薄型游离股前外侧穿支皮瓣在7例创伤性四肢皮肤缺损修复中的应用观察

吴彪，蒋娟

(南华大学附属第一医院，湖南衡阳 421001)

薄型游离股前外侧穿支皮瓣在7例创伤性四肢皮肤缺损修复中的应用观察

吴彪，蒋娟

(南华大学附属第一医院，湖南衡阳 421001)

目的观察薄型游离股前外侧穿支皮瓣在7例创伤性四肢皮肤缺损修复中的应用效果。方法创伤性四肢皮肤缺损患者7例，采用薄型游离股前外侧穿支皮瓣修复，观察治疗效果。结果7例皮瓣全部成活，皮瓣面积19 cm×12 cm～10 cm×8 cm。术后评价优2例、良3例、一般2例，优良率为71%。5例吻合神经患者中1例恢复2点辨别觉，达S3+；1例恢复达S3，1例恢复达S2；2例恢复达S1；其中恢复保护性感觉(S2)达60%。术后随访6～24个月，受区组织缺损修复效果满意，无臃肿，不影响患者穿鞋等日常生活；供区愈合良好。结论薄型游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢皮肤缺损效果较好，且供区愈合良好。

穿支皮瓣；薄型游离股前外侧穿支皮瓣;四肢皮肤缺损

1984年徐达传等[1]、Song等[2]首次报道股前外侧皮瓣的解剖应用，现游离股前外侧皮瓣已被广泛应用于临床，被称为“万能皮瓣”。然而，对于四肢软组织缺损的修复，常规的股前外侧皮瓣臃肿，且影响美观，造成患者生活不便，尽管可以采取二次手术修薄整形，但增加了患者的痛苦与经济负担。Koshima等[3]于1989年首次提出穿支皮瓣的概念，近年来随着穿支皮瓣的发展，这个临床难题逐步得到解决。2011年1月～2014年10月，我们采用薄型游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢皮肤缺损患者7例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 创伤性四肢皮肤缺损患者7例，男6例，女1例；年龄24～60岁；受伤原因：车祸3例，重物砸伤1例，农机绞伤1例，内固定术后内植物外露2例；损伤部位：小腿胫前皮肤缺损伴骨外露内植物外露3例，足踝部皮肤缺损伴肌腱、骨外露4例。缺损面积15 cm×10 cm～8 cm×5 cm。

