心肌淀粉样变性患者超声心动图及心电图特点(附12例分析)

赵媛媛，李岩松，姚桂华，陈湘云，许红晓，孙慧

(1山东大学齐鲁医院(青岛)，山东青岛 266071；2青岛市市立医院)

心肌淀粉样变性患者超声心动图及心电图特点(附12例分析)

赵媛媛1，李岩松2，姚桂华1，陈湘云1，许红晓1，孙慧1

(1山东大学齐鲁医院(青岛)，山东青岛 266071；2青岛市市立医院)

目的分析心肌淀粉样变性(CA)患者超声心动图及心电图的特点，为CA患者的诊断提供有价值的信息。方法回顾性分析12例CA患者的临床资料，对其超声心动图及心电图进行分析。结果超声心动图：12例患者均出现左房扩大、左室壁对称性肥厚，左室舒张功能减退；右室壁增厚6例；右房扩大8例；左室射血分数(EF%)减低7例；心肌内见“颗粒样”强回声7例；心包积液8例。心电图：患者出现肢体导联低电压8例；胸前导联R波递增不良6例；胸前导联假性Q波6例。结论CA患者主要的超声心动图特点表现为左室壁对称性肥厚，亦常伴右室壁肥厚，心肌内“颗粒样”强回声，EF%减低，心包积液，左房或双房扩大；主要的心电图特点表现为肢体导联低电压，胸前导联R波递增不良，胸前导联假性Q波。超声心动图与心电图相结合，以上条件符合越多，则诊断CA的可能性越大。

心肌淀粉样变性；超声心动图；心电图

心肌淀粉样变性(CA)是不溶性的淀粉样物质沉积于心脏组织细胞间，引起心脏结构变化和功能障碍[1]，早期主要表现为心室舒张功能障碍，后期出现顽固性心力衰竭，常伴有心律失常。CA预后极差，恶性程度高于癌症，从出现症状到死亡的平均时间为6个月[2,3]，如能及时治疗，生存时间可延长至6 a。CA由于临床表现缺乏特异性，容易漏诊和误诊[4]，是病死率高的主要原因。因此，早期正确诊断具有重要的临床价值，而超声心动图、心电图检查作为患者就诊时的首要检查方法，对该疾病的筛查与诊断起重要作用。本研究对12例CA患者的临床资料进行回顾性分析，分析其超声心动图及心电图特点，旨在为此病的诊断和治疗提供参考。

1 资料分析

选取2014年1月～2017年2月山东大学齐鲁医院(青岛)收治的CA患者12例，其中男8例，女4例；年龄46～79(62±11)岁。超声心动图表现：12例CA患者中，室间隔与左室后壁均增厚12例(100%)，右室壁增厚6例(50%)；左房扩大12例(100%)，右房扩大8例(67%)；左室扩大3例(25%)；EF%减低(低于50%)7例(58%)；心肌内“颗粒样”强回声7例(58%)；左室舒张功能减退12例(100%)；心包积液8例(67%)。心电图表现：肢体导联低电压9例(75%)；胸前导联R波递增不良6例(50%)；胸前导联假性Q波6例(50%)；传导阻滞5例(42%)；房颤4例(33%)。

2 讨论

淀粉样变性是不溶性淀粉样蛋白纤维沉积于组织、器官所导致的一组全身系统性疾病[5]，淀粉样蛋白纤维是由错误折叠、不易降解、反平行β折叠片状蛋白质聚集形成[6]，这些蛋白可能是前体蛋白的过度表达，也可能来自基因突变，可能与免疫、炎症及遗传等因素相关[7]，淀粉样物质主要是多糖蛋白复合体，可被刚果红染色，在偏振光显微镜下，呈现苹果绿双折射[8]，淀粉样物质沉积于毛细血管和小动脉壁，以后逐渐扩展至细胞间，不断累积而引起器官功能障碍及组织损害和萎缩等病变[9]，淀粉样物质可以沉积于全身多个脏器，引起全身多系统损害，其临床表现也很广泛，取决于受累的器官和浸润的范围，以心脏受累最常见[10]，另外肝脏和肾脏也是容易受累的器官，患者常以心功能不全、水肿、蛋白尿、肝脾肿大以及胃肠功能障碍等症状就诊[11]。

