关节镜辅助复位内固定结合术后CPM治疗胫骨平台骨折的临床效果观察

余 强，沈 彬，杨浩森，王彦川，刘佶瑗，谢胜荣，徐 磊，汪 瑜.四川大学华西医院 骨科(成都 6004) 2.成都市第七人民医院 骨科(成都 6002)

·论 著·

关节镜辅助复位内固定结合术后CPM治疗胫骨平台骨折的临床效果观察

余 强1, 2，沈 彬2△，杨浩森1，王彦川1，刘佶瑗1，谢胜荣1，徐 磊1，汪 瑜1
1.四川大学华西医院 骨科(成都 610041) 2.成都市第七人民医院 骨科(成都 610021)

目的 探讨关节镜辅助复位内固定结合术后持续被动运动(continuous passive motion、CPM)治疗胫骨平台骨折的临床效果。方法 回顾分析2012年1月至2014年1月成都市第七人民医院骨科收治的75例胫骨平台骨折手术患者资料，所有患者均行关节镜辅助复位内固定术，以主动膝关节训练结合CPM治疗的患者为观察组(39例)，以单纯主动膝关节运动训练治疗的患者为对照组(36例)。比较两组患者术后第2、4、6和12 周患膝关节的伸膝活动度和屈膝活动度，Rasmussen功能评分。结果 两组患者伸膝活动度比较，第12周观察组伸膝活动度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后患膝关节的屈膝活动度均高于对照组，除术后第4周外，两组患者患膝关节的屈膝活动度比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者Rasmussen功能评分优良率比较，从各个时间点看，除基线水平及术后2周时两组评分差异无统计学意义外(2=0.457，P=0.928)，其余各时间点观察组优良率均较高(P<0.05)，差异有统计学意义(F=67.886，P<0.001)；各时间点优良率趋势均随时间逐渐上升。结论 关节镜辅助复位内固定结合术后CPM治疗胫骨平台骨折可提高临床疗效，利于患者进行早期康复功能锻炼，改善患者膝关节功能。

持续被动运动；胫骨平台骨折；临床疗效

胫骨平台是膝关节的重要负重部分，一旦发生损伤，膝关节的功能会受到严重影响。胫骨平台骨折后关节面常伴随一定压缩或塌陷。若治疗不当会使胫骨平台因长期受力不均而继发骨关节炎，引起患肢功能障碍，导致患者生活质量下降[1]。胫骨平台骨折对骨折及关节面复位要求高，手术时要求医生尽可能解剖复位关节面，恢复膝关节生物力学稳定性，以减少后期患者膝关节骨关节炎的发生。胫骨平台骨折传统多采用直视下切开复位内固定。随着医疗技术的进一步发展，关节镜辅助复位内固定术已逐渐被临床医师接受。同时术后早期辅助患者进行持续被动运动(continuous passive motion，CPM)的重要性逐渐被认识。目前多数研究均认为关节镜辅助复位内固定术结合CPM治疗可减少患者骨关节炎的发生率，利于患者改善膝关节功能，提高临床疗效[2]。但目前多数研究均为描述性研究，对比性研究较少。本文回顾性分析了2012年1月至2014年1月成都市第七人民医院骨科收治的75例胫骨平台骨折患者的病例资料，旨在探讨使用关节镜辅助复位内固定结合术结合CPM治疗胫骨平台骨折的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年1月至2014年1月成都市第七人民医院骨科共收治84例胫骨平台骨折并进行手术患者，均符合胫骨平台骨折的诊断标准，骨折类型按Schatzker进行分型，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。其中5例SchatzkerⅣ患者治疗选择传统切开复位，术中未行关节镜辅助，未纳入本研究；同时排除2例开放骨折，1例血管损伤，1例失访；余75例患者均行关节镜辅助复位内固定术，纳入研究。由患者及其直系家属自愿选择术后是否采用CPM治疗分为主动膝关节训练结合CPM治疗的观察组(39例)，和单纯主动膝关节运动训练治疗的对照组(36例)。观察组中男31例，女8例；年龄19～53岁，平均年龄(36.8±4.7)岁；Ⅰ型患者为7例，Ⅱ型患者20例，Ⅲ型患者12例。对照组中男30例，女6例；年龄17～55岁，平均年龄(37.1±4.2)岁；Ⅰ型患者8例，Ⅱ型患者18例，Ⅲ型患者10例。两组患者的性别、年龄、骨折类型和致伤原因等基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者均行关节镜辅助复位结合内固定术[3]，手术方法如下：患者仰卧位，麻醉后，患肢大腿根部上气囊止血带。屈膝位经膝关节内外侧间隙插入关节镜及电视探头。先常规行低压灌注冲洗，以清理关节腔积血。详细评估胫骨平台关节面塌陷程度、前后叉韧带有无合并损伤、内外侧半月板有无损伤或破裂、胫骨髁间棘有无骨折等。详细检查后镜下显露关节面，在关节镜辅助下完成手术。对Schatzker I型骨折患者可在在关节镜的监视下利用牵引、撬拨等手法进行间接复位，成功后以经皮空心拉力螺钉进行固定。对关节面有塌陷或移位的Schatzker II-III型骨折，选用骨膜剥离子或其他合适大小形状的器械，在关节镜的辅助监视下，在骨窗内顶起塌陷关节面；在干骺端外侧利用推顶力量复位塌陷骨块，待直视下关节面恢复平整后，选取合适大小自体髂骨或同种异体骨打压植骨，用克氏针临时固定，再次膝关节镜证实关节面已平整，并经C臂透视确认关节面平整、膝关节力线恢复、关节面下植骨良好后，复位骨窗，选择合适长度空心螺钉或锁定钢板内固定。然后根据关节内损伤情况在镜下一期行半月板成型、修补或切除，及前后交叉韧带及内外侧副韧带的修补；如合并前叉韧带断裂则需二期修复。术后常规消肿镇痛、预防深静脉血栓及感染治疗。

