自体肌腱与自异体组配肌腱重建前交叉韧带的临床疗效比较

张 谦，龙玉斌，刘 虎，安 明，祁 辉，董江涛(.河北省保定市第一中心医院骨三科，河北 保定 07000；2.河北医科大学第三医院关节二科,河北 石家庄 05005)

·论 著·

自体肌腱与自异体组配肌腱重建前交叉韧带的临床疗效比较

张 谦1，龙玉斌1，刘 虎1，安 明1，祁 辉1，董江涛2*
(1.河北省保定市第一中心医院骨三科，河北 保定 071000；2.河北医科大学第三医院关节二科,河北 石家庄 050051)

目的观察自体肌腱和自异体组配肌腱单束重建前交叉韧带的初期临床疗效。方法选择单纯前交叉韧带完全断裂行前交叉韧带单束重建手术患者66例，分为自体肌腱重建组(自体组)35例和自异体组配肌腱重建组(自异体组)31例，行前交叉韧带单束重建手术。比较2组KT-1000值、Lachman试验、轴移试验、Tegner评分表、Lysholm评分表和IKDC评分。结果自体组平均随访36个月，自异体组平均随访33个月。2组Lachman试验结果、KT-1000值、轴移试验、阳性率、IKDC评分、Tegner评分、Lysholm评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论自体肌腱与自异体组配肌腱单束重建前交叉韧带均能取得优良的初期临床结果，且初期临床疗效相当。

前交叉韧带重建；移植,自体；移植,异种

前交叉韧带(anterior crueiate ligament，ACL)损伤常导致膝关节严重不稳，引起胫骨相对股骨向前和旋转不稳定，继发半月板甚至关节软骨损害，故需要及早进行ACL重建[1]。目前国内对于ACL重建多采用自体腘绳肌腱或异体肌腱作为韧带来源。作为ACL重建的移植物，自体及异体肌腱单独重建ACL在临床上已得到充分应用及肯定[2]。在选取自体韧带进行ACL单束重建术中，术者往往面临多种原因导致自体韧带粗度不够的尴尬，这时需要进行自异体组配肌腱进行ACL重建。自异体组配肌腱作为自体肌腱重建ACL自体移植韧带粗度不够时的弥补方法，对其临床效果目前还未有明确具体报道。本研究对自体肌腱与自异体组配肌腱单束重建ACL的初期临床结果进行比较，观察这2种移植物重建ACL的初期疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月—2015年12月河北医科大学第三医院及河北省保定市第一中心医院术前经MRI检查及关节镜下证实为单膝单纯ACL损伤、不伴侧副韧带及后交叉韧带损伤进行ACL重建的患者66例，分为自体肌腱重建组(自体组) 35例和自异体组配肌腱重建组(自异体组)31例。自体组男性30例，女性5例，年龄22～48岁，平均(30.0±5.6)岁，受伤至手术时间(13.0±6.4) d；自异体组男性24例，女性7例，年龄20～46岁，平均(31.0±6.8)岁，受伤至手术时间(15.0±6.9) d。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

术前向患者详细说明2种移植物的优缺点，患者术前均知情并同意自体腘绳肌腱,肌腱直径不足时组配异体肌腱进行ACL重建。

纳入标准：关节镜下需行ACL重建患者，且术前无关节僵硬表现，术中证实为单纯ACL损伤，患者骨骺完全闭合。排除标准：前后交叉韧带同时损伤或并发半月板损伤，交叉韧带重建并发后内侧或后外侧结构损伤重建，并发髌骨关节损伤的稳定性重建，严重膝关节周围神经血管损伤并发膝关节严重脱位。

1.2 移植物制备

1.2.1 自体组 在胫骨结节和胫骨内侧缘中点处行2～3 cm 纵行切口,取半腱肌腱和股薄肌腱。将肌腱止点端连同骨膜切下，用肌腱剥离器切取肌腱，剔除肌腱上残余的肌肉组织，将肌腱折叠成3～4股，对折处用2#爱惜邦缝线编织制备成移植物，保证肌腱折叠后长度≥6 mm，将折叠的半腱肌、股薄肌肌腱合在一起测量其总直径，保证自体组肌腱直径在8～9 mm。用60～80 N的牵张力进行肌腱预张15 min。

1.2.2 自异体组 在胫骨结节和胫骨内侧缘中点处行3 cm纵行切口，分离显露鹅足，取半腱肌腱和股薄肌腱，测自体移植物直径。异体移植物浸泡于0.9%氯化钠溶液250 mL中进行复温，反复冲洗3次；保证自异体组配肌腱直径在8～9 mm，自异体移植物在60～80 N的牵张力进行移植物预张15 min，应用2#爱惜邦缝线采取自体移植物包裹夹心法编织肌腱制备成移植物。

