双侧椎小关节间植骨融合与椎间融合器置入融合在退行性腰椎不稳治疗中的临床效果比较

高飞 王高强 阿日奔吉日嘎拉 姜富祥 王兴 张弘来

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

双侧椎小关节间植骨融合与椎间融合器置入融合在退行性腰椎不稳治疗中的临床效果比较

高飞 王高强 阿日奔吉日嘎拉 姜富祥 王兴 张弘来

目的比较双侧椎小关节间植骨融合与椎间融合器置入椎间融合在腰椎不稳治疗中的临床效果。方法 回顾 2008 年 12 月至 2015 年 12 月，我院手术治疗退行性腰椎不稳患者 143 例，其中男 51 例，女 92 例，年龄 45～65 岁，平均 56 岁。其中 60 例行椎弓根钉棒系统内固定结合双侧椎小关节融合 ( A 组 )，83 例行椎弓根钉棒系统内的结合椎间融合 ( B 组 )。记录术前与术后第 1 天疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、术前与术后 6 周 Oswenstry 功能障碍指数 ( oswenstry disability index，ODI ) 以评价临床效果，术后 9 个月采用腰椎过伸过屈侧位 X 线片及 CT 评价椎小关节融合情况，对 A 组及 B 组手术时间、术中失血量、术后第 1 天引流量进行比较。结果 两组术前与术后第 1 天 VAS 评分、术前与术后 6 周 ODI 评分进行比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。术前及术后 9 个月随访行腰椎过伸过屈侧位开角，两组差异无统计学意义( P＞0.05 )。对两组手术时间 [ A 组 ( 65.3±15.8 ) min，B 组 ( 118.4±15.2 ) min ]、术中失血量 [ A 组 ( 103.4± 30.2 ) ml，B 组 ( 350.6±30.9 ) ml ]及术后第 1 天引流量 [ A 组 ( 60.5±15.7 ) ml，B 组 ( 123.1±25.6 ) ml ]进行比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论 椎弓根钉棒系统内固定椎管减压并双侧椎小关节间植骨融合术治疗腰椎退行性不稳为一种简单易行，手术效果及融合满意的手术方式。

脊柱融合术；关节融合术；腰椎；疗效比较研究

【Key words】Spinal fusion; Arthrodesis; Lumbar vertebrae; Comparative effectiveness research

退行性腰椎不稳曾在 20 世纪 80 年代是脊柱外科的一个热门话题。目前也是中老年人，特别是劳动人民常见腰椎疾患。近年来，椎间融合被认为是治疗退行性腰椎不稳的“金标准”。2008 年 12 月至 2015 年 12 月，我院对 143 例退行性腰椎不稳患者，分别行椎弓根钉固定结合双侧椎小关节间植骨融合治疗和椎弓根钉固定并椎间融合治疗，对其临床疗效进行研究，发现椎弓根钉固定结合双侧椎小关节间植骨融合治疗退行性腰椎不稳定，达到同等椎间融合效果及临床治疗效果，并且手术时间、出血量优于椎间融合，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 均有反复腰痛伴有下肢神经根性症状病史；( 2 ) 物理检查有腰背部压痛或叩击痛症状；( 3 ) 均为单一节段，腰椎动力侧位 X 线片显示 2 个椎体间水平滑移≥3 mm，并且 2 个椎体椎间矢状面角改变≥15°[1]；( 4 ) X 线片及 CT 显示无峡部不连续或无其它腰椎发育性异常；( 5 ) 经过 1～3 个月非手术治疗，效果不明显并且严重影响日常生活。

2. 排除标准：( 1 ) 症状体征与影像学检查不相符，手术治疗意愿不强烈者；( 2 ) 肿瘤、严重骨质疏松或病理性骨折者；( 3 ) 影像学检查证实峡部崩裂，真性滑脱者； ( 4 ) 其它非纳入标准者。