1.2.2 主动运动训练治疗方法[4]全部患者术前即统一经由具有康复经验的医师指导熟悉康复动作。两组患者术后均需行患肢主动膝关节直腿抬高及屈伸运动训练治疗，方法如下：1)直腿抬高训练：术后第1天即可开始，先在患者家属协助下完成患肢伸膝位抬高练习，度数0°～10°；后逐渐过渡为患者主动练习，逐渐提高至0°～45°，每次练习时保持伸膝位于最高点悬空2～5 s后缓慢下降至床面，5～10 min/次，2～3 次/d；2)膝关节屈伸活动练习：从术后4 d患肢肿胀减轻后，开始在床边做活动范围0°～45°的缓慢屈膝、伸膝训练，30次/d，逐渐增至120次/d，分3次完成，对VAS评分高于6分的患者可选择在床面膝关节下方垫软枕行屈伸训练，并逐渐增加软枕高度；3)于术后7～10 d患者伤口疼痛明显缓解，肿胀明显减轻后逐渐增加患膝关节活动度到0°～90°；术后4周开始带定做膝关节支具扶双拐下床，患肢部分负重行走，于8～12周根据X线复查情况决定是否完全负重行走。

1.2.3 CPM治疗方法[4]观察组在患肢主动运动训练基础上于术后第2 天开始联合进行患膝关节CPM治疗：患者采取平卧位，患肢固定于CPM机，根据患者最大耐受为限适当设定CPM机活动范围；一般初始角度为0°～30°，以后每日增加活动度约10°，以一周内能达到90°～100°为宜；运动循环周期从2 min/周期开始，逐渐提升为1 min /周期；每次运动时间为30 min， 2 次/d，持续10～15 d，同时继续进行患肢主动运动训练治疗。

1.3 观察指标及评定标准

比较两组患者术后第2、4、6和12周患膝关节伸膝活动度和屈膝活动度；采用Rasmussen功能评分标准[5]对临床疗效进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后患膝关节伸膝活动度对比

观察组患者术后第2、4、6周患膝关节的伸膝活动度虽高于对照组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后第12周观察组患者患膝关节的伸膝活动度高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

组别n患膝关节的伸膝活动度/°术后2周术后4周术后6周术后12周观察组39-1.61±2.870.52±1.571.84±1.022.67±1.69对照组36-2.15±2.750.21±1.321.37±1.131.85±1.58t0.7780.8621.7762.028P0.4400.3920.0810.047

2.2 两组患者术后患膝关节屈膝活动度对比

除术后第4周外，观察组患者术后患膝关节的屈膝活动度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

组别n患膝关节的伸膝活动度/°术后2周术后4周术后6周术后12周观察组3975.43±9.2392.78±12.54104.83±15.78115.64±10.23对照组3663.39±9.4787.67±11.7494.34±14.67107.28±9.83t5.2251.7022.7853.375P<0.0010.0940.0070.001

2.3 两组患者术后Rasmussen功能评分对比

观察组患者术后基线水平、2、4、6和12周Rasmussen功能评分优良率分别为20.5%、53.9%、71.8%、76.9%和89.8%。对照组患者术后基线水平、2周、4周、6周及12周Rasmussen功能评分优良率分别为25.0%、33.3%、38.9%、44.4%和58.3%。从总体上看，两组患者Rasmussen功能评分优良率比较差异有统计学意义(F=67.886，P<0.001)；从各个时间点看，除基线水平及2个月两组患者评分优良率差异无统计学意义(2=0.457，P=0.928)外，其余各时间点均以观察组的优良率较高(P<0.05)。同时，治疗方案与时间不存在交互效应(F=1.899，P=0.172)，各时间点优良率趋势相同，均随时间逐渐上升(表3)。

表3 两组患者术后Rasmussen功能评分比较[n(%)]

注：*治疗组与对照组相比，协变量为基线水平定；△时间与处理交互作用的F统计量与P值；▲卡方分析，治疗组与对照组在各时间点的2统计量及P值；◇秩和检验，治疗组与对照组在各时间点的Z统计量及P值

