侧卧位前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的应用效果对比研究

段瑞行冯志强

侧卧位前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的应用效果对比研究

段瑞行1冯志强2

目的探讨侧卧位前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的临床疗效。方法选择需要进行全髋关节置换术患者120例，随机分为观察组（n=60）与对照组（n=60），观察组行侧卧位前方入路手术，对照组行后外侧入路手术，比较两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、下床行走时间、住院时间、Harris髋关节功能评分（HHS）、平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角。结果观察组患者切口长度短于对照组（P＜0.05），术中出血量、术后引流量少于对照组（P＜0.05），下床行走时间、住院时间短于对照组（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者HHS评分、平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者无脱位情况发生。对照组患者3例发生髋关节后脱位，占5%。结论直接前方入路与后外侧入路全髋关节置换比较，具有出血少、疼痛轻、脱位发生率少、术后恢复快等优势。

直接前方入路；后外侧入路；全髋关节置换术

人工全髋关节置换术（Total Hip Arthroplsty，THA）是治疗老年髋部疾病主要方式[1-2]。THA术后假体脱位发生率较高，最高可达5%，二次手术后发生率更高，最高可达20%，THA术后发生的脱位主要为后脱位[3]，手术方法中后外侧入路对软组织、后方的肌肉造成的损伤可造成关节后方不稳，直接前方入路不切断髋周围肌肉组织，尤其后方软组织无损伤，因此理论上脱位发生率较低。本研究中通过比较THA中实施前方入路与后外侧入路两种手术方式，旨在探讨其对人工髋关节稳定性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月-2016年10月我院收治需进行THA患者120例，男56例，女64例，年龄48～81岁，平均年龄（59.1±2.9）岁。其中股骨头缺血性坏死69例，髋关节骨关节炎22例，股骨颈骨折21例，类风湿关节炎8例。所有患者均未首次接受THA治疗，且均未单侧。BMI均低于30 kg/m2。排除合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、既往有脑梗死、脑血栓病史、感染性关节炎、Crow Ⅳ型脱位、需要使用特殊假体、强直髋等病史患者。美国麻醉师协会（ASA）疼痛评分超过3分。所有患者对手术方式均知情同意，并签署知情同意书。患者随机分为观察组与对照组，每组各60例，两组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 采用直接前方入路手术方式，术中取侧卧位，自髂前上棘下及髂前上棘外2 cm处向远端做长10 cm切口，中间切开阔筋膜，与肌纤维分离，牵向外侧，暴露Smith-peterson，切开阔张肌、股直肌间筋膜，暴露股外侧肌。将关节囊上方脂肪垫切除暴露关节囊，切开关节囊，分离内侧股骨颈，45°截断股骨颈，取出股骨头，去除周围碎骨、股骨圆韧带。暴露髋臼后用髋臼锉打磨至松质骨面有血液渗出，试模后冲洗血液，以前倾角10°～15°、外展角40°～45°为准进行调整，调整角度合适后安装臼杯，根据稳定性选择使用螺钉固定，安装内衬。患肢后伸、外旋，单勾辅助，90°骨撬、直骨撬各一枚插入股骨近端。重复暴露股骨近端，髓腔锉逐级扩髓，扩至合适大小，生理盐水冲洗，股骨柄假体插入髓腔，压配紧实后安装股骨头假体。复位髋关节后检查其稳定性、屈伸活动满意度，留置负压引流管，关闭关节腔，经引流管将20 ml的10%氨甲环酸注射进关节腔，逐层缝合。

1.2.2 对照组 采用后外侧入路手术方式，术中取侧卧位，在髋关节后外侧做切口，长约10 cm，切开髂胫束，至大粗隆下方，钝性剥离大粗隆，牵开髂胫束、臀大肌，内旋、屈曲下肢，暴露并切断外旋肌群，操作注意保护坐骨神经。钝性分离并暴露关节囊，切开并切除部分后外侧关节囊，股骨颈截骨，取出股骨头。髋臼打磨，至松质骨渗血，选择合适臼杯，以前倾角10°～15°、外展角40°～45°为准进行调整，安装髋臼杯，根据稳定性选择使用螺钉固定，安装内衬。患肢内旋、屈曲，脚底向上，髓腔锉逐级扩髓，扩至合适大小，用生理盐水冲洗，股骨柄假体插入髓腔，压配紧实后安装股骨头假体。复位髋关节后检查其稳定性、屈伸活动满意度，留置负压引流管，关闭关节腔，经引流管将20 ml的10%氨甲环酸注射进关节腔，逐层缝合。

1.2.3 术后处理 引流装置术后48 h拔除，记录引流量。术后预防感染，抗凝治疗4周。术后指导行踝泵及股四头肌等长收缩练习，拔管后使用助步器协助行走，并说明锻炼中需要注意的事项。术后2天髋关节正侧位X线检查。

1.3 疗效评估

记录手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、下床行走时间、住院时间。术后经随访评定Harris髋关节功能评分（Harris Hip Score，HHS）评分、观察平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗指标比较

观察组患者切口长度短于对照组（P＜0.05），术中出血量、术后引流量少于对照组（P＜0.05），下次行走时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者随访资料比较

