ISAN评分对缺血性脑卒中后肺炎预测作用的临床研究

罗传松，陈自光，钟仁明，王 钊，喻 茂重庆医科大学附属第一医院梁平医院·重庆市梁平人民医院(重庆 405200)

·论 著·

ISAN评分对缺血性脑卒中后肺炎预测作用的临床研究

罗传松，陈自光，钟仁明，王 钊，喻 茂△
重庆医科大学附属第一医院梁平医院·重庆市梁平人民医院(重庆 405200)

目的 探讨ISAN评分对缺血性脑卒中后并发肺炎的预测作用。方法 采用回顾性研究方法，选择2012年1月至2016年8月重庆市梁平人民医院神经科收治的缺血性脑卒中后并发肺炎患者189例，缺血性脑卒中后未并发肺炎患者509例。比较两组患者临床特征(年龄、性别、卒中程度、卒中前神经功能、既往病史、吸烟史)，运用Logistic回归模型分析缺血性脑卒中患者并发肺炎的相关危险因素，运用ROC曲线分析方法评价ISAN评分对缺血性脑卒中后肺炎的预测作用。结果 单因素分析结果显示，两组年龄、男性、卒中程度(NIHSS评分)、卒中前神经功能(mRS评分)、房颤和卒中病史差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，高龄、男性、卒中程度和卒中前神经功能为缺血性脑卒中后肺炎的独立危险因素。ROC曲线分析结果显示，ISAN评分预测缺血性脑卒中后肺炎的曲线下面积为0.78[95%CI：(0.70，0.88)]，差异有统计学意义(P<0.001)。结论 ISAN评分能有效预测缺血性脑卒中后肺炎发生的风险。

缺血性脑卒中后肺炎；ISAN评分；危险因素

脑卒中已成为我国首位的致死疾病，也是长期致残的主要病因之一[1-4]。肺炎是缺血性脑卒中患者最常见的并发症，研究[5]表明,约5%～30%的卒中患者合并肺炎。卒中后肺炎是引起卒中病人死亡的高危因素，也是导致患者病情恶化、住院时间延长及住院费用大幅增加的独立危险因素[6-7]。因此，早期判断脑卒中患者入院时并发肺炎的危险性，给予相对应的监测和预防措施，对降低卒中患者肺炎的发生率有着至关重要的作用。近期，国外学者Smith等[8]提出的基于整数的肺炎评分量表(ISAN)危险评分系统，能有效、简便地评价缺血性脑卒中患者早期发生肺炎的风险，但该评分系统在我国卒中相关肺炎的预测作用尚无相关研究。本研究采用ISAN评分系统，对2012年1月至2016年8月就诊于重庆市梁平人民医院的急性缺血性脑卒中患者进行评价，探讨其对急性缺血性脑卒中后肺炎风险预测的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年1月至2016年8月在我院神经内科住院时间超过24 h的缺血性脑卒中患者，根据患者住院期间有无肺炎并发症，分为肺炎组(n=189)和非肺炎组(n=509)。其中，肺炎组男127例(67.2%)，年龄(68.1±11.5)岁；非肺炎组男296例(58.2%)，年龄(63.9±12.7)岁。通过病例系统采集入选患者的临床资料，具体资料包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、房颤史、冠心病史、既往脑血管病发作史。卒中严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，分为轻度( 0～4分)，中度( 5～15分)，重度(16～20分)和极重度(≥21分)。卒中前神经功能采用改良脑卒中后神经功能恢复量表(mRS)评分，分为无症状-轻度残障(0～1分)、中度-严重残障(2～5分)。

1.2 缺血性脑卒中诊断标准

缺血性脑卒中采用世界卫生组织规定的脑梗塞定义[9]进行诊断。具体如下：1)突发局灶性或全面性神经功能缺损的临床表现，而且神经功能缺损的临床征象持续时间>24 h；2)头颅CT排除脑出血和蛛网膜下腔出血；3)脑血管事件发生的时间距就诊日期在14 d内；4)排除其他非血管性原因导致的神经功能缺损，例如：原发性脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、癫痫发作后麻痹及脑外伤等。

