骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大血栓的临床特点、诊断及治疗(附1例报告)

廖世均，吴鹏，梁卫东

(成都医学院第一附属医院，成都 610000)

骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大血栓的临床特点、诊断及治疗(附1例报告)

廖世均，吴鹏，梁卫东

(成都医学院第一附属医院，成都 610000)

目的探讨骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大血栓的临床特点、诊断及治疗方法。方法对1例骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大血栓患者的临床资料进行回顾性分析。结果患者因“2 d内反复晕厥3次”入院，入院时无胸闷、胸痛、气紧、咳嗽、心悸，无抽搐、大小便失禁等表现，有长期饮酒史及吸烟史。心脏彩超检查显示右心房巨大血栓。肺动脉和下腔静脉CT血管三维成像平扫、增强扫描显示双肺动脉主干骑跨型肺栓塞(急性)，双肺门水平肺动脉主干及叶、段分支内血栓，下腔静脉血栓。予低分子肝素钙5 000 IU，每12 h 1次，连续5日抗凝；注射用尿激酶50万单位，持续泵入12 h，间隔24 h，连续3次溶栓。并予以下腔静脉滤器植入，治疗后第5日复查显示右心房巨大血栓、肺动脉骑跨型血栓消失，肺动脉分支主干、叶段等血栓明显减小，下腔静脉巨大血栓、左侧腘静脉血栓明显好转，停止抗凝、溶栓治疗，予以华法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治疗，好转出院。继续华法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治疗，随访18个月，未见新发血栓。结论骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大血栓患者最常见的临床表现为呼吸困难、晕厥等，临床表现虽然急、重，但死亡比例不高；诊断主要依靠CT血管造影，可以结合D-二聚体、超声等判断是否有血栓存在；常规的治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓术等手段。

骑跨型肺栓塞；巨大血栓；CT血管造影；D-二聚体；溶栓

骑跨型肺栓塞是跨越肺动脉主干分叉的可见血栓[1]，是肺栓塞的一种特殊类型，由CT肺动脉造影检查确认，其出现时提示患者当时血流动力学不稳定，若不及时治疗可能致死。骑跨型肺栓塞由于临床症状特异性差、发生几率低，诊治时具有一定迷惑性，准确诊断及恰当治疗有重要作用。2015年8月，我们收治了1例骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大血栓患者，现结合患者的临床资料，探讨该病的临床特点、诊断及治疗方法。

1 资料分析

患者男，78岁，因“2 d内反复晕厥3次”，于2015年8月24日入我院。入院时无胸闷、胸痛、气紧、咳嗽、心悸、抽搐、大小便失禁等表现。查体：T 36.6 ℃，R 20次/min，BP 117/74 mmHg，SpO298%，全身未见皮下出血点，口唇无紫绀，无颈静脉怒张，肺部闻及散在湿罗音，心律齐，心率100次/min，心界稍增大，双下肢无水肿，足背动脉搏动可，四肢肌力正常，相关神经反射正常引出。既往体健，有长期饮酒史及吸烟史，无相关疾病史。

2015年8月24日，外院胸部CT：双肺散在感染；双侧胸腔少量积液。血气分析：二氧化碳分压4.10 kPa，血液酸碱度7.47。凝血检测：凝血酶原时间(PT)13.0 s，纤维蛋白原(FIB)6.78 g/L。血液分析：中性粒细胞百分比88%。心蛋白酶谱：肌钙蛋白-I 1.22 μg/L，肌酸激酶同工酶6.6 μg/L。B型钠尿肽1 147 pg/mL。2015年8月26日，我院心脏彩超：右心房内探及一长条形状中等回声物，宽约0.9 cm，随心脏搏动自由摆动，不时进入右心室及下腔静脉内，长度难以测量，估计约10 cm以上，未见明显附着点。2015年8月27日，肺动脉和下腔静脉CT血管三维成像平扫、增强扫描：①扫及肺动脉-双肺动脉主干骑跨型肺栓塞(急性)；②双肺门水平肺动脉主干及叶、段分支内见低密度血栓影(中央型、附壁型为主)；③下腔静脉远段(双肾静脉水平下方至双侧髂静脉上端未见造影剂填充；④下腔静脉(近肝段)见条片状充盈缺损，血栓？⑤双侧胸腔少量积液。心电图：窦性心动过速。2015年8月27日，部分凝血活酶时间(APTT)127.5 s，凝血酶时间16.7 s，FIB 5.57 g/L。2015年8月28日，双下肢血管彩超：左侧腘静脉内透声差，可见中等回声物，管腔仅见细速血流信号，血流速宽约0.2 cm，考虑血栓。D-二聚体1 939 ng/mL。抗心磷脂抗体检测阴性。

