非体外循环下冠状动脉旁路移植术并室壁瘤线样缝合13例治疗体会

安景辉，石凤梧，马千里，刘 苏(河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000)

·论 著·

非体外循环下冠状动脉旁路移植术并室壁瘤线样缝合13例治疗体会

安景辉，石凤梧，马千里，刘 苏*
(河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000)

目的探讨非体外循环下行冠心病室壁瘤的外科治疗临床经验和手术效果。方法13例冠心病陈旧性心肌梗死患者术前冠状动脉造影显示冠状动脉均有病变，术前行心脏彩色超声提示左心室心尖部室壁瘤形成(无附壁血栓形成)，均在非体外循环心脏跳动下线样缝合，同期行冠状动脉旁路移植术。比较其术前及术后心功能、射血分数、左心室舒张末期内径等指标的变化。结果手术无死亡，随访3～15个月，平均9个月，无死亡病例。患者术后较术前左心室射血分数升高，左心室舒张末期内径减少，纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)Ⅱ级例数增多，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论非体外循环下室壁瘤线样缝合术是治疗部分心肌梗死后心尖部室壁瘤的有效方法，可以取得较满意的手术效果。手术安全、可靠，可明显改善术后心功能，减少术后血栓形成及心脏破裂等相关并发症发生。

冠状动脉旁路移植术，非体外循环；室壁瘤；线样缝合

左心室室壁瘤是冠心病心肌梗死后的严重并发症之一，其定义为心脏收缩期左心室室壁出现部分性运动幅度减低，不运动或局部反常运动，大多数出现于急性心肌梗死后，由于左心室高压力迫使局部坏死心肌组织向外膨出，并出现与心脏运动不协调表现，心室壁向内或向外的反常运动。其预后极差，病死率较高。相关研究表明，5年穿透性心肌梗死后并发室壁瘤患者，5年生存率47%，10年生存率仅18%[1]。因此，在外科治疗冠心病同时行室壁瘤外科治疗是非常有必要的。本研究对我院13例行室壁瘤线样缝合患者进行分析，手术效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月—2016年5月在我院行室壁瘤线样缝合患者13例，男性8例，女性5例，年龄56～68岁，平均(62.7±4.8)岁，患者均有心肌梗死病史，心绞痛典型症状8例，因胸闷、咳嗽入院2例，纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅲ级10例，合并高血压9例。术前心脏超声示：左心室收缩功能减低，左心室心尖部室壁瘤形成，平均瘤体直径(2.75±0.53) cm，室间隔无明显反常运动，未见附壁血栓形成，平均左心室射血分数(42.5±6.2)%。冠状动脉造影示：左前降支狭窄(75%～90%)13例，左主干狭窄(70%以上)5例，右冠狭窄(80%～95%)6例，左回旋支狭窄(85%～90%)10例。

1.2 手术方法 所有患者均在气管插管、全身麻醉、非体外循环下行冠状动脉旁路移植术+左心室室壁瘤线样缝合术，常规取左下肢大隐静脉备用。胸部正中切口，游离左乳内动脉，截断远端，临时阻断备用。探查见心脏重度扩大，心室运动弱，心尖部可扪及局限性变薄。术中先行左乳内动脉→左前降支搭桥，其次分别行主动脉(大隐静脉)→病变冠状动脉血管搭桥。以上血管吻合均应用7-0 prolene缝线连续缝合，主动脉与靶血管吻合的2根桥血管的流入端分别与主动脉端-侧吻合，5-0 prolene缝线连续缝合，打结前开放侧壁钳自吻合口排气。开放所有桥血管。显露心尖部室壁瘤，以2-0 prolene缝线带毡片褥式缝合数针折叠缝合室壁瘤，两端再各加1针以避免残留缝隙。检查各吻合口无出血，桥血管顺畅。彻底止血，置引流管、止血，关胸，手术完成。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件包分析数据。计量资料比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前术后心脏功能指标比较 本研究无死亡病例，平均搭桥(3.8±0.7)支。患者术后较术前左心室射血分数升高，左心室舒张末期内径减少，NYHAⅡ级例数增多，差异均有统计学意义(P<0.05)。室壁瘤缝合全部成功。见表1，图1。

表1 术前术后心脏功能指标的比较Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation (n=13，±s)

2.2 随访 13例患者均得到随访，随访时间3～15个月，心绞痛症状均明显缓解或消失，未发生猝死及脑梗死并发症，治疗效果良好，心脏超声示心功能较术前明显改善，生活质量较术前明显提高。

图1 左心室室壁瘤缝合A.心肌梗死后左心室心尖部室壁瘤;B.术中搭桥结束后行室壁瘤缝合;C.心尖部室壁瘤褥式缝合结束Figure1 Leftrentricularaneurysmsu-ture