1.3 手术方法

1.3.1 胫骨隧道的制备 从前内侧入路插入胫骨定位器，使瞄准器上臂与胫骨平台平面平行。取与胫骨纵轴成45 °角，与矢状面成20 °角，将胫骨导针从胫骨结节与内侧缘的中点经瞄准器下臂钴透胫骨进入关节腔。使克氏针的出点在内侧髁间棘的斜坡处、原ACL止点的内后部、外侧半月板前角后缘的延长线上、后交叉韧带前方约7 mm处。套入与肌腱直径相等的空心钻头，钻出胫骨隧道。

1.3.2 股骨隧道的制备 膝关节屈曲120 °，经前内侧低位入路将股骨髁定位器插入髁问窝过顶点的远前方5～7 mm后壁，左膝2点、右膝10点得到股骨内口的位置。用导针经胫骨隧道钻透股骨，使其从股骨髁部前外侧穿出皮肤，顺导针经胫骨隧道用4.5 mm的钻头钻穿股骨，测量股骨隧道的深度，一般4～5 cm。用隧道全长减去预计肌腱植入隧道的长度，得到聚乙烯襻的长度。经胫骨隧道用与肌腱匹配的空心钻头钻出长为2.5～3.0 cm(肌腱植入深度+7 mm)的股骨隧道。

1.4 术后康复 自体组和自异体组采用相同的康复方案，术后2组膝关节均伸直位包扎，并用可调式膝关节支具固定。2组术后即刻用膝关节固定支具将患肢固定于0 °位2周，并纠正伸膝受限。术后2周开始扶拐不负重行走并进行屈膝锻炼，逐渐增加屈膝角度；术后6周屈膝超过90 °；术后8周完全负重，屈膝达110 °。术后8周内下地行走时要求使用支具固定膝关节于伸直位。之后主要进行肌肉力量锻炼和膝关节灵活性锻炼。术后3个月根据患者情况进行独立行走及慢跑，并逐渐增加运动强度。

1.5 随访观察指标 采用主客观联合随访评估，末次随访时，所有患者均进行客观指标检查，包括应用KT-1000(MEDmetrie公司，美国)测量的双侧膝关节前向松弛度差异(屈膝25 °，134 N前向拉力)、Lachman试验、轴移试验；应用IKDC膝关节功能评分表[3]、Tegner评分表[4]、Lysholm评分表[5]对患者运动功能进行主观评估。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

自体组平均随访36个月，自异体组平均随访33个月。自异体组1例患者于术后第4天出现手术胫骨隧道处切口渗液，延迟膝关节制动和拆线时间至术后3周，切口愈合；其余患者切口均一期愈合。2组均未发生膝关节僵硬、血管及神经损伤、膝关节感染等并发症。

2.1 2组客观指标比较 2组Lachman试验结果和KT-1000值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

自体组轴移试验阳性1例(2.86%)，自异体组轴移试验阳性1例(3.23%)，2组轴移试验阳性率比较差异无统计学意义(χ2=0.399，P=0.527)。

表1 2组Lachman试验结果和KT-1000值比较Table 1 Comparison of Lachman test results and KT-1000 values between 2 groups (例数)

2.2 2组主观指标比较 2组IKDC评分、Tegner评分、Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组IKDC评分、Tegner评分、Lysholm评分比较Table 2 Comparison of IKDC，Tegner，Lysholm score in two groups ±s，分)

3 讨 论

1988年Friedman[6]首先报道关节镜下应用半腱肌肌腱重建ACL。关节镜技术使得ACL重建手术飞速发展，手术量的增多导致移植物的需求迅速增加[7]，尽管许多研究者报道异体移植物有良好效果[8-10]，但由于供源紧张且存在传播疾病及免疫排斥等风险，使得临床医生不得不首先考虑自体移植物重建ACL。应用骨-髌腱-骨曾被认为是ACL重建术的“金标准”[11]，但近年来由于其供区并发症较多，使得临床使用逐年减少[12]；自体腘绳肌腱供区并发症小，取腱简单，更受临床医生青睐。但部分患者由于自体韧带无法达到足够的直径[13],术中不得不增加异体肌腱保证重建的韧带足够粗, 但是关于这种组配式移植物相关报道非常少。程文丹等[14]报道关节镜下采用6～8股腘绳肌腱单束重建ACL，Lysholm膝关节评分从术前47.71分提升至术后95.36分。本研究结果显示，2组患者KT-1000值和Lysholm评分比较差异无统计学意义。认为只要保证移植物直径足够粗，组配移植物重建ACL也可与自体移植物取得相似的临床效果。

