酸冰刺激疗法与神经肌肉电刺激疗法联合应用对脑卒中后吞咽障碍的改善效果观察

刘诗丹，陈启波，李荣祝，陈秋华

(广西壮族自治区人民医院，南宁 530021)

酸冰刺激疗法与神经肌肉电刺激疗法联合应用对脑卒中后吞咽障碍的改善效果观察

刘诗丹，陈启波，李荣祝，陈秋华

(广西壮族自治区人民医院，南宁 530021)

目的观察酸冰刺激疗法与神经肌肉电刺激疗法联合应用对脑卒中后吞咽障碍的改善效果。方法116例脑卒中后吞咽功能障碍患者随机分为观察组、对照组各58例，两组均采取常规治疗及神经肌肉电刺激疗法治疗，观察组在此基础上加用酸冰刺激疗法治疗，每个疗程20 d，持续治疗2个疗程。分别采用洼田饮水试验、才藤荣—吞咽功能障碍评价法评价患者吞咽功能，另通过观察甘油三酯(TG)、血清白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、BMI、三头肌皮褶厚度(TSF)评价患者营养状况。结果观察组洼田饮水试验评价治愈0例、显效30例、有效25例、无效3例、总有效率为94.83%，对照组分别为0、20、26、12例和79.31%，两组总有效率比较，P<0.05；观察组治疗前后才藤荣—吞咽功能障碍分级分别为(3.8±0.8)、(5.2±0.7)级，对照组分别为(3.7±0.6)、(4.6±0.7)级，同组治疗前后比较，两组治疗后比较，P均<0.05。观察组治疗前TG、ALB、TC、BMI、TSF分别为(1.32±0.42)mmol/L、ALB(33.53±2.43)g/L、(4.13±0.24)mmol/L、(21.43±0.4)kg/m2、(14.53±2.19)mm，治疗后分别为(1.72±0.32)mmol/L、(39.73±2.66)g/L、(4.63±0.84)mmol/L、(23.40±0.60)kg/m2、(19.64±1.85)mm，治疗前后比较，P均<0.05；对照组治疗前TG、ALB、TC、BMI、TSF分别为(1.29±0.39)mmol/L、(33.69±2.38)g/L、(3.98±0.33)mmol/L、(20.98±0.53)kg/m2、(13.68±2.23)mm，治疗后分别为(1.53±0.51)mmol/L、(36.54±2.38)g/L、(4.42±0.25)mmol/L、(22.40±0.50)kg/m2、(16.29±2.25)mm，治疗前后ALB、TC、TSF比较，P均<0.05；两组治疗后TG、ALB、TC、BMI、TSF比较，P均<0.05。结论酸冰刺激疗法联合神经肌肉电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效确切，且进一步改善了患者的营养状况。

