切开复位和韧带修复治疗三踝骨折伴下胫腓联合分离的临床分析

冯国新 ，汤长华 ，张晓慧 ，周晓宇 ，纪兆亮 ，张杰 ，蔡莽 ，袁峰

1.泗洪县人民医院骨科，江苏宿迁 223900；2.徐州医科大学附属医院骨科，江苏徐州 221002

三踝骨骨折是一种十分常见但是病情往往有十分严重的关节骨折，因为伴随着踝关节骨折，还会出现关节周围的韧带损伤甚至是断裂，下胫腓联合通常会断裂。手术对这种骨折如果不进行有效适当的处理，患者还会受到创伤关节炎的二次伤害，错误的低效率的手术方法甚至会造成患者的畸形愈合，给患者造成更加严重的后果[1]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取该院2015年1月—2017年6月接受骨科治疗的36例三踝骨折伴下胫腓联合分离的患者，这36例患者的骨折形式均是外伤性骨折。这其中有22例男性患者，有12例女性患者，这批患者的年龄在22～63岁之间，平均年龄为42.5岁。这部分患者的受伤原因各有不同，其中因为车祸造成的骨折占据了18例，受到重型物体的砸伤造成骨折的有10例，从高处坠落造成的骨折占据了8例。这批患者的病程为 6～10（7.4 ±1.3）d。

1.2 手术治疗方法

对于闭合性骨折，患者在接受手术之前需要对患者跟骨进行牵引术，使得患者在关节处消肿之后进行再对其进行手术治疗。对于开放性骨折的患者而言，在治疗之前需要对患者的创口处进行彻底的清洁和处理，在2 d后观察到患者的创口处没有受到感染和出现皮肤坏死的状况，对患者进行创口的缝合和处理，等待患者的创口修复之后，再着手对患者实施手术[2]。首先进行后外侧切口，这是可以看到患者的外踝骨骨折部分，对这一部分先要进行淤血的冲洗清理，对暴露的部分进行直视下手法复位，复位之后借助克氏针对骨折部分进行固定，在手术中用术C型臂的X线机对复位部分进行检验，检验结果良好，则就要借助固定钢板和螺钉对这一部分进行，然后医生再对下胫腓的后部韧带进行检查，如果韧带断裂就需要对韧带进行修复[3]；外踝骨复位完成之后，医生需要切开后踝骨骨折部位，借助同样手法，对后踝骨也进行复位，再用克氏针对这一部分的骨折复位部分进行固定，同样利用C型号机械臂X射线机对后踝骨复位部分进行检验，发现复位结果良好，远端关节面光滑平整之后，医生要根据骨折面的大小在克氏针处借助螺钉进行骨折复位部分的固定，使得后踝骨固定修复。第三步，内踝骨进行复位固定，对内踝的下部进行3 cm左右的户型切口，在这一过程尤其要注意保护患者的胫神经和患者的胫动脉，切开后暴露出患者的内踝骨和部分三角韧带，同样的，对内踝骨进行复位后用克氏针临时固定，再借助根据患者实际情况进行一定数量的螺钉固定。对患者的三角韧带要进行检查，如果患者的内踝下部分观察到空隙，并且观察到患者的脚朝外翻时出现踝关节扭动不稳，X射线机发现内踝距离距骨的距离大于5 mm时，则证明患者的三角韧带已经断裂。对于三角韧带断裂的患者，要对其加强韧带的修补缝合，缝合之后，对患者进行X射线检查，发现所有患者的下胫腓联合之间的空隙小于5 mm，距骨进行前后平移试验时，结果是阴性，说明患者的踝关节复位修复手术成功。

1.3 术后观察

手术结束之后，对患者进行外旋应力位透视，部分患者的下胫腓联合的间隙是小于5 mm的，这也就说明患者的下胫腓是未定的没有分离，因此没有对患者进行下胫腓的固定。除此之外，还要对患者的距骨进行前后平移的实验，结果显示成阴性，这也就是说明患者的踝关节是稳定的。

2 结果

该研究要对患者术后的康复时间和效果进行继续调查，患者出院之后，该研究对需要休息不同时间的患者（2、4、6个月以及1～2年不等）进行术后调查。患者的平均愈合时间节点为5个月；对患者进行评分后发现患者最低分在84分以上，平均分达到了91分，对于患者的康复考察主要有两个指标，第一是患者自身在患处没有出现无法站立负重和疼痛的情况，患者可以正常地工作和生活，第二个指标是患者在医院进行X射线影响照相时，骨折部位和骨折现有有没有消失。在术后康复调查中发现，在对患者进行最后一次贝尔德-杰克逊踝关节评分中，患者的最低分为84分，达到可的标准，患者的最高分为98分，其中有32例患者的分数达到了优的标准。患者的创口愈合时间也比传统手术法创口愈合时间快，最快时间为4个月，最迟也是6个月的时间。经过统计，患者的康复情况优良率达到了91%。

3 讨论

三角韧带的检验是位于手术的第三步的，在这一步中关键还要对三角韧带进行浅层损伤和深层损伤的检验，如果三角韧带是浅层损伤，那么由于韧带自身的特性，还是能够保持后踝骨的基本稳定，但是一旦三角韧带的深层遭受到了损伤，就会使得后踝骨关节不稳定，距骨将会发生明显的倾斜现象，国外学者托尔内塔等人的研究表明，有26%的患者内踝骨折之后同时发现了患三角韧带的深层性断裂，这也就表明医生还要对患者的三角韧带进行修复，不难发现，三角韧带深层断裂的患者往往会出现患处的深紫色肿胀，检验发现患处下方出现了明显的空隙[4]，并且在向外翻开足的过程中出现了明显的踝关节移动不稳定的情况，由医学影像照相可知道患者的内踝部分和距骨的空隙明显大于5 mm。下胫腓前韧带在胫腓前方固定下胫腓联合，胫腓后韧带则连接后踝和腓骨，在后方固定下胫腓联合，恢复胫腓前后韧带对稳定下胫腓联合十分重要三角韧带是固定下胫腓联合的关键韧带，只有加强对于三角韧带的修复，才能够保证下胫腓联合稳定[5-6]。

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