CA的临床分型主要有[12]：①免疫球蛋白轻链型CA，即原发性CA，此型最为常见，多见于老年人，多数累及心脏；②甲状腺素转运蛋白相关型 ，包括突变型(家族型CA)和野生型(老年型CA)，前者少见，后者较为常见；③血清淀粉样蛋白A型CA，即继发性CA，较少见，病程较长；④孤立型CA，临床较为罕见，主要表现为孤立型房颤。CA最常见的临床类型为原发性CA[13]，表现为骨髓浆细胞克隆分泌免疫球蛋白轻链增多，λ型轻链异常折叠多于κ型轻链，可溶性前体物被心肌细胞内吞产生毒性，抑制心肌收缩和舒张功能[14]，随着心肌淀粉样物质的沉积，心室壁逐渐增厚，心肌僵硬度增加，临床上早期主要表现为心室舒张功能障碍，后期出现收缩功能减低的心力衰竭，以及各种类型的心律失常[15]。由于CA患者心室壁增厚，很容易被误诊为肥厚型心肌病(HCM)或高血压引起的心肌肥厚。本研究12例患者中有3例曾在外院多次被诊断为HCM，后因心力衰竭症状进行性加重，心衰治疗效果不佳，进一步前来就诊，最终确诊为CA。因此，如何鉴别CA与HCM、高血压性心肌肥厚非常重要。

本研究中CA患者常见超声心动图表现为：①左室壁对称性肥厚，亦常伴右室壁肥厚；②心肌内“颗粒样”强回声光点；③EF%减低；④心包积液；⑤左房或双房扩大；⑥左室舒张功能减退。其中所有患者超声心动图均出现左房扩大、左室壁对称性肥厚、左室舒张功能减退，说明左室壁肥厚是淀粉样物质沉积后CA患者必然出现的心脏结构改变，而左房扩大和左室舒张功能减退则是左室舒张功能异常的表现，表明无论处于早期还是晚期的CA患者，舒张功能均已处于受损状态，进一步证实心脏舒张功能受损是CA最早期的心脏超声异常表现[16]。6例患者右室壁增厚，8例右房扩大，是CA累及右室，右室舒张功能受损的表现，所以多数CA患者因左、右心室舒张功能均受损表现为双房扩大。7例患者心肌内见“颗粒样”强回声，考虑与不溶性的纤维性淀粉样物质沉积有关，对于CA的诊断有特异性意义。7例患者EF%减低，CA早期病变主要引起心室舒张功能异常，收缩功能多为正常，因此当出现EF%减低时，提示我们CA的病程是否已发展至中后期，后续值得进一步研究。8例患者出现心包积液，其中部分患者在EF%正常时已出现心包积液，而所有EF%减低(低于50%)的患者，则均可见心包积液，表明心包积液在病程早期即可出现，因此是诊断CA的一个重要指标。根据CA患者以上这些常见的超声心动图表现，有助于我们对CA与HCM及高血压性心肌肥厚进行鉴别。HCM患者超声心动图特点为心室壁多呈非对称性肥厚，主要累及室间隔，很少见右室壁肥厚，室间隔与左室游离壁厚度之比>1.5，肥厚严重时常伴左室流出道梗阻，HCM患者心肌中无“颗粒样”强回声出现，并且HCM很少出现心包积液。而从本研究中可以看出，12例患者心肌均为对称性肥厚，但左室流出道均无梗阻，心肌内可出现特征性的“颗粒样”强回声光点，心包积液常见(共8例)，包括一部分EF%正常的患者，亦出现了心包积液，另外HCM患者多为左心房扩大，而CA患者多为双房扩大，并常见左、右室壁均增厚(考虑为淀粉样物质在左、右室壁均有沉积)。CA还需要与高血压性心肌肥厚进行鉴别,高血压引起的心肌肥厚，患者均有高血压病史，而CA患者可有或无高血压病史，当CA伴有高血压时，如出现出现特征性的“颗粒样”强回声有助于二者的鉴别，另外CA患者心包积液多见，高血压患者则心包积液少见。

