98例皮肌炎伴肺间质病变相关因素分析

魏 群 胡兰廷 王 珍 金春琳 李铁男



98例皮肌炎伴肺间质病变相关因素分析

魏 群 胡兰廷 王 珍 金春琳 李铁男

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一组侵犯横纹肌为主的弥漫性炎症性肌病，DM常累及多系统，肺部是最常受累器官之一，常合并间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)，严重影响患者的预后。有文献报道，ILD是DM患者致死的主要原因之一[1]。我们对98例DM住院患者进行了回顾性分析，比较两组的临床特征、实验室结果、肺部CT表现，分析DM发生ILD的相关因素，探讨ILD患者的预后及死亡相关因素。

1 对象与方法

1.1 对象 沈阳市第七人民医院2001年1月至2016年5月共收治DM患者112例，将其中资料完整的98例纳入临床分析对象。

1.2 诊断标准 DM采用文献[2]的诊断标准；ILD采用文献[3-5]的诊断标准：①无明确原因的呛咳、轻微活动后气促或Velcro罗音。②肺部薄层CT扫描(HRCT)显示有间质性改变如条索影、磨玻璃影、实变影、斑片影、蜂窝状改变等。③肺功能检查示限制性通气功能障碍和或肺换气功能障碍。具备上述两项可诊断ILD。

1.3 病例情况 DM患者共98例，男43例，女55例，男∶女为1∶1.3。DM-ILD 42例(42.9%)，其中男17例，女25例，男∶女为1∶1.1；年龄6～82岁，平均(58±12)岁；病程0.5～180个月，中位病程为6个月。DM-NILD组56例(57.1%)，其中男26例，女30例，男∶女为1.2∶1；年龄13～72岁，平均(45±16)岁；病程1～120个月，中位病程为8个月。两组患者性别、年龄分布、病程差异均无统计学意义(P>0.05)。DM-ILD组死亡病例2例，占总病例数的2.04%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料两组率的比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic多元回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DM-ILD组和DM-NILD组患者的临床特征 DM-ILD患者中非感染性发热、关节炎、呛咳、雷诺现象、双上睑红斑皮疹损害的发生率比DM-NILD组明显增多；两组的肌炎、甲周红斑、吞咽困难及恶性肿瘤发生率差异无统计学意义(P>0.05)，DM-ILD组中双上眼睑红斑的发生率显著高于DM-NILD组，而Gottron征却在DM-NILD组有较高的发生率(表1)。 DM-ILD组7例以呼吸系统症状为首发表现，肺部表现先于皮肤和肌肉症状2周至1年出现，其中2例呈进行性呼吸困难，最终死于呼吸功能衰竭。

2.2 DM-ILD组和DM-NILD组患者的实验室检查结果 DM-ILD组乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)水平升高的发生率与DM-NILD组差异有统计学意义；抗Jo-1抗体的阳性率明显高于DM-NILD组(P<0.05)；肺功能异常的发生率明显高于DM-NILD组(P<0.01)。两组间AST、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高发生率、抗核抗体(ANA)阳性率的差异无统计学意义(表2)。

2.3 DM-ILD组和DM-NILD组患者的肺部HRCT表现 本观察中DM-ILD组患者肺部CT的典型表现为肺尖或肺底条索状、斑片状改变，或呈磨玻璃状、云絮状高密度影。两组间肺部结节影、蜂窝影、胸膜增厚及胸腔积液表现均无明显差异(表3)。DM-NILD组部分病例的肺部CT也会出现少量条索影、斑片影、磨玻璃影、云絮状、蜂窝影等，但其病变部位、分布范围和病变程度均不满足ILD的影像学诊断标准，多属于既往疾病的陈旧性改变。且临床上不同时具备ILD的诊断标准①或③(即呛咳、轻微活动后气促或Velcro罗音表现及相应的肺功能异常)。

2.4 DM伴发ILD相关因素的Logistic多元回归分析 为进一步了解DM伴发ILD的影响因素及其密切程度，我们对上述所有的可能因素进行Logistic回归分析，采用前进法筛选出DM伴发ILD的相关因素有双上睑红斑、雷诺现象、发热、呛咳、关节炎及Gottron征，其中双上睑红斑、雷诺现象、发热、呛咳和关节炎的发生率与伴发ILD呈正相关(回归系数分别为1.176、1.573、1.118、2.26、1.587，均P<0.05)，而Gottron征的发生率与伴发ILD呈负相关(回归系数为-1.098，P<0.05)(表4)。

表1 伴/不伴ILD的DM患者临床特征比较 (%)

表2 伴/不伴ILD的DM患者实验室结果比较

表3 伴/不伴ILD的DM患者肺部CT表现 (%)

表4 Logistic回归分析结果

2.5 治疗和预后 两组患者均采用糖皮质激素联合免疫抑制剂为主的治疗。42例DM-ILD患者中，11例以呛咳等肺部症状为主要表现，确诊后予以甲泼尼龙(40～80 mg/d)治疗，并加用环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂，对合并症予以对症治疗。DM-ILD组临床症状明显好转37例(88.12%)，病情无明显好转3例(7.12%)，死亡2例(4.76%),死亡原因为严重肺部感染伴呼吸衰竭。DM-NILD组临床症状明显好转50例(89.29%)，病情无明显好转6例(10.71%)，无死亡病例。