二、一般资料

本组 143 例，其中男 51 例，女 92 例；年龄在 45～65 岁，平均 56.12 岁；腰椎不稳节段：L4～556 例，L5～S149 例，L3～430 例，L2～38 例。60 例行椎弓根钉棒系统内固定椎管减压并双侧椎小关节间植骨融合术，并设定为 A 组，其中男 23 例，女40 例；年龄 44～63 岁，平均 55.23 岁。其余 83 例行椎弓根钉棒系统内固定并椎管减压椎间融合术经后路椎间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )和经椎间孔入路椎间融合术 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF )，并设定为 B 组，其中男28 例，女 52 例，年龄 46～66 岁，平均 57.16 岁。

三、手术方法

A 组采取椎弓根钉棒系统内固定椎管减压并双侧椎小关节间植骨融合术。气管插管全身麻醉，俯卧位，腰椎后伸使腹部悬空，取腰背后正中切口，逐层切开，充分显露两侧的椎板及关节突关节。在向腹侧滑移椎体置入提拉多轴螺钉，在另椎体置入多轴螺钉，按照术前 X 线片计算滑移距离，多轴提拉螺钉要低于另一螺钉实测距离加 2 mm 距离。切开不稳定节段椎小关节囊。安装连接棒，按照足侧椎体锁紧螺塞固定，不稳椎体提拉固定的原则，此时可见不稳椎体缓慢复位。锁紧螺塞后，用 8 mm 骨刀去除两次关节突关节软骨，再用气动磨钻 ( 枢发模公司，美国 ) 分别打磨深约 10 mm 宽约 5 mm。完毕常规椎管减压，切除棘间韧带并部分上位棘突，用 8 mm 骨刀沿上关节突内缘切除椎板，保留两侧上关节突，峡部保留，进行椎管减压，达到像桥 ( 梯形 ) 减压，称之为桥式减压。减压完毕后取自体完全松质骨小块 ( 去除棘突及椎板中取出 ) 植于双侧关节突关节内并用踏骨器打紧密，中间植入已浸泡过的同种异体骨，同样用踏骨器打紧密，外层再植剩余自体松质骨。植骨完毕可见植骨面同关节突关节相平。

B 组采用椎弓根钉棒系统内固定并椎管减压椎间融合术 ( PLIF 及 TLIF )。全部采用气管插管全麻，手术入路同 A 组，全部先行椎弓根钉棒系统置入并安装连接棒同 A 组操作。椎管减压后部分行经椎板间隙行椎间融合，部分行完全切除一侧上下关节突并经椎间孔入路行椎间融合。保留关节突间植骨过程同 A 组。

A、B 组患者均顺利完成手术，术后第 5 天佩戴硬质胸腰段支具下床活动，并嘱患者有效佩戴12 周。

四、评估方法

1. 临床评估：术前、术后第 1 天采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，术前、术后6 周采用 Oswenstry 功能障碍指数 ( oswenstry disability index，ODI ) 对两组病例临床效果进行评估。并对两组患者手术时间、术中出血量及术后第 1 天引流量进行比较。

2. X 线检查评估：所有患者术前常规行腰椎前后位及过伸过屈侧位 X 线检查，术后末次复查行腰椎过伸过屈侧位及腰椎 CT 检查[2-3]( 均在术后 9 个月以上 )。采用国外文献报道，通过两次腰椎过伸过屈侧位片测量手术节段椎间开角 ( 锐角 ) 变化来判断是否融合：椎间隙成角变化≤4° 为融合，成角变化＞4° 为非融合[4-5]。腰椎 CT 检查观察椎小关节间隙是否消失，消失既为融合。