3 讨论

胫骨平台骨折发生率约占全身骨折的1%，多由高能量损伤造成[6]，常伴有平台的移位和(或)塌陷以及多种软组织损伤，对损伤部位尤其是胫骨平台高度的解剖复位要求较高，决定了其治疗的复杂性和难度量。既往研究表明，如何更好地解剖复位，恢复关节的稳定性以及保护软组织的完整性已成为治疗胫骨平台的关键点[7]。

过去为更好地进行解剖复位，通常采用传统切开手术治疗，传统切开手术治疗需广泛分离膝关节的相关软组织才能获取一定的手术视野，便于手术操作，同时也易对胫骨平台造成二次损害且暴露的视野范围较小[8]。随着关节镜的出现及发展，关节镜现已被广泛应用于胫骨平台骨折的临床治疗中，与传统的切开手术比较，关节镜具有微创，手术视野开阔，清洁彻底等优势[9]。关节镜手术可见范围、角度均较广，可以明确胫骨平台骨折错位的方向、程度以及半月板、韧带等组织的损伤程度，便于全面评估病情及复位、固定等操作，更有利于恢复关节的稳定性及平台的平整度。且胫骨平台骨折属于关节内骨折，关节内易形成凝血块，或存在软组织碎屑，术中关节镜可对关节腔进行反复冲洗，去除血凝块和软组织碎屑，可有效避免二次游离体清除手术和术后骨关节炎的发生，再加上关节镜辅助复位内固是微创手术，创伤小，更利于患肢膝关节功能的早期恢复[10]。

患者胫骨平台骨折后经过关节镜辅助复位结合内固定术治疗可恢复关节的稳定性，但被固定的肢体均需要作适当的肌肉收缩与放松，避免发生关节僵硬、肌肉萎缩等术后并发症，影响膝关节功能的恢复[11]。临床上康复功能锻炼主要分为两种：一种是主动运动训练，另一种是CPM辅助训练。本文研究结果发现，观察组患者术后第2、4、6和12周患膝关节的伸膝活动度和屈膝活动度均高于对照组患者，原因在于虽然两种康复功能锻炼方式均能促进患者膝关节的功能恢复，但患者在经历关节镜辅助复位内固定术后，容易出现不同程度的膝关节周围组织肿胀，疼痛感增加，导致主动进行训练的参与性不高，往往需要借助关节恢复器进行早期的康复功能锻炼。CPM治疗为被动进行，在患者可忍受程度下循序渐进地进行，可在不影响伤口愈合的情况下，促进患者术后患肢静脉回流，从而预防双下肢深静脉血栓形成、减轻肢体肿胀程度；同时给予关节面适当刺激，有利于组织愈合；还能促进关节内滑液分泌，减少炎性介质的释放，让关节周围肌肉群能相对活动，减少关节周围肌肉软组织相互黏连；同时配合肌肉功能练习等其他康复治疗，促进肢体功能恢复，减少患者膝关节骨关节炎的发生率[12]。

综上所述，关节镜辅助复位内固定结合术后CPM治疗胫骨平台骨折可提高临床疗效，利于患者进行早期康复功能锻炼，改善患者膝关节运动功能，提高患者生活质量。

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An Observation of the Clinical Efficacy of the CPM Training After Arthroscopically-assisted Reduction Operation in the Treatment of Tibial Plateau Fracture

YuQiang1, 2,ShenBin2△,YangHaosen1,WangYanchuan1,LiuJiyuan1,XieShengrong1,XuLei1,WangYu1.

1.DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2.DepartmentofOrthopedics,TheSeventhPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610021,China

Objective To investigate the clinical efficacy of the continuous passive motion (CPM) training after arthroscopically-assisted reduction operation in the treatment of the tibial plateau fracture. Methods The clinical data of 75 patients with tibial plateau fracture treated in the The Seventh People’s Hospital of Chengdu from January of 2012 to January of 2014 were reviewed and analyzed retrospectively. After all the patients underwent the arthroscopically-assisted reduction operation, the 39 patients of the observation group received postoperative CPM treatment, while the other 36 patients of the control group were treated with the active exercise training. The comparisons were made after the operation between the two groups in the degrees of knee extensor activity and knee flexion and the Rasmussen function score at the 2nd, 4th, 6thand 12thweek respectively. Results The degrees of extensor activity in the observation group were higher than those in the control group at the 2nd, 4thand 6thweek (P>0.05), but that of the observation group was significantly higher than that of the control group at the 12thweek (P<0.05). The degree of knee flexion in the observation group were significantly higher than those in the control group at all the weeks (P<0.05) except for at the 4thweek (P>0.05). The excellence rates of Rasmussen function scores in the observation group were significantly higher at all the weeks (F=67.886，P<0.001) except for at baseline and at the 2ndweek (2=0.457，P=0.928) than those in the control group, and the excellence rates tend to be higher as time passes. Conclusion CPM after arthroscopically-assisted reduction operation can improve the clinical efficacy in the treatment of tibial plateau fractures, which can promote patients’ early rehabilitation exercises and improve their knee function.

Continuous passive motion; Tibial plateau fracture; Clinical efficacy

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170321.1023.030.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.014

R687.3

A

△通信作者：沈彬，E-mail:shenbin71@hotmail.com