脑卒中；吞咽障碍；神经肌肉电刺激疗法；酸冰刺激疗法

脑卒中是临床常见的脑血管疾病之一，主要因脑血管突发阻塞或破裂导致血液无法注入大脑所致相应脑组织损伤，具有较高的发病率、致残率与病死率[1]。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见并发症，发生率占急性脑卒中的37%～74%，主要表现为饮水或进食呛咳、进食困难、发音困难、多次小口吞咽等[2]；由于吞咽功能障碍影响了患者的进食功能，所以极易导致水电解质紊乱、营养不良、预后不良等情况，甚至死亡[3]。因此，采取有效措施治疗脑卒中后吞咽障碍症状及改善患者营养状况十分必要。神经肌肉电刺激疗法是近年来治疗吞咽功能障碍的主要方法，可以有效恢复患者吞咽功能[4]。但由于脑卒中患者往往病情较重，仅给予神经肌肉电刺激疗法患者不能主动进食。而冰刺激疗法直接对舌体、软硬腭及口腔黏膜和肌肉进行刺激，可促进相关结构的主动收缩和食物下咽，结合神经肌肉电刺激疗法可能发挥更好的疗效[5]。本研究采用酸冰刺激疗法联合神经肌肉电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍患者58例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2017年1月广西壮族自治区人民医院收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者116例，男61例，女55例；年龄43～78(58.5±5.3)岁；病程5～65(54.2±2.5)d；才藤荣—吞咽功能分级1级6例，2级17例，3级37例，4级39例，5级15例，6级2例，7级0例；洼田饮水试验[6]评价2级16例，3级42例，4级40例，5级18例。纳入标准：①符合全国第6届脑血管病学术会议中制定的《脑血管疾病诊断标准》[7]，且均经影像学检查证实为脑卒中；②符合吞咽功能障碍诊断标准[8]：吞咽后声音嘶哑，饮水结束或饮水时出现噎呛或咳嗽，进食后咽反射异常、咳嗽或有构音障碍，上述项目满足1项即为吞咽障碍；③患者家属对本次研究内容知情，已签署同意书。排除标准：①合并严重脏器功能障碍，恶性肿瘤；②近3个月内服用影响吞咽功能的药物(如肌松剂、利尿剂、镇静剂等)，严重认知功能障碍；③患者咽喉局部疾病；④心脏起搏器佩戴者、孕妇、对电极过敏及皮肤感缺失者。所有患者随机分为观察组、对照组各58例。

1.2 酸冰刺激疗法 两组均采取常规治疗及神经肌肉电刺激疗法治疗，观察组在此基础上加用酸冰刺激疗法治疗。酸冰刺激疗法：选用1种酸性物质，例如酸酶粉、醋、柠檬汁等，以湿棉棒蘸均后放入冷冻冰箱内数小时，形成冰棒；令患者张口，用冰棒轻微刺激患者舌根、腭咽弓、咽后壁等吞咽反射部位，反复5～10次，4次/d；完成上述治疗后嘱患者进行吞咽动作，1个疗程为20 d，持续治疗2个疗程。

1.3 患者吞咽功能评价 分别采用洼田饮水试验、才藤荣—吞咽功能障碍评价法评价患者吞咽功能。①洼田饮水试验：5 s时间可以一饮而尽，未发生呛咳为1级；5 s及以上分两次饮完，未见呛咳为2级；可以一次性喝完，但发生呛咳为3级；分两次或以上喝完，且发生呛咳为4级；多次呛住，无法将水全部喝完为5级。治愈：饮水试验为1～2级，吞咽障碍症状消失；显效：较治疗前饮水试验等级提高>2级，吞咽障碍症状明显改善；有效：较治疗前饮水试验等级提高>1级，吞咽障碍症状得到改善；无效：较治疗前饮水试验无进步，吞咽障碍无改善。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。②才藤荣—吞咽功能障碍评价法：1级：唾液会引起误咽，需给予持续静脉营养；2级：食物误咽，改变食物形态无效；3级：水误咽，改变食物形态有一定效果，但不能充分摄入食物；4级：机会误咽，一般摄食方法会引起误咽，需调整姿势或一口进食；5级：口腔期中度或重度障碍，进食过程中需改善咀嚼状态，他人监督进食；6级：轻度问题，存在咀嚼不充分，但不产生误咽；7级：摄食无困难。

1.4 患者营养状况评价 采用全自动生化分析设备检测两组治疗前后甘油三酯(TG)、血清白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)；测量患者身高、体质量，计算体质量指数(BMI)，BMI=体质量/身高2；应用皮褶卡钳测量三头肌皮褶厚度(TSF)。上述指标均持续检测3次，取平均值以保证最终结果的准确性。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较 观察组洼田饮水试验评价治愈0例、显效30例、有效25例、无效3例、总有效率为94.83%，对照组分别为0、20、26、12例和79.31%，两组总有效率比较，P<0.05；观察组治疗前后才藤荣—吞咽功能障碍分级分别为(3.8±0.8)、(5.2±0.7)级，对照组分别为(3.7±0.6)、(4.6±0.7)级，同组治疗前后比较，两组治疗后比较，P均<0.05。

