色素减退性蕈样肉芽肿一例

颜文良 张 敏 刘 芳 刘海波 桑 红



色素减退性蕈样肉芽肿一例

颜文良 张 敏 刘 芳 刘海波 桑 红

色素减退性蕈样肉芽肿是较罕见的MF临床类型，在疾病的临床诊断过程中，极易与白癜风、白色糠疹、花斑癣、麻风等混淆，致误诊及漏诊，导致延误治疗。为提高对蕈样肉芽肿以色素减退为主要表现的临床类型的认识及诊断水平，现将我科收治1例色素减退性蕈样肉芽肿病例，报道如下。

临床资料 患者，男，55岁，已婚。因四肢散在色素减退斑1年余入院。患者于2011年2月无明显诱因出现右大腿1处、左上肢2处小片状色素减退斑，不伴明显痒痛等不适。当地医院予以外用药物治疗(具体不详)后无明显变化。2012年6月，患者发现皮损逐渐增大增多，于腰背部出现新发皮疹。右大腿部皮损增大为淡色斑片，境界清楚，上覆薄层鳞屑，外院予以派瑞松软膏外用后可好转。2012年9月患者至我科门诊就诊，行皮肤活检考虑蕈样肉芽肿，遂收住入院治疗。既往有高血压、冠心病病史。发现血糖升高数月，未用药治疗。体格检查：一般情况良好，心、肺未见明显异常。皮肤科情况：躯干、四肢散在色素减退斑，主要局限于四肢，境界清楚，上覆薄层鳞屑，躯干部位局限于腰背部(图1,2)。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规及血生化均无明显异常，肿瘤抗原示：铁蛋白749.1 μg/L。胸片、心电图及腹部CT均未见明显异常。皮肤活检示：真皮浅层少量异型淋巴细胞浸润并见表皮浸润(图3)，结合免疫组化标记，考虑蕈样肉芽肿(早期改变)。免疫组化结果示：CD3++,CD43+++,CD5+++,CD4+(图4),CD8 +(散),CD20-,CD79a-,GranB-,TIA-1-,Pf-,Ki67.5%+。诊断：蕈样肉芽肿。治疗：予以干扰素α-1b针300万单位肌注隔日1次，窄波UVB照射隔日1次，治疗2周皮损明显好转后出院，出院后继续行紫外线UVB治疗每周2次，门诊随访1年余，患者原有皮损色素均明显加深，未见新发皮疹。现仍在随访中。

图1 左侧腰背部见散在色素减退斑 图2 双侧大腿可见色素减退性斑片，表面覆薄层鳞屑 图3 表皮内异型淋巴样细胞浸润,可见Pautrier微脓肿(HE,×400)

4a:CD3++,4b:CD43+++,4c:CD4+,4d:CD5+++

讨论 色素减退性蕈样肉芽肿由Ryan等[1]于 1973年首先报道 ,是蕈样肉芽肿中较少见的种类，好发于有色人种。起始发病年龄相对较年轻,国外报道大多数患者发病年龄20～30岁[2]。国内患者平均年龄为44.6岁，较国外统计平均年龄大，但仍较经典型MF年龄小，国内有统计49例蕈样肉芽肿患者平均发病年龄为52.3岁[3]。

典型蕈样肉芽肿临床表现分为红斑期、斑块期及肿瘤期，少数患者可表现为风团、水疱或紫癜样皮损等多形性表现。色素减退性蕈样肉芽肿作为蕈样肉芽肿的一种特殊类型，其临床主要表现为色素减退斑，大部分为多发性皮损表现，少数也可单发，躯干及四肢均可发生，也可同时伴有红色斑片和斑块，皮损常无自觉症状。因其发病年龄相对较轻，且皮损临床表现的非特异性，临床上常易误诊为麻风、白癜风、花斑癣、炎症后色素减退等疾病。因此，临床中应该重视并加强皮肤活检，避免漏诊、误诊。

蕈样肉芽肿临床表现多样，无明显特异性，诊断主要依靠组织病理及免疫组化结果。色素减退性蕈样肉芽肿主要病理表现为表皮内异型淋巴样细胞浸润,可见Pautrier微脓肿，与经典MF无明显差别。