3 讨论

ILD是DM常见的并发症，研究DM合并ILD的相关因素对于早期诊断ILD和提高治疗效果非常重要。DM合并ILD的发病机制尚不清楚，目前研究多倾向与原发病免疫功能紊乱密切相关，由于肺血管丰富，免疫复合物易于沉积，故易发生变态反应和血管炎致ILD。文献报道DM合并ILD的发生率为8%～65%[6]。本研究中ILD在DM的发生率为42.9%，与既往报道一致。

本研究通过回顾性分析98例DM临床病例发现：性别、年龄及病程与发生ILD无相关性，与国内外文献报道一致[7,8]。针对60岁以上DM患者进行的统计分析显示，DM-ILD组男性患者比例显著高于DM-NILD组，与国外研究结论相近[7]。DM合并恶性肿瘤的发生率在ILD、NILD两组中差异无统计学意义。2例死亡病例，死亡原因为严重肺部感染伴呼吸衰竭，提示伴发ILD的DM患者预后较差。

Grau和Marie等[10,11]报道PM/DM中，伴ILD患者的Gottron征、非典型皮疹(如甲周红斑、皮肤坏死等)的出现频率明显高于NILD者；国内相关研究结果显示[12]，在DM患者中，Gottron皮疹阳性组ILD发生率明显低于Gottron皮疹阴性组(P<0.01)，本研究发现，双上睑红斑在DM-ILD组发生率显著高于DM-NILD组，但Gottron征却在DM-NILD组有较高的发生率，而甲周红斑、皮肤坏死等非典型皮疹在两组发生率无明显差异。本研究结果与既往报道不完全一致，特异性皮损的临床意义有待更多的临床病例加以验证。

Ito等[13]发现CK升高显著，肌力较好的ILD患者预后较差。周亚欧和陈丽芳等[14,15]报道发热、关节痛、高水平AST和LDH、抗Jo-l抗体、ANA等可能与ILD相关。阮晨曦等[16]报道DM-ILD组发热、关节痛、干咳、抗Jo-l抗体等的发生率显著高于DM-NILD组。本例研究发现DM-ILD患者中非感染性发热、关节炎、呛咳、雷诺现象、双上睑红斑皮疹损害的发生率比DM-NILD组明显增多；DM-ILD组乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)水平升高的发生率与DM-NILD组差异有统计学意义，与既往研究不尽相同；抗Jo-1抗体的阳性率明显高于DM-NILD组(P<0.05)；提示抗Jo-l抗体对于伴发ILD较具特异性。

多元回归分析发现：双上睑红斑、雷诺现象、发热、呛咳和关节炎的发生率与伴发ILD呈正相关。因此，以双上睑红斑、雷诺现象、发热、呛咳、关节炎为主要表现且伴LDH、HBDH水平升高的DM患者，需检测其肺功能及肺部CT的改变。而Gottron征的发生率与伴发ILD呈负相关，结合DM患者其他表现及检查结果判断是否需要进一步的检查和治疗。

肺部高分辨CT在结缔组织病的肺部改变检测中起到重要作用[17，18]。Ikezoe等[19]在分析23例DM-ILD患者肺部CT特点时发现，磨玻璃样变和条索样变均占92%，结节影占28%，蜂窝肺占16%。国内常洪生[20]也报道的伴肺间质改变的皮肌炎患者肺部高分辨CT的表现大致相同。我们的研究发现，除了与上述研究类似的肺部改变，还有斑点斑片影、云絮状病灶，多位于两肺下叶或近胸膜处，其在DM-ILD组中的发生率均远高于DM-NILD组。

治疗上，DM-ILD及DM-NILD患者，糖皮质激素联合细胞毒性药物是促使炎症吸收，延缓病情进展的主要治疗药物[21]。本文42例DM-ILD中合用免疫抑制剂的比例73．68%，37例临床症状和/或肺功能均有不同程度改善，但ILD治疗效果取决于病理类型，如糖皮质激素对寻常型间质性肺炎(UIP)有效率极低，此类患者预后往往较差[22]。本文42例DM-ILD患者，死亡2例(4.76%)，死因均为严重肺部感染伴呼吸衰竭；DM组无死亡病例。DM-ILD组死亡率明显低于俞宝田等[23]报道的死亡率(40.6%)，可能与近年来临床医生对DM-ILD认识水平的提高、诊治措施的改进有关。

综上所述DM患者ILD发生率高，其中伴有发热、关节炎、呛咳、雷诺现象、双上睑红斑皮疹损害，血清乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)水平升高、抗Jo-1抗体阳性、肺功能异常的患者可能更容易发生ILD；发生Gottron皮疹的DM患者较少合并ILD。HRCT在研究DM合并肺部病变时发挥着监测和评定的作用。DM-ILD患者在应用糖皮质激素基础上，早期联用免疫抑制剂可改善患者的预后，降低死亡率[24]。

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(收稿：2016-07-11 修回：2016-10-02)

沈阳市第七人民医院皮肤科，沈阳，110003

王珍，E-mail: drwz1991@163.com