2.2 两组治疗前后营养相关指标比较 结果见表1。

表1 两组治疗前后营养相关指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，患者通常表现为进食即刻或进食后数秒内，食物在咽部、剑突、胸骨后有停滞感或黏附感，甚至无法下咽。脑卒中患者出现吞咽障碍可以导致患者脱水、营养不良等症状，而脱水与营养不良则会影响神经功能恢复，增加了脑卒中的致残率与病死率[9,10]。因此，积极治疗脑卒中吞咽障碍对于脑卒中的治疗具有重要的意义。

综合康复训练、神经肌肉电刺激疗法和酸刺激是目前治疗脑卒中吞咽困难的三种主要方法[11]。综合康复训练主要针对肌肉组织进行锻炼，以促进吞咽肌肉的康复。神经肌肉电刺激疗法是通过低频脉冲电流来刺激肌肉或神经，导致肌肉收缩来强化肌肉功能，促使原本不活跃的神经变为活跃的神经，继而建立起新的传导通路，重组残留部分的功能，并以新方式来代偿失去的吞咽功能，预防咽下肌群废用性萎缩[12]。酸冰刺激疗法则是通过提高咽部与软腭的敏感性，强化感觉输入体验，促使其形成吞咽反射[13]。以上三种方法对脑卒中吞咽障碍具有一定改善作用，但两者联合应用是否能进一步促进患者康复以往研究较少。

本研究显示，观察组洼田饮水试验评价治疗总有效率及治疗后才藤荣—吞咽功能障碍分级均高于对照组，提示酸冰刺激疗法联合神经肌肉电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍改善患者吞咽功能效果更佳。笔者认为这主要与以上方法的治疗原理有关。由于综合康复训练主要是促进患者咀嚼和吞咽的肌肉群进行治疗，对促进相关肌肉的康复以及协调有很好的作用。而神经肌肉电刺激疗法则促使原本不活跃的神经变为活跃的神经，两种方法结合有很好的治疗作用。但是由于脑卒中患者往往病情较重，即便进行了神经肌肉电刺激患者自主吞咽功能恢复也不佳[14]。而冰刺激则可以直接引发口腔黏膜和肌肉的主动运动，在摄食前实施冰刺激治疗，不仅可以增强患者对食物知觉的敏感程度，同时通过良性刺激强化了对吞咽与摄食的注意力，避免误吸[15]。有学者在常规肌群训练治疗的基础上，对45例脑卒中后吞咽障碍患者应用了神经肌肉电刺激疗法联合酸冰刺激疗法，结果发现该组患者吞咽功能障碍的改善效果明显优于常规治疗组，与本研究结果类似[16]。笔者认为，通过对脑卒中后吞咽障碍患者进行神经肌肉电刺激疗法联合酸冰刺激疗法，两者可发挥更好的作用。

脑卒中后吞咽障碍患者由于吞咽功能障碍影响了患者的进食功能，营养摄入不良，很多患者甚至出现水电解质紊乱等，通过改善患者的吞咽功能可以有效提高营养摄入，从而改善患者营养状况。TG、ALB、TC可以反映患者蛋白和脂肪摄入情况，BMI及TSF则是反映患者体质量、营养状况的形态学指标。本研究显示，观察组治疗后TG、ALB、TC、BMI、TSF较治疗前升高，对照组治疗后ALB、TC、TSF较治疗前升高，观察组治疗后TG、ALB、TC、BMI、TSF均高于对照组。说明神经肌肉电刺激疗法联合酸冰刺激疗法通过改善吞咽功能，进一步保证了患者的营养摄入量，继而强化了营养状态与预后质量。

总之，酸冰刺激疗法联合神经肌肉电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效确切，且进一步改善了患者的营养状况。

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