3 讨 论

透壁性心肌梗死后极易并发左心室室壁瘤，一旦出现心功能失代偿，病情很快恶化，直至死亡。室壁瘤是心肌梗死后坏死心肌细胞逐渐被纤维瘢痕组织替代而形成的心室壁局部向外膨出，在急性心肌梗死存活患者中发生率为10%～38%，10 年自然生存率仅34%[2]。因此，一旦发现应积极手术干预是非常必要的。近几年，随着外科手术技术的不断提高和非体外循环下冠状动脉旁路移植术的广泛开展，针对直径较小且不合并附壁血栓的室壁瘤患者，一些学者开始在非体外循环下冠状动脉旁路移植术同期行室壁瘤缝合术，从此实现缩短手术时间、简化手术过程、 避免体外循环引起相关并发症的目的[3-5]。

室壁瘤的外科治疗目的是尽可能恢复左心室正常几何结构，增强左心室收缩功能，降低心肌耗氧，防止心脏破裂及引起血栓栓塞等相关并发症。其手术方法有3种。①“三明治”缝合术：该术式适于正常心肌和坏死心肌交界处切除室壁瘤，以2条心包或涤纶补片为垫片，将左心室的切口直接进行缝合；对于室壁瘤手术适应证来讲，国内学者对室壁瘤大小有严格的控制，一般室壁瘤范围占左心室>45%时即在体外循环下手术[6]，不能过分地减少左心室容积，因为小左心室对患者不利[1]。②折叠术：折叠术是指纵行切开室壁瘤，于上半室壁瘤壁的基底部和边缘分别以带垫片2-0prolene缝线行褥式缝合，缝针从心腔面穿出到心外膜面，然后将缝线的另一端分别缝于下半室壁瘤壁的边缘和基底部，仍然从心腔面穿出到心外膜面；最后将缝线依次打结[7]。③补片修补术：该术纵行切开室壁瘤，以2-0prolene缝线在室壁瘤基底部的心内膜处进行环形缩小，使环形缩小后的口径<3cm，然后以涤纶补片修补环形缩小后的左心室缺口，剪除部分室壁瘤，剩余部分直接缝合。

本研究采用非体外循环下先行冠状动脉搭桥手术，同期行以2-0prolene缝线带毡片以瘤体基底部褥式间断缝合2～4针折叠缝合室壁瘤，最后在瘤体两端间断缝合 2 针加固缝合及充分封闭瘤腔，治疗效果良好，与治疗前比较术后心功能及左心室射血分数差异均有统计学意义。这可能与在术中对病变靶血管搭桥，不仅仅增加了缺血心肌区域冠状动脉血液供应，而且对室壁瘤有效缝合后，恢复左心室正常结构，减轻二尖瓣反流及关闭不全程度，所以改善了心肌缺血、缺氧，增加了左心室收缩功能，从而达到了较好治疗效果。笔者认为冠心病急性心肌梗死合并室壁瘤形成后，急性期手术风险及病死率较一般搭桥患者明显升高。国内部分学者认为发病后4～6周室间隔穿孔，周围的组织纤维化，手术安全性明显提高[8]。因此，对于此类患者，延长至4～6周后完成手术，术中应尽可能恢复左心室结构，减少术后严重心律失常发生，可降低手术病死率。室壁瘤切除手术指征为：①冠状动脉多支病变合并心瓣膜病理性损害；②室壁瘤占左心室体积的45%或室壁瘤>5cm2以上，室壁瘤钙化或血栓形成；③药物不能控制的充血性心力衰竭、顽固性心绞痛和室性快速型心律失常[9]。闭式线样缝合术对于小范围的室壁瘤(直径<5cm)，可消除室壁反常运动，缩小心室腔，特别是近年来采用非体外循环下室壁瘤闭式折叠术，从临床效果来看，这种方法是一种较为理想的方法，可加固室壁瘤处薄弱的心室壁，防止梗死部位的破裂出血[10]。

