慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者病原菌分布与耐药性分析

徐雪梅，吴思颖，谢 轶，陈知行，马 莹，何 超 ,康 梅四川大学华西医院 实验医学科 临床微生物实验室(成都 610041)

·论 著·

慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者病原菌分布与耐药性分析

徐雪梅，吴思颖，谢 轶，陈知行，马 莹，何 超 ,康 梅△
四川大学华西医院 实验医学科 临床微生物实验室(成都 610041)

目的 分析慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并下呼吸道感染患者痰标本中病原菌分布及耐药性，为临床诊疗该类疾病提供参考。方法 对2014年11月至2016年10月四川大学华西医院确诊COPD合并下呼吸道感染住院患者痰标本培养分离出的1 237株病原菌及非COPD下呼吸道感染住院患者痰标本培养分离出的1 453株病原菌药敏结果进行回顾分析和总结。结果 在COPD合并下呼吸道感染住院患者分离出的1 237株病原菌中，革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别占80.7%、15.4%和3.9%。革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌多见，所占比例分别为25.6%、20.0%、17.0%、6.2%和5.5%，革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主，所占比例分别为7.7%和6.2%。真菌以白色念珠菌最常见。革兰阴性菌对阿米卡星、头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星较敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢替坦、复方新罗明和头孢曲松耐药率高；革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、苯唑西林和喹努普汀/达福普汀敏感性高，对氯洁霉素、红霉素和青霉素G耐药率高；肺炎链球菌对阿莫西林、厄他培南、左氧氟沙星、氧氟沙星、青霉素(其他)、泰利霉素、万古霉素、氯霉素、利奈唑胺和莫西沙星敏感性高，对红霉素、青霉素(口服)和四环素耐药率高。结论 COPD合并下呼吸道感染住院患者痰标本培养分离出的病原菌以革兰阴性菌为主，病原菌分布不同于非COPD下呼吸道感染患者，且对抗菌药物耐药率较高，在治疗过程中应尽快明确病原菌，合理选择抗菌药物。

慢性阻塞性肺疾病；病原菌分布；耐药性分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，感染可诱发COPD急性加重，表现为严重咳嗽、咳脓痰、呼吸急促和发热等症状，反复发作可使疾病加重，进一步发展为肺心病和(或)呼吸衰竭。因此，抗感染在COPD急性加重期患者治疗中至关重要，而合理选择抗生素能有效控制感染，提高COPD的治疗效果，防止耐药菌发生。本文通过对2014年11月至2016年10月四川大学华西医院确诊COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的病原菌及细菌药敏结果进行回顾分析，旨在了解四川大学华西医院COPD合并下呼吸道感染患者病原菌分布特点与细菌耐药情况，为临床诊疗该类疾病提供有价值的参考信息，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2014年11月至2016年10月四川大学华西医院确诊COPD合并下呼吸道感染住院患者痰标本培养分离出的病原菌1 237株与非COPD下呼吸道感染住院患者痰标本培养分离出的病原菌1 453株(已剔除同一患者3天内分离出的相同菌株)为研究对象。COPD诊断符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2013年修订版中诊断标准[1]，下呼吸道感染诊断标准符合痰培养分离出病原菌同时口腔温度高于37.5 ℃。采用WHONET 5.6软件进行数据录入。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定及药敏试验 采用法国VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析系统进行分析鉴定。抗生素药敏结果判断采用2015年美国临床实验室标准化协会(clinical and laboratory standards institute, CLSI)规定的折点。真菌鉴定采用API 20 C AUX板条鉴定到种。

1.2.2 质控菌株 嗜麦芽窄食单胞菌ATCC 17666，霍氏肠杆菌ATCC 700323，铅黄肠球菌ATCC 700327，腐生葡萄球菌ATCC BAA-750，大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC 29213，粪肠球菌ATCC 29212，白色假丝酵母菌ATCC 90028，菌种购自美国标准生物品收藏中心。

2 结果

2.1 病原菌构成比

COPD合并下呼吸道感染患者痰培养分离出的1 237株病原菌中，革兰阴性菌998株，占80.7%；革兰阳性菌191株，占15.4%；真菌48株，占3.9%，革兰阴性菌中最常见为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌，所占比例分别为25.6%、20.0%、17.0%、6.2%和5.5%，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌多见，所占比例分别为7.7%和6.2%，真菌以白色念珠菌多见,占2.7%。非COPD下呼吸道感染患者痰培养分离出的1 453株病原菌中，革兰阴性菌856株，占58.9%；革兰阳性菌548株，占37.7%；真菌49株，占3.4%，革兰阴性菌中最常见为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，所占比例分别为14.5%、14.4%、12.3%、9.6%和3.4%，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌多见，所占比例分别为21.9%和15.1%，真菌以白色念珠菌多见,占2.3%(表1)。

表1 COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的病原菌构成比[n(%)]