五、统计学处理

采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料以 x-±s 表示，对术前、术后 1 天及术后 6 周随访的 VAS 及 ODI 评分进行比较，并用 t 检验分析术前、术后及术后 6 周随访时参数变化。对术前及术后 6 个月随访行腰椎过伸过屈侧位开角对比评分，并用 t 检验分析术前、术后 6 个月随访时参数变化。对手术时间、术中失血量及术后第 1 天引流量进行对比，用 t 检验分析手术时间、术中失血量及术后第 1 天引流量参数变化，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组术后症状体征均明显改善，未出现神经根损伤症状，术后第 5 天均佩戴胸腰段硬质支具下床活动。120 例均获得≥9 个月随访，未发现椎弓根钉松动、断裂，随访率 100% ( 有患者随访时只是行 CT 检查，也有只是行腰椎过伸过屈侧位 X 线片检查 )。A 组术后 9 个月 56 例行 CT 检查，随访率 93.3%；58 例行腰椎过伸过屈侧位复查，随访率96.7%。A 组术前及术后 9 个月腰椎过伸过屈侧位X 线片椎间隙成角测量均≤4°，腰椎 CT 显示行椎小关节植骨融合关节间隙消失为骨性融合，融合率在随访患者中为 100%。B 组术后 9 个月 76 例行 CT检查，随访率 91.6%；80 例行腰椎过伸过屈侧位复查，随访率 96.4%，椎间隙成角测量均≤4°，椎间骨性融合率在随访患者中为 100%。A 组手术时间、术中出血量及术后第 1 天引流量均小于 B 组，差异有统计学意义 ( P＜0.01 )。术前、术后两组 ODI 及VAS 差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表1 )。典型病例见图1。

图1 患者，女，54 岁，L4～5不稳 a～b：术前 X 线片及 MRI 示 L4～5椎间不稳并椎管狭窄；c～d：术后 X 线片示 L4～5序列好；e：术后 6 个月复查 CT 示关节突关节骨性愈合Fig.1 A typical case of a 54-year-old female with L4-5instability a - b: The preoperative X-ray and MRI showed L4-5intervertebral instability and spinal stenosis; c - d: The postoperative X-ray showed the L4-5sequence; e: At 6 months after the operation the review of CT showed bone union of the facet joint

表1 A 组与 B 组各项指标比较 (±s )Tab.1 Comparison of indexes between group A and group B (±s )

表1 A 组与 B 组各项指标比较 (±s )Tab.1 Comparison of indexes between group A and group B (±s )

项目 A 组 B 组 t 值 P 值手术时间 ( min ) 65.3±15.8 118.4±15.2 10.004 0.000术中出血量 ( ml ) 103.4±30.2 350.6±30.9 8.683 0.000术后第 1 天引流量 ( ml ) 60.5±15.7 123.1±25.6 6.672 0.000 ODI术前 41.5± 4.6 42.2± 4.1 -0.200 0.841术后 17.2± 5.3 16.7± 5.9 -0.243 0.765 VAS术前 6.1± 1.1 5.9± 1.4 -2.236 0.004术后 2.5± 1.3 2.8± 1.2 -2.982 0.003

讨 论

根据近年国内外相关研究及文献报道，中老年人慢性持续腰痛并伴 ( 或不伴 ) 下肢神经根痛症状多与退行性腰椎不稳有关[6-8]，对于明确退行性腰椎不稳定并经持续 6 个月保守治疗无明显效果的患者，大多数学者主张采用开放手术治疗[9-10]。近年来，椎间融合被认为是治疗退行性腰椎不稳的“金标准”，目前多采用 PLIF 及 TLIF 手术方式。传统的 PLIF 手术需全椎板切除，彻底破坏了后柱结构，可造成神经根损伤和神经根病[11]。TILF 手术方式也需较大破坏后柱结构，并且有造成上位神经根损伤可能。国内学者孙玉鹏[12]及国外学者 Niosi 等[13]研究发现，腰椎椎小关节在腰椎节段屈伸及轴向旋转中至关重要。Natarajan 等[6]及陆耀刚等[14]发现，椎小关节对脊柱稳定性起着重要作用，脊柱稳定性的30% 由椎小关节承担[6,14]。通过对椎小关节间融合可以达到整个脊柱的融合。本研究发现椎小关节间融合率较高，可以达到 86.2%。有以上理论，我院对 60 例 A 组腰椎退行性不稳采取椎弓根螺钉内固定并桥式减压 ( 保留双侧上关节突 )，不对神经根构成损伤，关节突内自体骨及异体骨置入手术，随访均9 个月以上，手术效果均满意。术后 9 个月复查行腰椎过伸过屈侧位片测量责任间隙开角均≤4°。术后 9 个月行腰椎 CT 复查显示均椎小关节间骨性融合，有骨小梁通过椎小关节。同行椎弓根螺钉结合椎间融合达到同等融合效果。同时对照两组手术时间、术中出血量以及术后第 1 天引流量，双侧小关节融合组明显优于椎间融合组。