笔者认为直径<3cm的室壁瘤更适合在非体外循环下直接缝合，使其更加接近正常左心室几何结构，减少心律失常发生，预防左心室破裂等并发症。对于心肌梗死后并发室壁瘤的治疗，同期行冠状动脉旁路移植术是非常必要的，完全心肌血运重建是降低手术病死率、提高远期效果的重要手段[11]。手术操作顺序应尽可能在冠状动脉旁路移植术后行室壁瘤缝合，理由是冠状动脉旁路移植术后心肌缺血改善，心功能好转，左心室射血分数增加，减少术中因搬动心脏发生严重心律失常，减少对血流动力学影响。室壁瘤手术同期行冠状动脉旁路移植术实现再血管化，可改善心肌血供，有助于患者脱离体外循环及术后心功能的恢复[12]。室壁瘤手术缝合方法：操作开始前，请麻醉师调整体位即头高脚低位，使心脏处于低容量状态，以便于缝合；先暴露心尖部，辨别室壁瘤坏死心肌与正常心肌交界，缝针应在正常心肌组织与纤维瘢痕组织交界处较为安全，室壁瘤中央间断带毡片缝合2～4针(包括2/3瘤体)，进针方向平行于左心室长轴方向，同时收紧缝线打结，之后瘤体两端以带毡片2-0prolene缝线缝合各1针完全闭合瘤腔；避免操作暴力切割心肌引起心脏破裂等严重并发症；直径<3cm的室壁瘤在非体外循环下冠状动脉搭桥术后同期完成直接缝合可以有效地改善患者术后心功能，预防或减少术后心律失常发作，降低手术病死率，同时也较体外循环下左心室切开缝合室壁瘤手术风险明显降低。然而，目前对于室壁瘤手术应该在体外循环下进行还是在非体外循环下进行仍存在争议。国内有研究认为，在体外循环下手术更安全，可以彻底清除术前心脏超声未发现的附壁血栓，减少神经系统栓塞可能[13]。近年来多采用非体外循环下室壁瘤闭式折叠术，该方法可加固室壁瘤处薄弱的心室壁，防止梗死部位的破裂出血。心脏不停跳下完成室壁瘤切除与修补，术后低心排发生率和病死率，栓塞和室性心律失常发生率均有所下降[14]。国内有研究表明，非体外循环下冠状动脉旁路移植术同期行室壁瘤缝合术，对于室壁瘤的大小应严格控制，平均容积在28%左右相对安全[15]。本研究认为，对于直径<3cm、同时心脏超声证实无附壁血栓形成室壁瘤，在非体外循环下冠状动脉搭桥同期行室壁瘤褥式缝合是相对比较安全的。与国内吕振乾等[16]以及申磊磊等[17]对冠状动脉旁路移植术同期行室壁瘤处理的研究结果相符。与其不同的是本研究对非体外循环下冠状动脉旁路移植术同期行室壁瘤缝合的方案不同，笔者采用间断垂直褥式加垫片缝合瘤颈部，并再次连续缝合瘤体，可以有效地闭合瘤腔，并减少术后因心肌水肿逐渐减轻而缝线松动现象发生。

总之，对于直径<3cm的室壁瘤在非体外循环下冠状动脉搭桥同期行室壁瘤褥式缝合治疗有以下优点：①心脏不停跳直视下，可清楚地看到和触摸到梗死心肌与存活心肌的分界，从而可以准确定位，消除室壁瘤，恢复心脏正常结构，使修补后的心室形态更接近生理状态，更符合血流动力学，从而改善心肌功能；②避免体外循环对心肌的损伤，减少心肌缺血时间，更好地保护心肌；③改善心脏功能，增加心室收缩力，避免附壁血栓形成，降低心源性猝死及梗死相关并发症发生率。因此，此种手术方法治疗直径较小室壁瘤是安全可行的。

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(本文编辑：刘斯静)

Experience of off-pump coronary artery bypass grafting accompany ventricular aneurysm treatment line like suture in 13 cases

AN Jing-hui, SHI Feng-wu, MA Qian-li, LIU Su*
(DepartmentofCardiacSuegery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China)

Objective To explore clinical experience of off-pump surgical treatment on coronary aneurysm. Methods A total of 13 cases of coronary heart disease patients with old myocardial infarction were included in this study. Their preoperative echocardiography showed the formation of left ventricular apex aneurysm without thrombosis. All the aneurysms were sutured associated with off-pump coronary artery bypass grafting surgery. The cardiac function, ejection fraction, left ventricular end diastolic diameter postoperatively were compared with those preoperatively. Results No death was occurred in operation. The follow-up time ranged from 3 to 15 months, averaged at 9 months. The postoperative left ventricular ejection fraction was increased and left ventricular end diastolic diameter was decreased. The number of New York Heart Association(NYHA) Ⅱ level cases was increased. The difference was statistically significant. Conclusion Off-pump coronary artery bypass grafting with left ventricular aneurysm suture is an effective method for some kind of infarction ventricular aneurysm, which can get satisfactory results. Operation is safe and reliable, which can significantly improve postoperative cardiac function, reduce postoperative thrombosis and cardiac rupture and other complications.

coronary artery bypass, off-pump； aneurysm of ventricle； stitch suture

2016-12-12；

2017-01-15

河北省医学科学研究重点课题(20160089)

安景辉(1980-)，男，河北省石家庄人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事心脏外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:sliu117@sina.com

R654.3

A

1007-3205(2017)04-0415-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.011