1.2 薄型游离股前外侧穿支皮瓣修复方法 ①术前准备：所有患者术前纠正贫血和低蛋白血症、水电解质紊乱等状况，使血浆白蛋白在30 g/L以上，血红蛋白90 g/L以上。完善创面的细菌培养，术前均使用敏感抗生素进行抗感染治疗。术前使用彩色多普勒探查旋股外侧动脉降支穿支，并标记。②创面处理：扩创的范围需将创缘周边萎缩、变薄病变组织、贴骨瘢痕、溃疡的基底部一并切除，对于炎性肉芽组织，须将表面颗粒状水肿的老化肉芽刮除，原则是达到有正常组织质地和有血供的组织为止；对外露的骨组织处理，将发黄或发黑的骨皮质用咬骨钳咬除至微显白色的骨皮质外露为止，不进行凿骨或钻孔，勿使髓腔暴露；对于外露的钢板螺钉处理，若无内固定松动失效、明显骨髓炎等情况，钢板螺钉一般予以保留，否则拆除内固定，皮瓣手术同期改用外固定。扩创后术区用过氧化氢、生理盐水、络合碘、生理盐水依次反复进行冲洗。③皮瓣切取：采用腰硬联合麻醉(常规置管)或插管全麻，患者取仰卧位或漂浮体位。皮瓣供区侧臀下垫软枕抬高。术前拆解敷料及石膏外固定，先肥皂水刷洗患肢皮肤，去除皮屑，再以双氧水、生理盐水、稀释络合碘反复刷洗伤口，去除分泌物及坏死组织；满意后，络合碘消毒皮瓣供区及患肢，铺无菌巾。根据小腿皮肤缺损的部位及大小，按“点、线、面”的原则设计皮瓣。以髂前上棘为A点，髌骨外上缘为B点，AB两点作一连线，连线中点O点，在O点附近有术前标记的穿支点。根据创面设计皮瓣，使穿出点落在皮瓣的中点附近，设计皮瓣略大于待修复的创面。先从皮瓣外侧缘切开皮肤，阔筋膜浅层切取皮瓣，缝线固定皮肤及皮下，在浅筋膜层内斜坡状向中心掀起皮瓣，在阔筋膜浅层寻找穿支，靠近标记穿支点出，尽量靠近阔筋膜，避免因脂肪颗粒遮挡，损伤穿支；找到皮瓣穿支血管并确定穿支后，在穿支旁0.5～1 cm处纵行切开阔筋膜，肌间隙或肌肉内分离穿支，显露旋股外侧动脉降支血管蒂。斜坡状切开皮瓣内侧，将皮瓣周边完全游离，沿股直肌和股外侧肌之间的肌间隙找出旋股外侧动脉降支和伴行静脉，“会师法”完整游离血管蒂，分离血管过程中，注意保护股神经分支。根据受区情况切取所需血管长度。本组7例皮瓣手术均为在阔筋膜浅层寻找分离穿支，确定穿支后仅在穿支周围携带少于1 cm的阔筋膜，术后阔筋膜可直接缝合，减少了对供区的损伤。皮瓣可携带股外侧皮神经与受区近端皮神经吻合，重建皮瓣感觉。本组2例由于皮瓣穿支位置，设计皮瓣后无法携带股前外侧皮神经。④皮瓣修薄：利用显微镜在浅筋膜层内循穿支走向向真皮层解剖血管，尽量保留穿支发出的各皮支。以蒂部为中心，圆锥状将皮瓣浅筋膜层脂肪均匀一致的修薄，皮瓣边缘仅保留真皮下2～3 mm厚脂肪颗粒。修薄过程需在断蒂前进行，尽量在显微镜下操作，避免损伤穿支血管。穿支皮瓣完全游离断血管蒂之前，需仔细观察皮瓣血运，防止因修薄导致的皮瓣血供障碍，最后将皮瓣断蒂与受区动脉及静脉吻合，覆盖创面。携带了股外侧皮神经者，修薄过程保证皮瓣与神经一体。供区修复阔筋膜，皮瓣切取≤8 cm供区可直接缝合，>8 cm不能直接缝合者采用游离植皮封闭供区创面[4]。术后予以抗感染、抗痉挛、抗凝、保暖、抬高患肢等处理。

1.3 观察方法 国内外目前尚无对穿支皮瓣术后优良度一个评估标准，我们结合临床实际及目前穿支皮瓣发展情况，制定了一个简单的评价项目(重建皮瓣感觉、供区是否直接缝合、是否二期修薄手术、供区患肢是否活动受限、患者对供区外观是否满意)，每一项得一分，4～5分为优，3～4分为良，1～2分为一般，0分为差。感觉恢复评价参照中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[5]。

2 结果

本组7例患者皮瓣均成活，其中5例皮瓣携带单穿支血管为蒂，2例为携带双穿支血管为蒂；均吻合1动2静。1例患者由于供区直接缝合过紧，致皮瓣血供障碍，术中及时发现，改供区游离皮片移植，后缓解；1例患者术后皮瓣出现静脉危象，及时急诊探查，发现一条粗大静脉栓塞，尚有一条较细静脉通畅，取出血栓，重新吻合静脉，术后加强抗凝，血管危象得到解决。本组皮瓣面积19 cm×12 cm～10 cm×8 cm。5例携带了股外侧皮神经；2例由于皮瓣穿支位置，设计皮瓣后无法携带股前外侧皮神经。

本组患者根据上述穿支皮瓣术后评价标准优2例、良3例、一般2例，优良率为71%。5例吻合神经患者感觉恢复情况：1例恢复2点辨别觉，达S3+；1例恢复达S3，1例恢复达S2；2例恢复达S1；其中恢复保护性感觉(S2)达60%。2例未携带股外侧皮神经患者，皮瓣没有恢复保护性感觉。

术后随访6～24个月，受区组织缺损修复效果满意，皮瓣外形良好，无臃肿，不影响患者穿鞋等日常生活，均未行皮瓣修薄整形术；供区愈合良好，长期随访发现无溃疡、疼痛，供区疤痕小，不影响下肢肌力；由于保存了供区阔筋膜，减少了供区并发症如肌力减退、肌肉粘连、肌疝等。