治疗方案：皮下注射低分子肝素钙5 000 IU，每12 h 1次，连续使用5 d抗凝；注射用尿激酶50万U，持续泵入12 h，间隔24 h，连续3次溶栓；同时积极监测患者凝血状况。并予以下腔静脉滤器植入，经溶栓、抗凝等积极治疗，术后5 d复查心脏彩超提示右心扩大，心脏未见血栓。腹部大血管超声：下腔静脉内径约1.9 cm，行走未见明显异常，管腔内透声性良好，未见明显异常回声充填，血流信号充填管腔，流速及方向未见明显异常。复查肺动脉和下腔静脉CT血管三维成像平扫、增强扫描：右肺下叶基底段肺动脉近端管腔见低密度血栓影，管腔闭塞，近端管腔未见确切显示；右肺下叶背段肺动脉内见附壁血栓影；左侧髂静脉上端未见明显充盈。停止溶栓、抗凝治疗，予以华法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治疗。2015年9月11日，再次复查肺动脉和下腔静脉CT血管三维成像平扫、增强扫描未见血栓影，血管超声未见血栓影，好转出院。院外继续予以华法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治疗，并根据患者凝血情况调整华法林剂量，定期监测凝血、血管超声等，未见新发血栓形成，相关临床症状未再复发。

2 讨论

骑跨型肺动脉栓塞是最严重的肺栓塞表现形式之一，占整个肺栓塞的5.2%[2]，临床表现有很大差异，常见的表现为呼吸困难(72%)，其次是晕厥(43%)。本例患者入院时以晕厥为首发表现。在肺栓塞患者中，特别是中心型及骑跨型肺栓塞患者中，晕厥发生率明显增高[3]。研究[4]表明，肺血管大面积堵塞后引发心脏充盈不足，心输出量下降，进一步导致脑血流量减少，供血不足，导致患者晕厥。另有研究[5]表明，当巨大血栓堵塞肺动脉时，可使肾上腺素释放，进而增强左心室收缩并限制其充盈，传出神经迷走反射增强，导致心率减慢，房室传导延迟、交感张力降低，外周血管扩张，最终产生晕厥。该例患者还合并右房巨大漂浮血栓、肺动脉主干巨大血栓、下腔静脉巨大血栓，其中任何一种巨大血栓均可改变血流动力学，当几种巨大栓塞集中于一个患者时，心排出量急剧下降，很可能是导致该患者晕厥的原因，但国内外均未见相似病例报道。骑跨型肺动脉血栓虽然临床表现急、重，但导致死亡的比例不高。Kwak等[6]发现，骑跨型肺栓塞与非骑跨型肺栓塞30 d内死亡率无明显差异。另外文献[7,8]报道中均未见骑跨型肺动脉栓塞患者住院期间死亡报道。同样，在国外一组大样本调查中发现，骑跨型肺栓塞院内死亡率仅为3.6%[9]。而本例骑跨型肺栓塞患者虽伴右心房巨大血栓、肺动脉分支主干、叶段血栓及下腔静脉巨大血栓、左侧腘静脉血栓等多处巨大栓塞，经临床积极抗凝、溶栓治疗后好转出院，且在随后的回访中健康状况良好。证明在骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大栓塞时，只要积极治疗，死亡率可以控制在一个较低水平。

由于骑跨型肺动脉栓塞临床表现缺乏相对特异性，同时具有突发性，临床上往往很难做出及时诊断，导致病情延误。据统计，在所有的肺栓塞中，通过影像学证实的骑跨型肺动脉栓塞占2%～5%[2]，然而真正的比例很难准确统计，因为许多患者病情不稳定，临床表现危重，不能接受CT血管造影明确。另有研究[10]提出，骑跨型肺动脉栓塞只是肺动脉栓塞的瞬间形式，很难通过如CT血管造影、超声等发现。在美国，每年发生的致死性肺栓塞中60%被漏诊，只有7%的患者得到真正治疗[11]。另一方面，在我国有许多肺动脉栓塞死亡患者，但是进行尸体解剖的很少，证实骑跨型肺栓塞的重要途径减少。也就是说，骑跨型肺动脉栓塞真实比例其实有可能更高。血栓在体内形成过程中，患者PT、APTT延长，血栓一旦形成，体内纤溶系统立刻应答，导致血栓降解，产生FDP、D-二聚体，因此可以通过检测D-二聚体来确定是否有血栓存在，D-二聚体水平越高表明栓塞的风险相对提高。在临床诊治过程中，患者出现D-二聚体升高并且合并相关临床表现时，应高度怀疑肺栓塞存在，必须尽快予以CT血管造影等明确。尽管在既往文献统计中大部分骑跨型肺动脉栓塞患者心脏超声提示有右心增大表现，但该数据同样适用于非骑跨型肺动脉栓塞。Pruszczyk等[2]发现，骑跨型肺动脉栓塞和非骑跨型肺动脉栓塞患者初始的超声心动图参数没有太大差异，所以说两者在早期通过超声鉴别是有困难的。所以在高度怀疑患者有骑跨型肺栓塞患者中，我们可以结合D-二聚体、超声、CT血管造影等判断是否有血栓存在。

