鼻内镜治疗老年慢性鼻窦炎疗效评估

罗 伟，文 科，王 玲，邓 玫，黄朝平，聂建华，朱 力成都医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科 (成都 610500)

·论 著·

鼻内镜治疗老年慢性鼻窦炎疗效评估

罗 伟，文 科，王 玲，邓 玫，黄朝平，聂建华，朱 力
成都医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科 (成都 610500)

目的 评估鼻内镜治疗老年慢性鼻窦炎的临床疗效；分析并讨论围手术期处理要点。方法 选取2011年1月至2016年1月于成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗，且临床资料记录完整的慢性鼻窦炎患者200例为研究对象，根据年龄分为老年患者106例(观察组) 和中青年患者94例(对照组)，所有患者均接受鼻内镜手术治疗，分析两组患者合并基础疾病的情况；比较两组患者手术情况、临床疗效、鼻部功能恢复时间、手术并发症发生情况及术后复发率等情况。结果 观察组合并基础疾病比例为63.21%(67/106)，明显高于对照组的22.34%(21/94)，差异有统计学意义(P<0.05) ；观察组和对照组在临床治疗总有效率、平均鼻部功能恢复时间、并发症发生情况、随访3年复发率方面比较，差异均无统计学意义(92.45% vs 94.68%，8.97 d vs 8.36 d，7.55% vs 6.38%， 10.38% vs 9.57%，P>0.05)；两组患者术中100～300 mL出血量例数比较，差异有统计学意义(17 vs 4，2= 1.352,P<0.05)。结论 功能性鼻内镜手术是治疗老年慢性鼻窦炎的一种安全、有效的方法，加强围手术期处理对保证手术安全、顺利进行，控制术中出血至关重要。

老年；鼻窦炎；鼻内镜手术；围手术期

慢性鼻窦炎在老年人群高发，大样本流行病学统计发现，该病60～70岁发病率最高，约14.6%，且逐年升高[1]。因保守药物治疗效果欠佳，手术清除病灶是最直接、有效的治疗方式。相对于传统开放性手术，功能性鼻内镜手术具有操作视野清晰、病变清除彻底、创伤小等优势，已成为治疗慢性鼻窦炎的主要外科术式[2]。老年患者常合并多种、多系统基础疾病(高血压、糖尿病及慢性支气管炎等)，术中发生出血及心、脑血管意外风险大。因此，围手术期处理对手术成功与否至关重要。本研究回顾性分析老年慢性鼻窦炎患者接受功能性鼻内镜手术的临床资料，评估其临床疗效，并分析、讨论围手术期处理要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2016年1月在成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科诊治的慢性鼻窦炎患者200例。观察组纳入标准： 1)年龄≥60岁；2) 术前均行鼻内镜检查和鼻窦CT扫描确诊；3)患者自愿接受功能性鼻内镜手术；4)临床随访资料完整。排除标准：1)真菌性鼻窦炎患者；2)临床随访资料不完整患者。共106例患者纳入观察组，其中男59例，女47例；年龄60～79 (66.19±8.37)岁；病程3～7(3.96±0.73) 年；慢性鼻窦炎不伴鼻息肉30例，慢性鼻窦炎伴鼻息肉76例。选择同期中青年慢性鼻窦炎患者94 例为对照组：男53 例，女41 例; 年龄22～59 (41．06±5．68)岁; 病程3～5(3.29±0.63)年;慢性鼻窦炎不伴鼻息肉21例，慢性鼻窦炎伴鼻息肉73例。两组在性别、病程、临床分型等方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 术前评估

两组患者术前均常规行血液学、胸片、心电图、心脏彩超、肺功能检查，重点评估患者心、肺功能。观察组合并基础疾病的比例为63.21%(67/106)，明显高于对照组的22.34%(21/94)，差异有统计学意义(P<0.05)。

1.3 术前处理

对合并有高血压的患者，根据患者入院前药物服用及血压控制情况，将收缩压控制在<140 mmHg。对冠心病及各种心律失常患者，请心内科、麻醉科会诊，评估手术风险，给予相关药物治疗以改善心功能，必要时纠正心率失常；对肝肾功能不良患者, 术前禁用肝、肾毒性药物, 并适当予护肝、纠正氮质血症等；对糖尿病患者，根据患者平时血糖控制措施，严格监测血糖, 必要时予胰岛素, 维持空腹血糖6～8 mmol/L；对慢性支气管炎、肺气肿患者, 鼓励咳嗽排痰，给予雾化(普米克，博尼康利)化痰、扩张支气管治疗；对于肺部感染患者，鼓励咳嗽、排痰。所有患者术前1周给予抗生素抗感染治疗，鼻部使用鼻喷激素(如糠酸莫米松鼻喷雾剂)，术前5 d给予口服甲泼龙片(24 mg，1次/d)。