不论自体还是异体移植物均经过坏死、再血管化、细胞增殖和胶原再塑4个演化阶段[15]。2组移植物重建ACL后，需要在腱性移植物与骨隧道壁之间产生新的连接，此过程为肌腱末端结构的再生。移植物悬吊式固定侧，肌腱与骨隧道壁为间接愈合，再生的组织学层次依次为肌腱纤维、Sharpey纤维、纤维软骨、钙化软骨、骨。移植物界面螺钉隧道内口挤压固定侧，肌腱与骨隧道壁为直接愈合，很少有Sharpey纤维，再生的组织学层次为肌腱纤维、纤维软骨、钙化软骨、骨。Gorschewsky等[16]研究证实异体移植物较自体移植物腱骨愈合及组织化生过程相对较慢。为了弥补术中异体移植物上述不足，在单束重建术中采取包裹夹心法编织自异体移植物，即用自体移植物包裹异体移植物方式编腱，尤其在股骨端通过此种方法使自体移植物最大程度与骨隧道接触直接愈合，避免移植物与骨隧道延迟愈合，使其血管化及自身重塑达到最佳化[17]。

自异体移植物由来源不同的肌腱组成，每股移植物的作用力很难一致，因此保持自异体多股移植物均匀受力是防止ACL重建后松弛的关键。移植物术前没有进行预张或预张力不够，植入后会因牵张被拉伸和延展,因此植入前需行预张处理，以保持较稳定的初始张力，避免植入后过度拉伸及延展[18]。王鸿雁等[19]认为自体移植应在80N拉力下预张时间为>5min。吴继云等[20]认为异植物应在67N拉力下预张15min。鉴于自异体移植物组织来源不同，为了达到良好临床效果，术前对自异体组配移植物采取分别预张的方法，保证不同移植物初始固定的稳定性。术后早期自异体相比自体组康复锻炼滞后，减少移植物间初始强度及张力不同带来的不利影响，3个月后移植物强度变化程度趋于一致，且总体强度明显增加，均进行较为积极地康复锻炼以达到良好的功能效果。本研究通过采取相同康复锻炼计划，不仅2组患者术后前后稳定性差异无统计学意义，而且随访时未发现膝关节粘连等并发症。

异体移植物存在疾病传播、免疫排斥等风险，移植物排斥反应表现为滑膜炎、关节感染、移植物不明原因断裂等[15],本研究中未出现明显疾病传播及免疫排斥病例，自异体组有1例患者出现术后胫骨隧道切口持续渗液，切口延迟愈合，术后第3天起夜间阵发性高热>38.5 ℃持续1周，给予降温药物可控制体温，切口处渗液连续3次细菌培养均为阴性，经积极处理切口愈合。自体组切口均一期愈合，未有切口持续渗液现象，尽管没有充足证据证实术后切口持续渗液延迟愈合与异体移植物排斥反应因素有关，但还是建议术中将异体移植物浸泡于0.9%氯化钠溶液250mL中进行复温，反复冲洗3次，以尽量减少异体移植物的免疫排斥影响。

总之，应用自异体移植物单束重建ACL可取得较满意的术后疗效，与自体移植物相似。在自体移植物直径不能达到重建标准时，可充分考虑自异体组配移植物重建ACL。本研究未对组间移植物的组织学及生物力学进行观察，随访时间较短，长期随访需进一步研究。

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(本文编辑：赵丽洁)

The clinical curative effect comparison of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with autograft versu auto-allograft

ZHANG Qian1， LONG Yu-bin1, LIU Hu1， AN Ming1， QI Hui1， DONG Jiang-tao2*
(1.No.3DepartmentofOrthopedics，theFirstCentralHospitalofBaodingCity，HebeiProvince，Baoding071000，China; 2.No.2DepartmentofJointDepartmentofOrthopedics，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051，China)

Objective To compare the primary clinical results of single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction(ACLR) with autograft versu auto-allograft. Methods Sixty-six patients with isolated anterior cruciate ligament rupture were treated with hamstring tendon autografts(35 patients) or with auto-allograft(31 patients)．Single bundle anterior cruciate ligament reconstruction surgery was applied. The KT-1000 value, Lachman test, axial shift test, Tegner score, Lysholm score and IKDC score were compared between the 2 groups. Results The autograft group were followed up for 36 months. The auto-allograft group were followed up for 33 months. There were no significant differences between the 2 groups in the results of Lachman test, KT-1000 value,pivot test, positive rate, IKDC score, Tegner score and Lysholm score(P>0.05). Conclusion Single-bundle ACLR with autografts and auto-allografts have similar excellent initial clinical results. There was no significant difference between autografts and auto-allografts.

anterior cruciate ligament reconstruction； transplantation, autologous； transplantation, heterologous

2016-10-24；

2016-12-25

张谦(1980-)，男，山东莱州人，河北省保定市第一中心医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：76441500@163.com

R686.5

A

1007-3205(2017)04-0404-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.008