腹腔镜肝左外叶切除联合胆道镜治疗肝左外叶为主的结石23例

曲文浩 王鑫 刘志朋 王玉许 杜福田

·论 著·(胆道外科专题)

腹腔镜肝左外叶切除联合胆道镜治疗肝左外叶为主的结石23例

曲文浩 王鑫 刘志朋 王玉许 杜福田

目的探讨腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜在治疗肝左外叶肝内胆管结石中的可行性及安全性。方法2014年11月至2016年10月对23例肝左外叶为主的肝内胆管结石病人行腹腔镜肝左外叶切除联合胆道镜检查及取石，其中9例病人合并胆总管结石，合并胆囊结石11例，同时合并胆总管结石及胆囊结石7例，合并肝左内叶结石3例。结果23例病人均成功行腹腔镜下肝左外叶切除，并通过肝断面胆管经胆道镜对肝内胆管及胆总管检查、取石，9例病人通过胆道镜取出胆总管内结石，11例病人联合胆囊切除，3例病人通过胆道镜取出肝左内叶结石。所有病人手术顺利，手术时间为142～188 min，平均(157±27) min；术中出血量为150～550 ml，平均(240±52) ml；胃肠功能恢复时间为1～3 d，平均(1.7±0.6) d；术后住院时间为7～13 d，平均(9.0±2.2) d。术后1例病人发生肝断面渗血，2例病人发生胆漏，均经保守治疗治愈。术后随访病人3～24个月，均未见结石残留及复发。结论腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜治疗肝左外叶肝内胆管结石具有疼痛轻、恢复快、残石率低的优势，是一种安全、可行的手术方式，可在临床中广泛应用。

腹腔镜； 肝内胆管结石； 胆道镜； 肝叶切除

肝内胆管结石是常见的胆道疾病，其中尤以肝左外叶结石常见，肝左外叶切除术已成为治疗肝左外叶胆管结石标准术式[1-3]。近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜治疗肝左外叶肝内胆管结石在很多大中型医疗机构得到了很好的开展。本文回顾性分析2014年11月至2016年10月笔者所在医院行腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜治疗的23例肝左外叶为主的肝内胆管结石病人，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

全部病例来自潍坊市人民医院肝胆外科住院的肝左外叶为主的肝内胆管结石病人，纳入标准：①既往无上腹部手术史；②肝内胆管结石仅分布于肝左外叶，或者少量结石位于邻近的肝左内叶；③左肝胆管及肝门部胆管无狭窄，利于胆道镜操作；④合并胆总管结石病人，胆总管结石<2 cm，结石数量<3个。共收集23例病人，其中男性11例，女性12例，年龄35～77岁，平均46.0岁。选取的23例病人均存在右上腹反复疼痛不适病史，既往无上腹部手术史，术前行影像学检查(CT、MR)示23例病人均确诊为左外叶肝内胆管结石，伴有不同程度的肝叶萎缩，磁共振胰胆成像(MRCP)示病人无肝内外胆管狭窄，20例病人伴肝内胆管扩张，直径>1 cm，其中9例病人合并胆总管结石，11例病人合并胆囊结石，7例病人同时合并胆总管结石及胆囊结石，3例病人合并肝左内叶结石(结石较少且邻近肝左外叶)。所有病人术前肝功能均为Child-Pugh A 级，无心、肺功能异常，无上腹部手术史等腹腔镜手术禁忌证。

二、手术方法

1.布孔 于右侧腹直肌外缘脐上1 cm处放置10 mm Trocar、右腋前线肋缘下处放置5 mm Trocar、左锁骨中线肋缘下处放置5 mm Trocar、剑突下放置10 mm Trocar。

2.腹腔镜肝左外叶切除 取头高脚低仰卧位，对于合并胆囊结石病人，先切除胆囊(胆囊管、胆囊动脉分别用Hem-o-lok夹闭)，然后用超声刀离断左三角韧带、镰状韧带和左冠状韧带，充分暴露肝圆韧带根部后使用超声刀离断肝圆韧带，将左肝充分游离。于肝圆韧带根部左缘用超声刀由浅入深离断肝实质，逐渐分离出通往肝左外叶的血管用Hem-o-lok夹闭后切断，适当分离左外叶的胆管，使其保留足够缝合的长度，然后使用剪刀剪断胆管，于左外叶胆管缝牵引线。

3.胆道镜检查、取石 自剑突下Trocar置入胆道镜，经肝断面胆管进入胆道，对于合并肝左内叶胆管结石病人，首先检查、取出肝左内叶结石，然后向下检查胆总管，检查发现胆总管存在结石用取石网篮取出胆总管内结石，经胆道镜冲洗检查胆总管下端无异常后，退出胆道镜，用3-0可吸收线缝扎肝左外叶胆管。