2.2 常见病原菌药敏结果

2.2.1 主要革兰阴性菌药敏结果 1)铜绿假单胞菌的药敏结果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的铜绿假单胞菌对阿米卡星、环丙沙星、妥布霉素、亚胺培南、头孢他啶和左氧氟沙星敏感性>80%，对庆大霉素、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦敏感性>70%，对头孢替坦、头孢唑啉耐药率>90%；COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药率较非COPD患者略高，但头孢他啶、妥布霉素耐药率较非COPD患者略低(表2)。2)肺炎克雷伯菌的药敏结果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的肺炎克雷伯菌对阿米卡星、头孢替坦、左氧氟沙星、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦和氨曲南敏感性>80%，对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶敏感性>60%,对头孢曲松、复方新诺明耐药率>70%，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物耐药率较非COPD患者略高，其中环丙沙星、头孢他啶、妥布霉素耐药率高出非COPD患者15%以上，但头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较非COPD患者略低(表3)。3)鲍曼不动杆菌的药敏结果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的鲍曼不动杆菌仅对复方新罗明敏感性>50%，对左氧氟沙星中介率>60%，其余抗菌药物耐药率均>60%，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药率较非COPD患者略高，其中环丙沙星、复方新罗明耐药率高出非COPD患者10%以上，但头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶和妥布霉素耐药率较非COPD患者略低(表4)。4)大肠埃希菌的药敏结果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的大肠埃希菌对阿米卡星、头孢替坦、亚胺培南、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦敏感性>80%,对头孢他啶、氨曲南敏感性>70%，对氨苄西林、庆大霉素、头孢唑啉、复方新罗明和氨苄西林/舒巴坦耐药率>50%，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的大肠埃希菌对多种抗菌药物耐药率较非COPD患者略高，其中氨苄西林/舒巴坦耐药率高出非COPD患者15%以上，但头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松和左氧氟沙星耐药率较非COPD患者略低(表5)。

2.2.2 革兰阳性菌药敏结果 1)金黄色葡萄球菌的药敏结果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、左氧氟沙星、苯唑西林、莫西沙星、利福平和喹努普汀/达福普汀敏感性>80%，对环丙沙星、庆大霉素、复方新诺明和四环素敏感性>60%，对氯洁霉素、红霉素和青霉素G耐药率>60%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率分别为18.6%和17.5%，未分离出对利奈唑胺、替加环素和万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的金黄色葡萄球菌对多种抗菌药物耐药率较非COPD患者略高，但对红霉素耐药率较非COPD患者略低(表6)。2)肺炎链球菌的药敏结果：COPD和非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的肺炎链球菌对青霉素(其他)、阿莫西林、万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、氧氟沙星、泰利霉素、氯霉素、莫西沙星和厄他培南敏感性>90%，对头孢噻肟和头孢曲松敏感性>70%，对红霉素和四环素耐药率>80%，未分离出对利奈唑胺、替加环素和万古霉素耐药的肺炎链球菌，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的金黄色葡萄球菌对多种抗菌药物耐药率较非COPD患者略高，其中对青霉素(口服)耐药率高出非COPD患者45%以上，但对头孢噻肟、头孢曲松和美罗培南耐药率较非COPD患者略低(表7)。

表2 COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性

表3 COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的肺炎克雷伯菌对抗菌药物敏感性

表4 COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感性

表5 COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的大肠埃希氏菌对抗菌药物敏感性

表6 COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性

表7 COPD与非COPD下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性

3 讨论

由表1可见，2014年11月至2016年10月四川大学华西医院确诊COPD合并下呼吸道感染住院患者痰标本培养分离出的病原菌以革兰阴性菌多见，与相关文献[2-4]相似，占80.7%，明显高于非COPD患者的58.9%，其中最常见的病原菌依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌，而非COPD患者常见病原菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。两者病原菌的分布亦不相同，COPD患者分离出的革兰阳性菌占15.4%，与非COPD患者的37.7%相比明显较低，两者均以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌多见，真菌的分离率略高于非COPD患者，同2005年至2014年CHINET呼吸道分离菌耐药性监测[5]的病原菌分布显示有差异，可见，不同基础疾病感染的病原菌分布不同，基于疾病进行的细菌耐药性分析对临床合理选择抗菌药物更具指导价值，因此本研究对于COPD合并下呼吸道感染的抗感染治疗具有重要意义。

由表2～5可见，四川大学华西医院COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的主要革兰阴性菌，对阿米卡星、亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高，可作为临床经验用药的备选药物，而对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢替坦、头孢曲松和复方新诺明耐药率高，在进行经验治疗时应尽量避免选用。建议尽快做培养及药敏试验，依据药敏结果进行精准的抗感染治疗。

