缺血性中风急性期临床路径实施疗效评价

江云东,董 丽,朱 玲,白 雪,杨云芳, 江 燕,杨思进西南医科大学附属中医院 心脑内科(泸州 646000)

·论 著·

缺血性中风急性期临床路径实施疗效评价

江云东,董 丽,朱 玲,白 雪,杨云芳, 江 燕,杨思进△
西南医科大学附属中医院 心脑内科(泸州 646000)

目的 评价缺血性中风急性期临床路径的实施临床疗效。方法 采用国家中医药管理局医政司2010年颁布的《22个专业95个病种中医临床路径》中风的临床路径治疗55例缺血性中风急性期患者(路径组) ，非临床路径治疗2015 年同期60例缺血性中风急性期患者(对照组),对比两组临床疗效、卫生经济学指标等。结果 与对照组比较，路径组在NIHSS量表及生活能力评分、临床疗效、卫生经济学各指标及院外随访期并发症的控制情况方面均有明显改善作用(P<0.05)。结论 缺血性中风急性期临床路径的实施，有助于提高临床疗效，降低医疗成本，最优化配置医疗资源，减轻社会经济负担。

缺血性中风；急性期；临床路径

临床路径是一种标准化的综合治疗模式，可实现医疗资源配置最优化，医疗行为规范有序，现已被广泛应用和推广[1]。中风号称“人类健康的头号杀手”，其中缺血性中风占75%～90%[2]，具有高发病率，高致死率，高致残率及高复发率的特点，已成为世界范围内重大的卫生问题。本研究对缺血性中风急性期患者实施临床路径管理模式，并进行疗效评估，旨在形成一套切之可行的中西医结合临床诊疗规范，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究采取非同期队列研究。选择2015年01月至12月西南医科大学附属中医医院心脑病科住院部缺血性中风急性期患者120例作为研究对象。纳入标准：符合缺血性中风诊断标准；发病大于6 h，14 d内； NIHSS评分>5分且<22分；年龄40～75岁；取得患者同意。排除标准：严重肝肾功能不全者；心功Ⅲ级以上者；伴有应激性消化性溃疡、恶性肿瘤、自身免疫病等；近3个月参加其他临床研究者；病例资料欠完整者；精神异常，不配合者等。其中60例采用国家中医药管理局医政司2010年颁布的《22个专业95个病种中医临床路径》中风的临床路径治疗 (路径组)，60例采用非临床路径治疗 (对照组)，对比两组临床疗效、卫生经济学指标等。

1.2 诊断标准

中风诊断标准：依据1996 年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[4]进行诊断。西医诊断标准参照1995 年全国第四届脑血管学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]，根据患者头颅CT 或MRI 检查明确。

1.3 研究方法

1.3.1 NIHSS量表及Barthel 指数评分 分别于入院时、出院时及出院后3个月进行评价。 NIHSS用于评定神经功能缺损，分值与病情呈正相关关系，即评分越高则病情越重；Barthel 指数评定日常生活能力，生活能力越差则分数越低。

1.3.2 临床疗效评价 对治疗是否有效、继发合并症、出院后随访复中、死亡等综合情况进行比较。判定有效标准:1)意识障碍者好转，入院时意识水平为昏迷、昏睡或嗜睡，转为出院时意识清醒；2)清醒者，出院时NIHSS评分比入院时NIHSS评分低2分；3)清醒者，出院时NIHSS评分不高于3分。反之定义为无效。

1.3.3 卫生经济学 比较住院费用、住院时间等，参照2010 年国家中医药管理局医政司颁布的《22 个专业95 个病种中医临床路径》。

1.3.4 患者既往史积分及伴发疾病积分 方法参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(1995年全国第四届脑血管病学术会议)[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究中路径组变异5例，2例合并严重肺部感染导致病情加重，住院天数延长，治疗费用增加，视为无效观察，2例分别因合并心功能不全(Ⅳ级)，退出观察，1例因病情严重，要求放弃治疗，自动出院，1例出院后失访。余55 例纳入路径中，男38例，女17例，年龄40～70岁，平均( 55±8.74) 岁；对照组60例中，男41例，女19例，年龄41～72岁，平均(56±7.98) 岁，路径组既往史积分为(9.34±3.25)分，伴发病积分为(10.12±4.28)分，对照组既往史积分为(8.78±3.26)分，伴发病积分为(9.54±3.78)分。两组一般资料比较均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组NIHSS、Barthel 指数评分比较

与入院时比较，两组NIHSS评分及Barthel 指数评分均有明显改善(P<0.05)，与对照组比，路径组出院时指标改善，出院后3个月疗效更好(P<0.05)(表1)，说明按照路径管理能更有效恢复神经功能，提高日常生活能力。

组别nNIHSS评分Barthel指数入院时出院时出院后3个月入院时出院时出院后3个月对照组6012.96±5.7212.13±3.1610.16±3.1438.19±10.0443.15±13.8251.46±17.15路径组5513.15±6.109.36±2.56#7.25±2.71#40.34±9.7157.14±17.14#72.19±19.14#t2.1850.2310.1451.2100.3210.174P0.8450.0320.0240.0720.0340.019