综上所述，笔者认为在治疗腰椎退行性不稳这种疾病时，在达到同等手术效果及脊柱融合效果的同时，又能减少手术时间，减少手术创伤，减少术中、术后失血量，采取椎弓根钉棒系统内固定椎管减压并双侧椎小关节间植骨融合术治疗腰椎退行性不稳不失为一种很好的选择。另外，随着我国医保制度改革的广泛推开，减少患者治疗费用，也是对国家制度的一种积极响应。

腰椎椎间融合被认为是治疗退行性腰椎不稳的“金标准”。椎弓根钉棒系统内固定椎管减压并双侧椎小关节间植骨融合术治疗腰椎退行性不稳不是要推翻“金标准”，只是对“金标准”的一种补充。

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( 本文编辑：王萌 )

Comparison of the clinical effects between bilateral vertebral facet joint fusion and interbody fusion cage implantation combined with pedicle internal fi xation in the treatment of degenerative lumbar instability

GAO Fei, WANG Gao-qiang, ARiBenJiRiGaLa, JIANG Fu-xiang, WANG Xing, ZHANG Hong-lai. Department of Spine Surgery, Inner Mongolia Bayinnaoer Hospital, Bayinnaoer, Inner Mongolia, 015000, China

ObjectiveTo compare the clinical effects of bilateral vertebral facet joint fusion and interbody fusion cage implantation in the treatment of lumbar instability. Methods From December 2008 to December 2015, 143 patients with degenerative lumbar instability were treated by surgery, including 51 males and 92 females, whose mean age was 56 years old ( range: 45 - 65 years old ). Among them, 60 patients underwent pedicle screw fi xation combined with bilateral vertebral facet joint fusion ( group A ), and 83 patients underwent pedicle screw rod system fixation combined with interbody fusion ( group B ). The visual analogue scale ( VAS ) scores preoperatively and at 1 day after the surgery and Oswenstry disability index ( ODI ) scores preoperatively and at 6 weeks after the surgery were recorded to evaluate the clinical effects. The vertebral facet joint fusion was evaluated based on lumbar hyperextension and hyperf l exion lateral X-ray fi lms and CT images at 9 months after the surgery. The operation time, intraoperative blood loss and drainage at 1 day after the surgery between group A and group B were compared. Results No statistically signif i cant differences existed in the VAS scores preoperatively and at 1 day after the surgery and ODI scores preoperatively and at 6 weeks after the surgery ( P ＞ 0.05 ). There were no statistically signif i cant differences between the 2 groups ( P ＞ 0.05 ) in the angles based on the lumbar hyperextension and hyperf l exion lateral X-ray fi lms and CT images preoperatively and at 9 months after the surgery. The operation time [ group A: ( 65.3 ± 15.8 ) min, group B: ( 118.4 ± 15.2 ) min ], intraoperative blood loss [ group A: ( 103.4 ± 30.2 ) ml, group B: ( 350.6 ± 30.9 ) ml ]and drainage at 1 day after the surgery [ group A: ( 60.5 ± 15.7 ) ml, group B: ( 123.1 ± 25.6 ) ml ]between the 2 groups were compared, and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05 ). Conclusions The operative method of pedicle screw rod system fixation, spinal canal decompression and vertebral facet joint fusion in the treatment of lumbar degenerative instability is simple and easy to perform, and the curative results are satisfactory.

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.011

R681.5, R687.3

015000 内蒙古巴彦淖尔市医院脊柱外科

2016-09-01 )