1.4 术中处理

所有患者均实施气管内麻醉，术中由麻醉师进行控制性降压，根据高血压患者平时基础血压，将其收缩压降低20～30 mmHg；无高血压者血压控制在100～90/70～60 mmHg；术前使用0.1%肾上腺素3 mL+生理盐水20 mL润湿棉条填塞鼻腔，使鼻腔黏膜收缩，减少术中出血。手术原则：须在明视下边观察边操作, 摘除鼻腔内息肉，充分暴露鼻腔内解剖标志后，按Messerklinger术式，根据病变范围，开放筛窦、上颌窦、额窦和蝶窦自然开口，保留正常窦内黏膜，若中鼻甲肥大或息肉样变，需行中鼻甲切除或部分切除，矫正鼻中隔偏曲, 建立良好的鼻腔鼻窦通气引流，用膨胀海绵填塞出血部位。

1.5 术后处理

术后24～48 h抽除鼻腔填塞物，常规给予抗生素1周，鼻部使用鼻喷激素3～6月。出院时鼻内镜下清理鼻腔血痂、伪膜及分泌物，出院后定期行鼻内镜复查，处理鼻腔粘连、囊泡、肉芽及复发小息肉等。

1.6 疗效评估及随访指标

根据《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》[3]拟定疗效评判标准，分为痊愈、好转、无效3类。计算治愈率及治疗总有效率：治愈率= 痊愈例数/总例数×100%，治疗总有效率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%。同时记录治疗有效患者鼻部功能恢复时间、并发症情况及术后复发率。并发症情况包括感染、嗅觉减退、鼻腔粘连、窦口闭锁、眶内并发症等。术后随访3 年，统计两组患者治疗后半年、1 年、3 年的疾病复发情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 手术时间及术中出血量对比

观察组手术时间45 min～1.5 h，平均(73.39±5.67)min；术中出血量10～300 mL，其中10～50 mL 23 例, 50～100 mL 66例，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量100～300 mL 17例，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 观察组与对照组手术情况对比

2.2 临床疗效

观察组患者痊愈79 例，治疗总有效率为92.45%，稍低于对照组的94.68%，差异无统计学意义 (P>0.05) (表2)。

表2 观察组与对照组临床治疗效果比较 [n(%)]

2.3 并发症

观察组出现感染3例，嗅觉减退1 例，鼻腔黏连1例，眶周出血1 例，窦口闭锁1 例，总发生率为7.55%(8/106)，略高于对照组的6.38(6/94)，差异无统计学意义 (P>0.05) (表3)。

表3 观察组与对照组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 复发情况

术后随访3 年，两组患者术后半年、1 年、3年的疾病复发率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)(表4)。

表4 观察组与对照组术后复发情况对比[n(%)]

3 讨论

慢性鼻窦炎是一种复杂的炎性反应，以鼻黏膜的炎性增厚和息肉样改变为特点。目前手术为主要治疗方式，在直接、彻底清除病灶的同时，最大程度解除患者症状，恢复鼻部功能。传统的开放性手术创伤较大，同时因鼻内解剖结构精细、操作空间较小，难以完全、彻底清除病灶，还可能造成邻近正常组织、器官损伤。有研究[4]报道，传统开放性手术在慢性鼻窦炎的治疗中复发率较高、并发症较多，临床应用受到限制。近年随着内镜微创技术在临床中的广泛应用，如腹腔镜、消化内镜、纤支镜等，功能性鼻内镜手术也逐步替代传统开放性手术， 成为慢性鼻窦炎的首选手术方式。鼻内镜具有分辨率高、创伤小、操作视野清晰等优点，手术操作者能准确、彻底清除病变组织，减少正常鼻腔组织损伤，从而恢复正常鼻黏膜及纤毛组织结构及功能[5]。

