肩部滑膜结核伴蚕豆体形成一例报告

陈春 周凯

肩部滑膜结核伴蚕豆体形成一例报告

陈春 周凯

结核；滑膜；肩关节；蚕豆体

在临床中，关节结核以髋、膝关节最为多见，发病初期通常症状表现为滑膜结核，但病情进展较慢，主要表现为炎性渗出，但发生于肩关节罕见，我科收治 1 例左肩关节滑膜结核伴蚕豆体病变患者，现报告如下。

临床资料

患者，男，72 岁，因“发现左肩肿块 6 个月”于2015 年 8 月 11 日入院。患者 2 年前诊断为肺部结核。入院体检：左肩可见自三角肌、冈下肌环绕肩关节圆形包块，大小约 12 cm×5 cm×6 cm，质软，无压痛，与周围无明显粘连，皮肤颜色正常，皮温不高，无浅表静脉怒张，左锁骨上淋巴结稍肿大，左肩关节活动正常。B 超示：左肩关节可见一大小约 9.5 cm×4.6 cm 混合回声团块，其内可见多枚椭圆形低回声团漂浮结节 ( 图1a )。实验室检查无异常。临床初步诊断左肩肿物性质待查。

患者于 2015 年 8 月 12 日，在臂丛麻醉下行左肩肿物切除术及病理检查术。术中以肿物为中心进入显露包块，自三角肌肌纤维方向切断三角肌，缝扎止血，显露位于三角肌、冈上肌、冈上肌深面包块，包块粘连不重，行完整囊外剥离，大小 17 cm×6 cm×5 cm，剥开见大量灰白色组织充填，犹如蚕豆样，直径约 1 cm ( 图1b )。病理检查：左肩肉芽肿炎，可见纤维素坏死 ( 图1c～d )。病理诊断：左肩滑膜结核。术后 1 年随访，肿物无复发。

讨 论

肩关节结核发病率低，多见于年轻人，由于肩关节周围肌肉及血供丰富，因此结核病变渗出少，脓肿不明显。既往有学者报道肩关节结核滑膜炎米粒体形成病例[1-3]，其形成机制仍存在争议，可能是滑膜炎症、增生以及蜕变的产物，这些脱落的滑膜在滑液里被纤维蛋白包裹形成了米粒体，或者是在滑液中独立合成。推测可能为滑膜结核滑膜充血水肿，炎性细胞浸润和渗出液增加，渗液中的纤维素及脂肪块经肩关节及周围肌肉活动长期塑形作用可形成瓜子样米粒体，其瓜子体形成可能为渗液中的纤维素块[1,3]，张军平等[3]也报道过肩部滑膜结核瓜子体形成，但与本例比较，本病例系高龄患者，且短时间出现巨大包块且结核滑膜炎伴大量脂肪样组织实属罕见，本例的坏死组织更大，术后随访 1 年未复发。

结核滑膜炎报道多见于骨或邻近关节原发性感染，尤其位于尺骨鹰嘴或膝关节滑膜[4-5]，创伤史或结核病接触史也应是考虑的因素之一[1]。结核血源性传播是关节滑膜病的重要途径之一，在本病例中，既往胸部 CT 提示右肺部多发索条影，结合患者既往肺部结核病史可明确传播途径。

图1 滑膜结核影像学、大体组织及病理检查 a：B 超可见囊内可见大量蚕豆样结节；b：大体组织；c～d：病理组织学检查示大量纤维样坏死组织及肉芽肿Fig.1 Synovial tuberculosis imaging, general organization and pathologic examination a: Ultrasound showed a capsule with a large number of broad bean sample nodules; b: General organization; c - d: Histologic examination showed a large amount of fi ber necrosis and granuloma

对于肩关节滑膜结核早期诊断比较困难，临床中应着重注意以下几点：( 1 ) 详细了解既往史、个人史及传染病史；( 2 ) 肩关节结核多发于青壮年，尤其在 20～30 岁之间，也应注意老年人罕见发病；( 3 ) 肩关节邻近部位淋巴结触诊是否异常，若发现锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结轻度肿痛也是可靠的体征之一；( 4 ) 实验室检查是否异常也是诊断肩关节结核的重要辅助手段；( 5 ) 影像学检查，对于可疑病例，应定期 CT、MRI 和 X 线检查。但应注意的是结核滑膜米粒体在 X 线上不显影，诊断主要依靠 MRI，张军平等[3]采用 MRI 检查发现肩部内滑膜可见白色结节，但在本例中，通过 B 超依然能够发现囊内结节，因此可以为滑膜结核诊断提供可靠证据 ( 图1a )；( 6 ) 早期的结核菌素实验或穿刺及菌培养，必要时手术切除并做病理检查。

治疗方面，如患者症状较轻，无明显疼痛及功能障碍，可行滑膜穿刺灌洗。对于临床症状严重者，通常采用滑膜完整切除术。近年来有报道于关节镜下清除肩关节滑膜结核病取得良好的疗效[1,6]。对于本病例，由于包块及滑膜蒂部宽大，采取手术切除方案，术后 1 年随访并未复发，患者肩关节功能恢复良好。

[1]Pimprikar MV, Kekatpure AL. Subdeltoid bursa tuberculosis with rice bodies formation: case report and review of literature[J]. J Orthop Case Rep, 2014, 4(2):57-59.

[2]Königshausen M, Seybold D, Heyer CM, et al. Tuberculous rice body synovitis of the shoulder joint[J]. Orthopade, 2009, 38(11):1106-1112.

[3]张军平, 冯亚妮. 肩部巨大滑膜结核瓜子体形成一例[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(12):1080.

[4]Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996, 78(2):288-298.

[5]Dawson DJ, Blacklock ZM, Ashdown LR, et al. Mycobacterium asiaticum as the probable causative agent in a case of olecranon bursitis[J]. J Clin Microbiol, 1995, 33(4):1042-1043.

[6]Kim RS, Lee JY, Jung SR, et al. Tuberculous subdeltoid bursitis with rice bodies[J]. Yonsei Med J, 2002, 43(4):539-542.

( 本文编辑：李慧文 )

Subdeltoid bursa tuberculosis with broad bean bodies formation: 1 case report

CHEN Chun, ZHOU Kai. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang, 325000, China

ZHOU Kai, Email: chenchunkk@163.com

We described a rare case of a patient with unilateral musculoskeletal manifestation of tuberculosis presenting as bursitis of the left shoulder with broad bean bodies, with coexisting active tuberculosis or tuberculosis in the previous history. The 72-year-old patient was examined, who complained of swelling in the left shoulder for 6 months. B-scan images showed a large number of broad bean bodies in the left shoulder with intact rotator cuff. The histological examination showed a tuberculosis-specific inflammatory response with eosinophilic granuloma and fi brinoid necrosis. Surgical excision was done and the loose bodies were removed. Also, a brief summary of the literature was given.

Tuberculosis; Synovial membrane; Shoulder joint; Bursitis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.016

R529.2

325000 浙江，温州医科大学附属第一院骨科

周凯，Email: chenchunkk@163.com

2016-09-30 )