3 讨论

随着我国经济的迅速发展，近年机械、交通事故造成四肢外伤越来越多，其中有骨、肌腱、血管神经等外露的病例也日趋增多，均需要使用皮瓣修复。但如何既封闭创面、保存肢体，又在肢体外观、功能上让患者满意，是临床医师需要解决的问题。既往临床常用小腿带蒂皮瓣或传统游离皮瓣修复四肢皮肤缺损，但小腿带蒂皮瓣臃肿，供区不隐蔽，不美观；而传统游离皮瓣臃肿，对供区伤害大；游离股前外侧皮瓣具有切取面积大，血管蒂长且恒定，不牺牲主要血管，血供可靠，供区隐蔽等优点，被称为“万能皮瓣”。

穿支皮瓣是在深筋膜以浅切取皮瓣(即皮瓣只含皮肤和浅筋膜组织，不携带深筋膜)，不切断肌肉和运动神经，不牺牲重要的皮神经和浅静脉干，不牺牲皮瓣供区与受区主干血管[6]。穿支皮瓣技术的特点是“微创”，即对供区损伤小，在皮瓣切取过程中一并完成，而不是为方便皮瓣切取，供区已经大损伤，再来修饰皮瓣[7～9]。游离薄型股前外侧穿支皮瓣较传统游离股前外侧皮瓣具有皮瓣薄、更美观特点，且降低了二次行皮瓣修薄整形手术比率[10,11]。本文7例股前外侧穿支皮瓣，皮瓣边缘仅保留2～3 mm厚的脂肪层，不受体型影响，蒂部无臃肿，皮瓣外形美观，患者满意[12,13]。但薄型股前外侧穿支皮瓣的血运和抗感染能力较传统带阔筋膜者差，不能填塞空腔，所以薄型股前外侧穿支皮瓣最适合于修复相对清洁，缺损组织相对表浅，中、小面积创面[14]。由于浅筋膜层广泛的修薄，单穿支时不能切取过大面积的皮瓣[15]，薄型穿支皮瓣术中对皮瓣的二次修薄，极易损伤穿支血管，导致皮瓣的失败率增加，这类手术对显微技术要求极高。这些均需要术前精细评估设计，把握适应证：①四肢皮肤软组织缺损，创面骨、肌腱、血管神经外露；②局部感染的到控制，创面清洁；③缺损组织表浅，患者对外形要求高；④四肢关节、手足处皮肤缺损，局部活动范围大或负重持重等功能性部位。

薄型股前外侧穿支皮瓣手术中的注意事项：①股前外侧皮瓣的血管变异较少，但皮支穿出部位并不恒定[16,17]，旋股外侧动脉降支血管穿支位置越高(近心端)，越可能是肌间隙(隔)穿支，管径相对粗大，行程较短、直，这种穿支解剖分离较为容易；血管穿支位置越低(远心端)，肌皮穿支的可能性越大，且在肌肉内行程较长，甚至是蜿蜒曲折，这类型穿支血管解剖困难较大。这需要术中灵活处理。②动脉压力大，管腔厚，若非明显手术失误或卡压，发生栓塞较少；但静脉血流慢，管腔薄，易塌陷，容易发生栓塞[18]，建议行游离皮瓣吻合血管动静脉比率至少是1∶2，提高手术成功率。③皮瓣切取≤8 cm供区可直接缝合，>8 cm不能直接缝合者采用游离植皮封闭供区创面[19,20]。④肌间隙(隔)穿支型修薄皮瓣时解剖简单快捷，肌皮穿支型穿支穿营养肌肉后分出皮支相对细小，而且常有数支，显微解剖皮支比较费时，蒂部修薄对皮瓣血供有一定影响，有时为了保证皮瓣血供带部难以避免的带有相对较厚的筋膜脂肪组织，建议在断蒂前在手术显微镜下谨慎修剪皮下脂肪，以蒂部为中心向周边进行圆锥状修薄，不过分追求纤薄[21]。术中解剖穿支过程中，判断穿支类型，预估手术难度，尽量选择肌间隙(隔)穿支，由于股前外侧皮瓣绝大部分系肌皮穿支，需选择粗大，近心端穿支，以此提高手术成功率[22]。

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