本研究CA患者常见心电图表现为：①肢体导联低电压；②胸前导联R波递增不良；③胸前导联假性Q波。这与高血压心肌肥厚患者心电图表现有所不同，高血压引起的心肌肥厚心电图多表现为左室面高电压，很少出现CA患者以上几种心电图表现，而本研究中12例患者均有左室壁肥厚，但均无左室面高电压出现。CA患者以上心电图表现考虑可能与淀粉样蛋白物质浸润心肌干扰心室壁内传导系统有关[17,18]。

综上所述，当患者出现心房扩大，心室壁肥厚，心肌内出现“颗粒样”强回声，EF%减低，心包积液，左室舒张功能减退时，要考虑CA的可能，以上条件符合越多，则可能性越大，其中左房扩大、左室壁对称性肥厚、左室舒张功能减退为病变早期即可出现的特点，而“颗粒样”强回声为其特异性表现[19]，同时结合心电图表现，如出现肢体导联低电压，胸前导联R波递增不良，胸前导联假性Q波等，可进一步提高诊断的准确性。另外，由于淀粉样变性属于全身系统性疾病，常见舌体肥大及肝、肾、胃肠道等方面的症状，因此对患者进行检查时，询问患者病史并结合其临床症状，亦有助于提高诊断的准确率。

[1] Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amyloid diseases of the heart: assess-ment, diagnosis, and referral[J]. Heart, 2011,97(1):75-84.

[2] Falk RH. Cardic amyloidosis: a treatable diease, often overlooked[J]. Circulation, 2011,124(9):1079-1085.

[3] 张运.6月or 6年生存？早期确诊心肌淀粉样变性十分关键[J].中国医药科学,2017,7(4):4-6.

[4] 伍崇海,黄桢钧，徐丽敏,等.国人心肌淀粉样变性Meta分析[J].临床心血管病杂志,2014,30(7):622-625.

[5] Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis[J]. N Engl J Med, 2003,349(6):583-596.

[6] Sipe JD, Cohen AS. Review: history of the amyloid fibril[J]. Struct Biol, 2000,130(23):88-98.

[7] Rocken C, Shakespeare A. Pathology diagnosis and patho-genesis of AA amyloidosis[J]. Virchows Arch, 2002,440(2):111-122.

[8] 孟宇宏.原发性淀粉样变性病的病理诊断[J].诊断病理学杂志,2013,20(6):321-325.

[9] Falk RH. Diagnosis and management of the cardiac amyloidosis [J]. Circulation, 2005,112(13):2047-2060.

[10] Sher T, Gertz MA. Recent advances in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis[J]. Future Cardiol, 2014,10(1):131-136.

[11] Guan J, Mishra S, Falk RH, et al. Current perspectives on cardiac amyloidosis[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2012,302(3):H544-H552.

[12] Leung N, Nasr SH, Sethi S. How I treat amyloidosis: the importance of accurate diagnosis and amyloid typing[J]. Blood, 2012,120(16):3206-3213.

[13] 张璐,智光.心脏淀粉样变性的诊断和治疗进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,16(4):437-439.

[14] Quarta C, Kruger J, Falk RH. Cardiac amyloidosis[J]. Circulation, 2012,126(12):178-182.

[15] Ternacle J, Bodez D, Guellich A, et al. Causes and consequences of longitudinal LV dysfunction assessed by 2D strain echocardiography in cardiac amyloidosis[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2016,9(6):126-138.

[16] Tsang W, Lang RM. Echocardiographic evaluation of amyloid[J]. Curr Cardiol Rep, 2010,12(3):272-276.

[17] Perfetto F, Cappelli F, Bergesio F, et al. Cardiac amyloidosis: the heart of the matter[J]. Intern Emerg Med, 2013,8(3):191-203.

[18] Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, et al. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis[J]. Am J Cardiol, 2014,114(7):1089-1093.

[19] Brugts J, Houtgraaf J, Hazenberg B, et al. Echocardiographic features of an atypical presentation of rapidly progressive cardiac amyloidosis[J]. World J Cardiol, 2013,5(5):154-157.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.47.025

R445.1

B

1002-266X(2017)47-0080-03

孙慧(E-mail: myendi@163.com)

2017-08-29)