由表6～7可见，四川大学华西医院COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌，对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、苯唑西林、喹努普汀/达福普汀、环丙沙星、庆大霉素、复方新诺明和四环素都较敏感，对氯洁霉素、红霉素和青霉素耐药，其中青霉素G耐药率高达92.04%，未分离出对利奈唑胺、替加环素和万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，因此万古霉素可作为MRSA感染治疗的最后防线。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)分离率为18.6%，较非COPD患者分离率略高，但明显低于2015年CHINET细菌耐药性监测分离率[6]。肺炎链球菌对阿莫西林、厄他培南、左氧氟沙星、氧氟沙星、青霉素(其他)、泰利霉素、万古霉素、氯霉素、利奈唑胺和莫西沙星的敏感性超过90%，未分离出对利奈唑胺、替加环素和万古霉素耐药的肺炎链球菌，青霉素耐药的肺炎链球菌分离率为4.6%，青霉素仍是肺炎链球菌感染的首选药物，但青霉素(口服)耐药率高达55.3%，明显高于非COPD患者的8.3%，应避免选用。由于肺炎链球菌具有特殊镜下形态，因此，尽早送检合格痰标本进行涂片检查，对于早期诊断及抗感染治疗具有重要意义。

表2～7显示，COPD合并下呼吸道感染住院患者痰培养分离出的病原菌对多种抗菌药物耐药率均较非COPD患者略高，可能与COPD患者年龄较大、频繁应用皮质激素、气道雾化、吸痰、纤支镜和机械通气等侵入性操作[7]导致机体免疫低下，易发生反复感染，进而长期使用广谱抗生素，使细菌产生耐药性有关[8]。但不同革兰阴性杆菌均表现出对头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶耐药率较非COPD患者略低的特点，可能与这些抗菌药物的暴露因素有关。

综上所述，COPD是以持续气流受限为特点的常见慢性疾病，患者易发生反复感染，使病情加重，严重时可危及生命，因此，COPD加重期的抗感染治疗尤为重要[9]。而不同疾病、不同地区的病原菌分布及细菌耐药性不同，临床应依据该疾病在本地区病原菌的分布及细菌耐药性进行经验治疗，同时应尽早行痰培养及药敏试验，合理选择抗菌药物，保障患者安全，避免细菌耐药性的产生。

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Analysis of Pathogenic Bacteria Bistribution and Drug Resistance in Patients with COPD and Lower Respiratory Tract Infections

XuXuemei,WuSiying,XieYi,ChenZhixing,MaYing,HeChao,KangMei△.

DivisionofClinicalMicrobiologyofLaboratoryMedicineDepartment,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

Objective To analyze the pathogenic bacteria distribution and drug resistance in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) and lower respiratory tract infections and provide references for the clinical diagnosis and treatment. Methods The sensitivity and drug resistance of pathogenic bacteria were analyzed and summarized by reviewing the analysis results of 1,237 strains of pathogenic bacteria isolated from the sputum samples of the COPD patients with lower respiratory tract infections treated in West China Hospital of Sichuan University from November of 2014 to October of 2016 and 1,453 strains of pathogenic bacteria isolated from the sputum samples of the non-COPD patients with lower respiratory tract infections at the corresponding period. Results Among the 1,237 strains of pathogenic bacteria isolated from the patients with COPD and lower respiratory tract infections, 80.7% of them are gram-negative bacteria, 15.4% are gram-positive bacteria and 3.9% are fungi. The common bacteria in the gram-negative bacteria were pseudomonas aeruginosa, klebsiellar pneumoniae, acinetobacter baumannii, stenotrophomonas maltophilia and escherichia coli, which accounted for 25.6%, 20.0%, 17.0%, 6.2% and 5.5% respectively. The common bacteria in gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae, which accounted for 7.7% and 6.2% respectively. Candida albicans is the most common in fungi. Gram-negative bacteria showed moderate susceptibility to Amikacin，Cefepime, Imipenem, Ceftazidime, Piperacillin/Tazobactam and Levofloxacin, and they showed high frequency of drug resistance to Ampicillin, Ampicillin/Sulbactam, Cefazolin, Cefotetan, Trimethoprime/Sulfamethxazole and Ceftriaxone. The staphylococcus aureus in Gram-positive bacteria showed high susceptibility to Linezolid, Tigecycline, Vancomycin, levofloxacin, rifampicin, moxifloxacin, Oxacillin, and Quinupristin/Dalfopristin, and they showed high frequency of drug resistance to chlorine lincomycin, Erythromycin and penicillin G. Streptococcus pneumoniae showed high susceptibility to amoxicillin, Ertapenem, levofloxacin, ofloxacin, penicillin(other), telithromycin, vancomycin, chloramphenicol, Linezolid, and moxifloxacin, and they showed high frequency of drug resistance to erythromycin, penicillin(oral) and Tetracycline. Conclusion The Gram-negative bacteria are the main pathogens in the sputum samples isolated from the patients with COPD and lower respiratory infections, and the pathogenic bacteria distribution of those patients is different from that of the non-COPD patients with lower respiratory infections. The pathogenic bacteria has high rate of drug resistance to antibiotics, so antibiotics should be selected more rationally by identifying the pathogens clearly in the process of treatment.

Chronic obstructive pulmonary disease； Pathogen distribution; Drug resistance analysis

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170327.1003.012.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.012

R446.5;R563.9

A

△通信作者：康梅，E-mail:kangmei@sina.com