1.3 卒中后肺炎诊断标准

卒中后肺炎采用《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[10]推荐的诊断标准进行诊断。卒中后肺炎诊断参照标准如下：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：1)发热≥38 ℃；2)新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；3)肺实变体征，和(或)湿啰音；4)外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。并通过应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷，采集下呼吸道痰标本进行病原学诊断和药敏，以提高卒中后相关肺炎诊断的准确性。

1.4 ISAN评分标准

该评分由Smith等[8]基于英国23 199卒中病例制定的一种评价卒中后肺炎风险的临床量表，总分21分。其中，男1分，女0分；年龄<60岁0分，60～69岁3分，70～79岁4分，80～89岁6分，≥90岁 8分；卒中严重程度分为：轻度0分，中度4分，重度8分，极重度10分；卒中前神经功能分为无症状-轻度残障1分，中度-严重残障2分。肺炎发生低风险0～5分，中度风险 6～10分，高风险11～14分，极高分险≥15分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 缺血性脑卒中后并发肺炎的相关危险因素分析

为明确导致卒中后肺炎发生的危险因素，首先对既往文献[5-8]所提及的卒中后肺炎的可能危险因素进行了单因素相关分析，这些因素包括：年龄、男性、糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病、心房纤颤、吸烟史、卒中史、NIHSS评分及卒中前mRS评分等。单因素分析表明，年龄、房颤、性别、卒中发作史、卒中严重程度(NIHSS评分)、卒中发作前神经功能状态(mRS评分)差异有统计学意义(P<0.05)。为进一步确定卒中后肺炎的独立危险因素，选取单因素Logistic回归分析结果中P≤0.2的危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明：高龄(≥70岁)、性别(男性)、卒中程度(NIHSS≥16分)、卒中前神经功能(mRS 2～5分)为卒中后肺炎的独立危险因素(P<0.05)(表1～2)。

变量年龄/岁男性高血压糖尿病高血脂房颤冠心病吸烟卒中史NIHSS评分mRS评分*肺炎组(n=189)68.1±11.5127(67.2)125(66.1)40(21.2)16(8.5)54(28.6)49(25.9)45(23.8)41(21.7)15(12～20)0(0～1)非肺炎组(n=509)63.9±12.7296(58.2)317(62.3)88(17.3)49(9.6)94(18.5)116(22.8)139(27.3)71(13.9)18(14～22)0(0～0)t/21.9611.7260.8841.3820.2201.0440.7290.8691.6255.0043.597P0.0320.0310.1470.1400.1390.0240.3930.3510.040<0.001<0.001

注：*为本次缺血性脑卒中发病前mRS评分

表2 卒中后肺炎多因素分析

2.2 ISAN 评分预测缺血性脑卒中后肺炎分析

随着ISAN 评分的增高，缺血性脑卒中患者的肺炎发生率逐渐升高。ISAN评分≤5分者卒中后肺炎发生率仅为2.08% [共240例，其中5例肺炎，95%CI(0.62%，11.6%)]，ISAN评分15～21分者卒中后肺炎发生率为76.36%[共110例，其中84例肺炎，95%CI(44.2%，139.4%)]。ROC曲线分析结果显示，缺血性脑卒中后肺炎ISAN评分的曲线下面积为0.78[95% CI(0.70，0.88)]，差异有统计学意义(P<0.001)。ISAN评分为10分时，其敏感性为76.82，特异性73.13。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验提示，ISAN评分预测缺血性脑卒中后肺炎发生的校准度较好(7.052，P=0.565)(图1)。

图1 ISAN评分预测缺血性脑卒中后肺炎的ROC曲线分析

3 讨论

脑卒中后肺炎是急性缺血性脑卒中患者死亡的独立预测因素，卒中患者并发肺炎死亡率高达10%[11]。因此，预测缺血性脑卒中患者后期发生肺炎的风险是临床医生关注的重点。本研究基于缺血性脑卒中患者进行回顾性研究，通过单因素和多因素分析发现，高龄、男性、卒中严重程度(NIHSS≥16分)、卒中前神经功能状态(mRS 2～5分)是缺血性脑卒中性肺炎的独立危险因素。在中国缺血性脑卒中人群中，ISAN评分能够有效预测缺血性脑卒中后肺炎的发生。