骑跨型肺动脉血栓往往不会单独出现，当合并其他部位血栓存在时，治疗方式及手段的选择暂不明确，目前没有明确的金标准。治疗多发性的肺动脉栓塞的目的是改善血流动力学，降低右心室后负荷，通过降低肺动脉栓塞程度降低肺血管阻力和肺动脉压，所以溶栓和取栓术是治疗骑跨型肺动脉栓塞的标准策略[12]。以往研究[13]认为，随着死亡风险增加，所有诊断为骑跨型肺栓塞的患者均应进行侵入性治疗，比如手术取栓术。但最新研究[14]表明，骑跨型肺栓塞与临床其他症状表现没有直接联系，不应该影响栓塞治疗。因此，对于骑跨型肺栓塞应积极治疗，血流动力学稳定的骑跨型肺栓塞也应该溶栓或者手术治疗[15]。同时，美国心脏协会也发表了一项科学声明，在确诊肺动脉栓塞患者的情况下，建议对于临床表现为晕厥、低血压、严重低氧血症或心力衰竭主要考虑溶栓治疗。目前对于肺栓塞的患者，以血压等情况分为高危、中危、低危，相对应的治疗方案取代了以往以按照血栓负荷为标准治疗标准。对于高危及中危患者即血压有明显下降或休克者需要溶栓治疗，而低危肺栓塞患者则不需要。特别强调一点的是，在溶栓过程中，由于栓子分解，有继发栓子脱落引起远端栓塞风险。同时在抗凝、溶栓治疗过程中增加出血风险，应积监测患者凝血等情况。既往骑跨型肺动脉栓塞文献记录中未见合并范围如此广、栓塞部位多的案例，在治疗方案、方式选择上有一定困难。综合文献复习及考虑患者的年龄、功能状况和意愿后，我们决定进行溶栓合并抗凝治疗，并进行下腔静脉滤器植入，并密切监测患者凝血、血压等情况。经治疗，在第5天复查心脏彩超时血栓消失，CT血管造影检查提示少量血栓存在。经我科该方案治疗，患者顺利出院。出院后继续予以华法林钠片抗血小板治疗，并定期监测患者凝血，在以后随访中未见新发血栓存在。证实骑跨型肺动脉栓塞合并多处巨大栓塞患者，溶栓同时合并抗凝治疗，效果确切。值得注意的是，在治疗方案选择上一定要根据患者临床情况选择适当的方案。对于有溶栓、抗凝等禁忌症者，在身体机能可耐受手术治疗时宜进行手术取栓等治疗。也就是说标准治疗和差异化治疗互相结合。

结合本例患者的临床资料，我们有以下体会：①当患者有类似临床表现时不能忽略该病的存在，引起重视；②对高度怀疑的患者宜积极完善D-二聚体、超声、CT血管造影等检查明确；③在治疗骑跨型肺栓塞，特别是合并多发巨大栓塞时早起积极溶栓治疗合并抗凝治疗是可行的，效果确切，能够尽早改善患者血流动力学，缓解临床症状。但是应注意在溶栓等治疗的时间上应慎重把握，随时监测患者凝血情况，避免出血等情况出现危及患者生命；④注重随访，监测是否有新发血栓形成，积累临床经验。同时，在复习相关文献时也曾注意到有血栓自溶等案列报道。本例患者溶栓治疗时间短，治疗效果佳，故不能排除自身存在自溶现象存在。也局限于当时患者临床情况，未能进行相关自溶性观察及尝试。以后临床工作中可进行进一步相关研究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.47.022

R563.5

B

1002-266X(2017)47-0072-03

梁卫东(E-mail： 53701944@qq.com)

2017-08-18)