obviously increased. The difference was statistically significant(Hc=28.605,P<0.01). Use of painting color category in the middle and late of drawing therapy group was increased significantly(P<0.05). The distribution of use of color saturation is more wide. Late color saturation was distributed in 1 to 4 of all grades. Conclusion Painting therapy course could improve the executive function and change the painting characteristics of patients with schizophrenia.

schizophrenia; paintings; executive function

2016-09-23；

2016-11-10

河北省医学科学研究重点课题(20150657)

陈冉(1981-)，女，河北滦南人，河北医科大学第一医院主管护师，从事临床护理学研究。

*通讯作者。E-mail：wng.wei0920@hotmail.com

R749.3

A

1007-3205(2017)04-0419-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.012