国外的研究结果较为多样，Neuhaus等[4]发现CD8阳性表达于60%的印度HMF患者，而Ardig'o等[5]发现CD4阳性表达于57%的白种人的HMF患者，结果的差异可能与患者的种族和地域差异有关，尚待进一步研究。在文献统计的5例病例中，有 2例表现为CD4阳性，1例表现为CD8阳性，2例CD4和CD8均为阳性表达，因病例数相对较少，尚不能说明问题。T细胞受体基因重排有助于明确单克隆T细胞，对于明确诊断有一定的帮助。但TCR阳性也可出现在炎症性皮肤病，如炎症期白癜风患者中。

HMF的发病机制不明,有推测可能与抑制CD8+T细胞破坏黑素细胞有关，与白癜风相似。 El-Darouti等[6]发现白癜风和HMF在发病机制上，CD3,CD4,和CD8的免疫表型没有明显的差别。Singh等[7]认为CD8+T细胞的细胞毒效应导致CD117不稳定及表达下降，从而使表皮的黑素细胞功能紊乱，数量下降。也有认为肿瘤坏死因子表达的增加和成纤维生长因子mRNA表达下降可能与HMF色素减退有关[8]。

HMF通常表现为慢性、良性的生物学过程，跟传统的蕈样肉芽肿相比预后较好 ,对多种治疗方法，反应均较良好。常用的治疗方法有光化学疗法、局部外用氮芥、强效糖皮质激素等。近年来窄波 UVB被证明是一种有效而简便的治疗手段，它避免了因服用补骨脂导致的恶心、呕吐、肝损害以及形成白内障的风险，国外文献报道亚洲人群HMF患者使用窄波UVB治疗，一周2次，可取得较好疗效[9]。本例患者使用窄波UVB治疗，同样取得较好疗效。而黑种人治疗所需剂量及频次均应较淡色人群高，因为大量黑色素的作用，黑种人皮肤对UVB辐射光阻挡作用较白种人高两倍[10]。

[1] Ryan EA, Sanderson KV, Bartak P, et al. Can mycosis fungoides begin in the epidermis? A hypothesis[J]. Br J Dermatol,1973,88:419-429.

[2] Uhlenhake EE, Mehregan DM. Annular hypopigmented mycosis fungoides: a novel ringed variant[J]. J Cutan Pathol,2012,39:535-539.

[3] 梁俊琴,迪丽努尔.蕈样肉芽肿49例临床分析[J].皮肤病与性病,2012,34(1):36.

[4] Neuhaus IM, Ramos-Caro FA, Hassanein AM. Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence[J]. Pediatr Dermatol,2000,17:403.

[5] Ardig'o M, Borroni G, Muscardin L, et al. Hypopigmented mycosis fungoides in caucasian patients: a clinicopathologic study of 7 cases[J]. J Am Acad Dermatol,2003,49:264.

[6] El-Darouti MA, Marzouk SA.Vitiligo vs. hypopigmented mycosis fungoides(histopathological and immunohistochemicalstudy, univariate analysis)[J]. Eur J Dermatol,2006,16:17.

[7] Singh ZN, Tretiakova MS, Shea CR, et al. Decreased CD117 expression inhypopigmented mycosis fungoides correlateswith hypomelanosis: lessons learned from vitiligo[J]. Mod Pathol,2006,19:1255.

[8] Seif El, Nasr H, Shaker OG, et al. Basic fibroblast growth factor andtumour necrosis factor alpha in vitiligo andother hypopigmented disorders: suggestivepossible therapeutic targets[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27:103.

[9] Kanokrungsee S, Rajatanavin N, Rutnin S, et al. Vachiramon. Efficacy of narrowband ultraviolet B twice weekly for hypopigmented mycosis fungoides in asians[J]. Clin Exp Dermatol,2012,37:149-152.

[10] Brenner M, Hearing VJ. The protective role of melanin against UV damage in human skin[J]. Photochem Photobiol,2008,84:539-549.

(收稿：2014-07-15 修回：2014-08-25)

南京军区南京总医院皮肤科， 210002

桑红，E-mail: shzwqzsl@163.com