目前我国老龄化加速，老年人口比例增大，同时老年患者因体质差，常合并心血管、呼吸系统及内分泌等基础疾病，心、肺功能较年轻患者差，增加了外科手术风险。在本研究中，观察组与对照组临床治疗有效率均处于较高水平，差异无统计学意义。因此对于合并症较多的老年患者，全面的术前评估和有效的围手术期处理是保证手术成功的前提。入院的老年患者，需常规进行心、肺及凝血功能评估，询问有无中风及心绞痛病史，评估能否耐受手术，同时积极有效处理基础疾病，必要时多学科联合治疗，最大程度降低手术风险[6]。本研究观察组患者手术操作时间比对照组长，术中出血量比对照组多，差异均有统计学意义。除去术者因素，术中出血情况与患者血压控制情况及凝血功能密切相关。观察组近20%患者合并有高血压，术前安全有效降压，术中良好的血压控制，是减少术中出血，保障鼻内镜手术顺利进行的前提。研究[7]报道，伴有高血压的鼻息肉、鼻窦炎患者，术中血压、心率、术中不良事件发生率明显升高，术中出血增加，手术时间延长,但经过术前、术中、术后处理，可明显增加鼻窦内窥镜手术的可行性。对于凝血功能严重异常、不能耐受手术的患者，需积极进行相关疾病治疗，最大程度恢复凝血功能；对口服阿斯匹林、氯吡格雷预防心血管疾病的患者，术前须停药7 d。在运用止血药的同时，应警惕肺栓塞风险，必要时术后预防性应用低分子肝素抗凝[8]。

本研究观察组有3例患者出现术后感染，随着操作技术及操作器材性能的提高，术后感染已逐步替代邻近组织器官损伤，成为鼻内镜手术主要并发症。老年人抵抗力较差，慢性支气管炎、肺气肿，肺部感染等潜在感染源的存在和糖尿病等均增加有创操作术后感染概率[9]。因此，术前鼓励患者咳嗽、排痰，必要时辅助以雾化，有利于肺部感染控制。研究[10]报道，鼻内镜手术术后感染与围手术期的因素密切相关，控制血糖水平、劝导患者戒烟、熟练操作缩短手术时间及合理应用抗菌药物预防，可有效降低医院感染发生，促进手术部位愈合，减轻患者痛苦。

综上所述，鼻内镜手术是治疗老年慢性鼻窦炎的一种安全、有效的手段，但因老年人体质差，常合并心血管、呼吸、内分泌及血液等系统疾病，常不能耐受手术或手术风险较大。因此，全面、有效的术前评估，筛除高风险患者，积极控制、处理中风险、低风险疾病，是保证手术安全、有效的重要前提。

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[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 附:慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33(3) : 134.

[4]刘艺昌, 尹昕. 老年慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者行功能性鼻内镜鼻窦手术的疗效和安全性[J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(14): 4034-4035.

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An Evaluation of the Clinical Efficacy of Nasal Endoscopic Surgery for Elder Patients with Chronic Sinusitis

LuoWei,WenKe,WangLing,DengMei,HuangChaoping,NieJianhua,ZhuLi.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of nasal endoscopic surgery for elder patients with chronic sinusitis and analyze the key points of perioperative management. Methods 200 patients with chronic sinusitis treated in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January of 2011 to January of 2016 with complete clinical records were selected as the research objects and divided into the observation group with 106 elder patients and the control group with 94 middle-aged or young patients according to the age. All the patients were treated with nasal endoscopic surgery. The status of the patients combined with the underlying diseases were analyzed, and the patients of the two groups were compared in terms of the indexes including the clinical efficacy, recovery time of nasal function, operation time and blood loss during operation, postoperative complications and postoperative recurrence rate. Results The rate of the underlying diseases in the observation group was 63.21% (67/106) and it was significantly higher than the rate in the control group which was 22.34% (21/94) (P<0.05). There were no significant differences between the observation group and the control group in the clinical efficacy, average recovery time of nasal function, postoperative complications and postoperative recurrence rate of 3-year follow-ups respectively (92.45% vs 94.68%, 8.97 d vs 8.36 d, 7.55% vs 6.38%, 10.38% vs 9.57%,P>0.05), while there were significant differences in the number of patients with 100 to 300 ml blood loss during operation between the two groups (17 vs 4,2=1.352,P<0.05). Conclusion The nasal endoscopic surgery is a safe and efficient treatment for elder patients with chronic sinusitis, and enhancing the perioperative management is crucial to guarantee the safety and success of surgery and control the bleeding in operation.

Elder people; Sinusitis; Nasal endoscopic surgery; Perioperative period

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170331.1602.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.017

R756

A