结 果

23例病人均成功行腹腔镜下肝左外叶切除，并通过肝断面胆管经胆道镜对肝内胆管及胆总管检查、取石，9例病人通过胆道镜取出胆总管内结石，11例病人联合胆囊切除，3例病人通过胆道镜取出肝左内叶结石。手术时间为142～188 min，平均(157±27) min；术中出血量为150～550 ml，平均(240±52) ml；胃肠功能恢复时间为1～3 d，平均(1.7±0.6) d；术后住院时间为7～13 d，平均(9.0±2.2) d。术后1例病人发生肝断面渗血，2例病人发生胆漏，均经保守治疗治愈，无死亡病例，未发生感染、明显肝功能损害、气体栓塞等并发症。术后随访病人3～24个月，经彩超及上腹部CT等影像学检查均未见结石残留及复发。

讨 论

肝内胆管结石易致相应的肝段胆管阻塞，从而引起胆汁淤积、胆系感染，反复发作的胆系感染及结石刺激可引起肝叶纤维化、肝叶萎缩甚至胆管细胞癌[4-5]。因此，去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流及防治复发成为肝胆管结石治疗的主要原则[6]。肝切除已成为治疗肝内胆管结石的重要手段，近年来随着腹腔镜及胆道镜技术的发展，腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜治疗肝左外叶肝内胆管结石得到了很好的开展[7-8]。

一、手术适应证

腹腔镜手术相比于传统开放手术操作难度大，特别是术中联合经肝断面胆管行胆道镜检查、取石，更加大了手术难度。因此，需要掌握适当的手术适应证：①既往无上腹部手术史，手术往往造成腹腔内粘连，为腹腔镜手术操作带来困难。②肝内胆管结石仅分布于肝左外叶，或者少量结石位于邻近的肝左内叶；结石局限于肝左外叶者，通过肝左外叶切除即可实现去除病灶、取净结石，合并少量肝左内叶结石且结石邻近肝左外叶者可通过胆道镜技术取净结石。③左肝胆管及肝门部胆管无狭窄。术中需应用胆道镜进行肝内胆管、胆总管检查、取石，狭窄的胆管将影响胆道镜操作，往往造成胆道镜检查、取石术的失败，因此需选择肝内外胆管无狭窄病人，如左肝管有明显扩张更便于胆道镜检查取石。④合并胆总管结石病人，胆总管结石<2 cm，结石数量<3个。Bueu等[9]认为肝外胆管结石经左肝管取出的主要难度取决于结石大小、多少以及胆总管下端结石是否嵌顿，如果直径≥2 cm的结石或者数目>3枚的结石，估计取出困难、费时。所以，术前通过影像学检查(CT、MR等)对胆道情况及结石分布、大小充分了解，特别是MRCP检查，可以于术前对胆道情况进行充分的评估，对于手术的成功实施及术后疗效起着重要的作用。

二、腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜检查、取石的优势

单纯肝左外叶胆管结石的病人，传统术式为开腹肝左外叶切除术+胆道镜检查、取石术[10-11]，尽管其手术时间短一些，但手术创伤较大，造成术后切口疼痛时间长，胃肠功能恢复慢，恢复下地活动时间长等缺点，切口过长有时并发术后切口感染。腹腔镜手术则减少了上述缺陷，病人术后切口疼痛轻、康复快，卧床时间短。

合并胆总管结石的肝左外叶肝内胆管结石的病人，常用术式[10-11]：①传统术式为开腹肝左外叶切除术+胆总管切开取石术，除了上述开腹手术的弊端外，还需放置T管，不仅存在术后胆漏风险，且长期携带T管影响病人生活质量。腹腔镜下肝左外叶切除联合术中应用胆道镜检查、取石术是通过肝断面胆管放置胆道镜取出胆总管结石，可避免胆总管切开，不需放置T管，减少病人康复时间，不影响病人生活质量。②一期行内镜下十二指肠乳头切开取石术，二期行开腹肝左外叶切除术，此种术式需要二次住院，增加了病人住院时间，十二指肠乳头切开取石术破坏了Oddi括约肌的完整性，易引发胰腺炎、出血、感染等并发症。腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜检查、取石术，通过一次手术治疗病人疾病，减少了住院时间，而且该术式保留了Oddi括约肌的完整性，属于极大程度的微创治疗。

三、手术技巧及注意事项

肝脏具有双重血供的特点，切断肝脏时极易出血，相比于开腹手术，腹腔镜手术不管是手术视野还是操作空间都在一定程度上受限，更加大了腹腔镜操作的难度，这需要术者熟练掌握肝脏解剖结构，具有大量开腹手术经验并能流畅使用腹腔镜器械[12-13]。术中充分游离、暴露肝脏，建立良好的手术视野是手术关键。针对肝左外叶切除病人，多不需游离第二肝门，在充分游离、暴露肝圆韧带根部后使用超声刀离断肝圆韧带，向右钳夹肝圆韧带断端，于肝圆韧带根部向左侧外拨肝左外叶，有利于断肝操作及止血，大血管用Hem-o-lok夹闭或缝扎，必要时可于第一肝门处阻断入左肝血流[14-15]。