注：与对照组比较，#P<0.05

2.3 两组住院期临床疗效及继发并发症比较

与对照组比较，路径组治疗有效率明显升高(P<0.05)，并发症发生率明显降低(P<0.05)(表2)。

2.4 两组住院期卫生经济学指标情况比较

与对照组比较，路径组住院时间明显缩短，总费用呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表2 两组临床疗效及继发并发症比较[n(%)]

组别n住院时间/d总费用/元治疗费用比例/%药物费用比例/%对照组6021.56±7.3213576.78±9436.7547.13±6.7123.17±5.29路径组5518.13±8.71#10365.43±7174.35#60.29±7.13#17.26±6.14#t 0.254 0.178P 0.024 0.035

注：与对照组比较，#P<0.05

2.5 两组出院随访期情况比较

院外随访中，与对照组比较，路径组复中及死亡率降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，并发症发生率及伴发病控制率提高，具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组出院后随访期情况比较[n(%)]

3 讨论

临床路径是一种以循证医学为指南，指导临床医学治疗和管理的综合模式，国外于1985年开始，于1998年引入我国，作为一种包容了质量保证、循证医学、整体护理和持续质量改进的诊疗标准化方法而备受关注[6]。中风病的临床路径应用仍处于探索阶段，如何构建有中医药特色的中风病临床路径是目前一项重要课题。

本研究结果表明，缺血性中风急性期临床路径能最优化临床诊疗流程，帮助神经功能缺损症状的改善，提高日常生活能力及生活质量；减少并发症发生，保证良好的临床疗效；缩短住院周期，控制医疗成本，最优化配置医疗资源，证明临床路径在急性缺血中风急性期诊疗工作中的可行性，值得进一歩推广。

缩短中风患者住院时间，减少医疗费用是推行临床路径的初衷。本研究发现，实施临床路径后，住院天数减少，总费用呈下降趋势，其中药物费用降低，治疗费用升高，考虑可能与实施临床路径强化康复训练的及早干预有关，如针灸、中药熏洗和浴足等。临床路径强化非药物治疗的重要性，以利于更好控制医疗成本，优化医疗资源，同时还增加了针灸、药物熏蒸、穴位贴敷和推拿等综合疗法干预，有助充分发挥中医药特色，提高患者依从性及临床疗效，一定程度上减轻了经济负担，形成了良好的治疗与管理模式。

此外，本研究把临床路径从院内延伸至院外，加强对中风患者的院外健康宣教、随访及管理，更好地反馈信息，减少各种并发症，降低复发率等；提高了中风患者的生活质量。据观察，出院后3个月路径组神经功能恢复程度、日常生活能力均一定程度得到改善，并发症发生率及伴发病控制率显著提高，且均优于对照组(P<0.05)，复中、死亡率两组差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与观察样本量小、随访时间短等因素有关。

综上所述，推行中医中风病临床路径，强化规范、系统的中西医结合诊疗方案，能充分发挥中医药的特色优势。然而，临床路径设计也非一成不变，需要反复科学评价，不断完善，如临床路径制订中的治疗、护理、康复和院外管理等内容，亟需在实施中进一步改进，制定更优化的中风病临床路径。

[1] 张秀娟, 田晔, 王新来, 等. 脑梗死临床路径应用价值[J]. 中外医学研究, 2011, 9(26): 3-6.

[2] 王力, 张茁. 缺血性脑卒中二级预防的循证医学证据[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2007, 9(8): 574-576.

[3] 国家中医药管理局医政司.22 个专业95 个病种中医临床路径(合订本)[M]．北京: 国家中医药管理局,2010：3-8.

[4] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1)：55-56.

[5] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6): 379-380.

[6] Mosher C, Cronk P, Kidd A,etal. Upgrading practice with critical pathways[J]. Am J Nurs, 1992, 92(1): 41-44.

Evaluation of the Therapeutic Effect of Clinical Pathways in the Acute Stage of Ischemic Stroke

JiangYundong,DongLi,ZhuLing,BaiXue,YangYunfang,JiangYan,YangSijin△.

DepartmentofCardiovascularDiseases,AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

Objective To evaluate the therapeutic effect of clinical pathways in the acute stage of ischemic stroke. Methods The 55 cases with acute ischemic stroke treated with the clinical pathway according to Clinical Pathways of 95 Clinical Diseases in 22 Specialties issued by the medical administration of State Administration of Traditional Chinese Medicine in 2010 were divided into the pathway group, while the other 60 cases over the same period treated with non-clinical pathway were divided into the control group. The two groups were compared in the therapeutic effect and health economic indexes. Results Compared with the control group, the pathway group was significantly better in the scores of NIHSS scale and life ability, clinical efficacy, health economics indexes, and the incidence rate of complication in the follow-up period (P<0.05). Conclusion The implementation of the clinical pathway in the acute stage of ischemic stroke is helpful in improving the clinical efficacy, reducing the medical cost, optimizing the allocation of medical resources, and alleviating the economic burden on the society.

Ischemic stroke; Acute stage; Clinical pathway

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170321.0923.018.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.015

R255.2

A

△通信作者：杨思进，E-mail：ysjimn@sina.com