本研究发现，急性缺血性脑卒中后肺炎发生率为27.08%(189/698)，介于既往报道[12]西方人群卒中肺炎发生率16%～33%。近期，我国一项多中心、大样本登记研究[13]发现，中国脑卒中患者合并肺炎的发生率为11.4%。另外，有研究[14]报道，我国以神经重症监护病房脑卒中人群为基础开展的研究发现，脑卒中后肺炎的发生率高达48.9%。本研究脑卒中后肺炎的发生率与这些研究存在明显差异，这可能与入组患者的脑卒中严重程度、研究人群有脑卒中史患者的比例不同等因素相关。

近年来，基于既往研究确立的卒中后肺炎的危险因素，国外学者致力于构建危险评分模型以确定入院卒中患者并发肺炎的风险。目前，国外应用较为广泛的评分模型主要是Hoffmann等[15]基于德国15 335例卒中患者病例制定的A2DS2评分量表，其他评分如ICH-APS评分量表、AIS-APS评分量表等。然而，A2DS2评分在危险指标纳入中将房颤作为1个重要因素纳入，这是基于西方人群卒中发生的主要原因是心源性栓塞而考虑，在亚洲人群，尤其是在中国人群中，动脉粥样硬化是缺血性脑卒中发生的主要原因。因此，在中国人群中，采用A2DS2评分量表进行脑卒中后肺炎预测的适应性和有效性可能会受到影响。与ISAN评分量表相比，其他评分量表如Chumbler等[16]学者建立的3级评分模型未得到广泛证实，其应用有效性尚需研究证实；Ji等[17]学者建立的ICH-APS评分纳入指标多达11项，且需要依赖多项辅助检查结果，如心室是否扩大、血肿量多少；而Sellars等[18]学者建立的评分模型纳入指标如简单智力评分和吞咽障碍，在常规临床路径中收集都较为复杂。本研究结果表明，该ISAN评分纳入的危险指标(高龄、性别、卒中严重程度、卒中前神经功能)都和脑卒中后肺炎密切相关，且评分模型能够有效预测缺血性脑卒中后肺炎的发生，是一种可靠简单的筛查缺血性脑卒中患者并发肺炎的评分模型。

综上所述，ISAN评分对缺血性脑卒中患者早期发生肺炎有良好的预测价值。本研究是一个单中心、回顾性研究，且病例数有限，尚需多中心、大样本、前瞻性研究进一步证实。

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The Clinical Study on the Predicative Effect of the ISAN Score on the Pneumonia After Ischemic Stroke

LuoChuansong,ChenZiguang,ZhongRenming,WangZhao,YuMao△.

LiangpingHospitalofTheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity&LiangpingCountyPeople’sHospitalofChongqing,Liangping405200,China

Objective To evaluate the predictive effect of the ISAN score on the pneumonia in patients with ischemic stroke. Methods The Retrospective study was conducted in the 189 patients with pneumonia after ischemic stroke and the 509 patients without pneumonia after ischemic stroke from January of 2012 to August of 2016 in Liangping County People’s Hospital of Chongqing. The comparison were made between the two groups in the clinical characteristics including age, sex, stroke severity, pre-stroke neurological function, previous medical history, and smoking history. The logistic regression was used to analyze the risk factors associated with pneumonia in patients with ischemic stroke. The ROC curve analysis was adopted to evaluate the predictive value of the ISAN score for post-ischemic stroke pneumonia. Results The results of the univariate analysis showed significant differences between the two groups in age, male, stroke severity (NIHSS score), pre-stroke neurological function (mRS score), atrial fibrillation and stroke history (P<0.05). The results of the multivariate logistic regression analysis showed that the independent risk factors for post-ischemic stroke pneumonia involved age, male, stroke severity, and pre-stroke neurological function. The results of the ROC curve analysis showed that the area under curve (AUC) of the ISAN score was 0.78 (95%CI: 0.70-0.88), which was statistically significant (P<0.001). Conclusion The ISAN score can effectively predict the risk of developing pneumonia after ischemic stroke.

Post-Ischemic stroke pneumonia; ISAN score; Risk factors

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170321.0921.012.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.016

R743.3 【文献标注码】 A

△通信作者：喻茂，E-mail：309832498@qq.com