胆道镜检查、取石术是腹腔镜手术治疗肝胆管结石病不可或缺的辅助治疗方式。术中可通过胆道镜直视胆管内情况，发现结石并取出结石，同时进一步确认肝内胆管及胆总管末端的通畅性。术中应用胆道镜取石，需要术者熟练掌握胆道镜技术，具有丰富的胆道手术经验。本组病例胆道镜经左肝管进入胆道检查、取石，鉴于左肝管于肝总管之间的角度较小，并且是在腹腔镜下，更需要病人掌握一定的技巧。我们的体会如下：①剑突下放置的Trocar位置尽量接近剑突，以满足胆道镜与左肝管在非成角的情况下顺利进入左肝管。②可于肝断面临时缝一根牵引线适当牵拉肝断面，以避免肝断面与胆道镜成角，从而降低胆道镜进入胆管的难度。③对于胆道镜不易进入左肝管者，可应用直角钳适当扩张胆道，以便于胆道镜顺利进入探查。④胆道镜进入左肝管后，可适当上提胆道镜以消除左肝管与肝总管的成角，便于胆道镜顺利进入肝总管进而入胆总管检查、取石。⑤对于胆总管结石病人，根据我们的经验，结石直径<2 cm的病人，多可使用取石网篮经左肝管取出结石。对难以直接取出的大结石或嵌顿结石，可用物理碎石法将其击碎后取出[16]。本组9例病人胆总管结石经良好的术前评估，术中经胆道镜检查、取石顺利，未应用此种方法，但在日后临床中若遇到结石较大或嵌顿结石者，将考虑采用此种方法。术者应细致、有耐心，操作过程不可过于暴力以免引起胆道撕裂、出血。胆道镜操作完成后，将肝断面胆管封闭，彻底冲洗，确保肝断面无渗血、胆漏发生[17]。

值得注意的是，肝左外叶结石常合并有肝内胆管狭窄，狭窄部位多见于左肝管的开口部和左外叶肝管的Ⅱ段、Ⅲ段肝内胆管汇合部。存在左肝管狭窄的病人，尚有左肝管狭窄需要处理，否则手术后结石复发，可行胆肠吻合术及左肝管狭窄整形术解除左肝管狭窄[6,18]。本组病人均经术前MRCP检查示无左肝管狭窄，同时术中行胆道镜检查确定无左肝管狭窄，均未行胆肠吻合术或左肝管狭窄整形术。

综上所述，腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜治疗肝左外叶肝内胆管结石是一种安全、可行的手术方式。虽然相对于开腹手术，腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜检查、取石术手术用时稍长，但术后病人切口疼痛时间短，术后康复快，相信随着腹腔镜技术及胆道镜技术的发展，术中器械的进一步改进，腹腔镜肝左外叶切除联合术中应用胆道镜治疗肝左外叶肝内胆管结石会得到快速的发展及更广泛的应用。

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Applicationoflaparoscopiclefthepaticlobectomycombinedwithcholedochoscopyinthetreatmentoflefthepaticlobestones

QuWenhao*,WangXin,LiuZhipeng,WangYuxu,DuFutian.

*SchoolofClinicalMedicine,WeifangMedicalUniversity,Weifang261042,China

DuFutian,Email:dft641016@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of laparoscopic hepatectomy combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones.MethodsFrom November 2014 to October 2016,23 patients with extrahepatic bile duct stones were treated with laparoscopic left hepatic lobectomy combined with choledochoscopy and stone removal in Department of Hepatobiliary Surgery,Weifang People′s Hospital.Of the 23 patients,9 patients were complicated with choledocholith and 11 patients with cholecvstolithiasis,7 cases with common bile duct stones and gallstones,and 3 cases with liver left lobe stone.ResultsTwenty-three patients were successfully given laparoscopic left lateral lobectomy of liver.Meanwhile,the intrahepatic bile duct and choledoch were explored by choledochoscope through hepatic cross section.The common bile duct stones were removed in 9 patients by choledochoscope,cholecystectomy was performed on 11 patients,and the left hepatic lobe stones were removed in 3 patients by choledochoscope.All operations were successfully completed.The operation duration was 142-188 min (mean 157±27 min).The intraoperative blood loss was 150-550 mL (mean 240±52 mL).The recovery time of gastrointestinal function was 1-3 days (mean 1.7±0.6 days). The postoperative hospital stay was 7-13 days (mean 9.0±2.2 days).Bleeding from the cut liver surface occurred in 1 case and bile leakage occurred in 2 cased after operation,which were all resolved by conservative treatment.Over a follow-up period of 3 months to 24 months,no residual stones or new stone formation were found.ConclusionsLaparoscopic left hepatic lobectomy combined with choledochoscopy has the advantages of mild pain,quick recovery and low residual stone rate.It is a safe and feasible method for the treatment of extrahepatic bile duct stones,and can be widely used clinically.

Laparoscope; Hepatolithiasis; Choledochoscope; Hepatolobectomy

261042 山东潍坊，潍坊医学院临床医学院(曲文浩、王鑫)；潍坊市人民医院急诊普外科(刘志朋)，肝胆外科(王玉许、杜福田)

杜福田，Email：dft641016@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.008

10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.06.003.

2017-03-09)