两组患者HHS评分、平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生率

观察组患者无脱位情况发生，对照组患者3例发生髋关节后脱位，占5%，经二次手术后均复位；2例（3.3%）发生迟发型感染；1例（1.7%）发生假体周围骨折。

3 讨论

临床应用人工髋关节重建髋关节功能已超过40年，THA是治疗老年股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼及股骨头肿瘤、髋关节骨性关节炎等疾病的常用方法之一[4]。直接前方入路手术属于髋关节前侧入路的一种，19世纪80年代即有学者提出髋关节手术前方入路术式，可称Hueter间隙入路[5]。直接前方入路是Sminthpeterson入路的改良术，由缝匠肌、阔筋膜张肌间的间隙进入，对外展肌群不造成损害，较好地保留了髋臼后侧的软组织完整性。

脱位是THA术后的并发症之一，严重影响患者的关节功能，对进行二次手术造成一系列困难[6]。THA术后脱位的发生包括患者自身原因及医源性因素导致。患者自身原因包括：高龄、肥胖、既往髋部疾病病史、接受过髋部手术等；医源性因素包括：股骨头假体直径、手术入路、假体安放位置、外旋肌群破坏、周围软组织张力等。THA手术并发症中脱位发生率较高，主要为后脱位，主要在患者进行髋关节的屈曲内收及内旋动作时发生，因此髋关节后方如果遭到破坏，可增大后脱位发生的危险[7]。后外侧入路手术时需切除短外旋肌群中的梨状肌、上孖肌、下孖肌等，使后方软组织变薄，易发生THA术后髋关节后脱位。有文献报道，术中对髋关节后方结构加固、修复，可大大降低后脱位的发生率。本研究中，观察组患者无脱位情况发生，提示前方入路手术方式在早期预防脱位方面具有优势，术后患者可早期进行较大程度髋关节屈曲、内收、内旋等动作。同时前方入路对外展肌群中臀中肌等不造成破坏，对术后步态影响小。

直接前入路由肌间隙进入，对肌肉、组织等损伤小，不破坏前方稳定性，同时可减少术中出血量。观察组患者切口长度、术中出血量、术后引流量均较对照组少，术后下次行走时间、住院时间少于对照组。髋臼假体的理想位置为前倾角（15±10）°、外展角（45±10）°，该角度范围内脱位发生率较低。与后外侧入路比较，前方入路髋臼假体植入时，可更加直观、准确的控制前倾角、外展角，因此发生脱位的几率也较低[8]。本研究中，两组患者平均股骨头假体直径、髋臼前倾角、髋臼外展角、HHS评分比较无明显差异，因此，对于没有后外侧入路，前方入路可更加精准安放假体。

表1 两组患者临床治疗指标比较（±s）

表1 两组患者临床治疗指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 下床行走时间（d） 住院时间（d）观察组 60 120.4±9.8 11.6±3.0 202.1±53.2 89.6±21.2 2.3±0.8 4.6±1.7对照组 60 119.9±9.7 21.5±3.1 410.1±54.2 115.2±21.1 3.9±0.7 5.7±1.8t0.280 9 17.776 1 21.214 4 6.629 6 11.658 9 3.441 4P0.779 3 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 8

表2 两组患者随访资料比较（±s）

表2 两组患者随访资料比较（±s）

组别 例数 HHS评分（分） 平均股骨头假体直径（mm） 髋臼前倾角（°） 髋臼外展角（°）观察组 60 92.7±5.8 31.9±2.5 21.3±5.0 38.0±4.1对照组 60 91.8±5.7 32.1±2.4 20.7±5.1 37.9±5.2t0.857 3 0.447 0 0.650 7 0.117 0P9.393 0 0.655 7 0.516 5 0.907 1

综上所述，THA术应用前方入路具有出血少、切口小、疼痛轻、术后恢复快等优点，可有效预防术后脱位的发生，同时需要注意的是，术者应充分掌握手术技术相关知识、手术相关并发症情况，确保手术顺利进行。

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Comparison of Direct Anterior Approach and Posterolateral Approach in Total Hip Arthroplasty

DUAN Ruihang1FENG Zhiqiang21 Department of Orthopedics, Pingyi County People’s Hospital, Pingyi Shandong 273399, China; 2 Department of Ultrasound

ObjectiveCompare the effect of direct anterior approach and posterolateral approach in total hip arthroplasty.Methods120 cases of primary THA were divided into the observation group (n=60) and the control group (n=60), the observation group were treated with direct anterior approach, the control group were treated with posterolateral approach, then the operation time, length of incision, amount of bleeding during operation, volume of drainage after the operation, time to get out of bed, the hospitalization time, HHS, femoral head prosthesis diameter, acetabular anteversion angle, abduction angle of acetabulum were contrasted between the two groups.ResultsThe length of incision, amount of bleeding during operation, volume of drainage after the operation, time to get out of bed, the hospitalization time in the observation group were lower than the control group (P＜0.05); There was no significantly difference in the operation time, HHS, femoral head prosthesis diameter, acetabular anteversion angle, abduction angle of acetabulum between two groups (P＞0.05). The observation group have no dislocation, the control group have 3 dislocation, accounted for 5%.ConclusionCompared with the posterolateral approach,the direct anterior approach in total hip arthroplasty had the advantages of less bleeding, less pain, anti dislocation ability and faster postoperative recovery.

direct anterior approach; posterolateral approach; total hip arthroplasty

R68

A

1674-9308（2017）03-0115-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.064

1 山东省平邑县人民医院骨科，山东 平邑 273399；2 超声科