腹腔镜联合胆道镜治疗有上腹部手术史的肝外胆管结石63例分析

李汉军 曹庭加 梅洪亮 袁野 王丹 卢绮萍

·论 著·(胆道外科专题)

腹腔镜联合胆道镜治疗有上腹部手术史的肝外胆管结石63例分析

李汉军 曹庭加 梅洪亮 袁野 王丹 卢绮萍

目的探讨有上腹部手术史病人行腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的可行性及临床疗效。方法回顾性分析2013年4月至2017年3月期间对63例有上腹部手术史的胆总管结石病人采用腹腔镜胆总管切开探查、术中胆道镜取石、T管引流术或鼻胆管引流胆总管一期缝合术治疗的临床资料。结果腹腔镜手术成功60例；中转开腹3例。16例取石后T管引流，41例取石后放置鼻胆管引流一期缝合胆总管，6例经胆囊管胆总管探查胆道镜取石一期缝合。术后胆漏2例，无出血、腹腔感染等并发症发生。61例随访4～48个月，2例失访，无结石残留、胆管狭窄发生。结论术前影像学的准确评估，术者娴熟的腹腔镜及胆道镜手术技巧，以及对中转手术时机的严格掌控，术后的通畅引流，能够使有上腹部手术史的肝外胆管结石病人在进行腹腔镜联合胆道镜治疗时安全可行。

腹部手术史； 腹腔镜； 胆道镜； 肝外胆管结石

胆总管结石的治疗大多需要干预，有上腹部手术史的病人以往被认为是腹腔镜胆道手术的禁忌。随着腹腔镜设备的不断完善、腹腔镜手术技术的提高、内镜结合外科技术的发展，有上腹部手术史的肝外胆管结石病人可以通过腹腔镜安全实施手术治疗。我科对 63例有上腹部手术史病人施行经腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)，疗效满意。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2013年4月至2017年3月中国人民解放军武汉总医院普通外科对63例有上腹部手术史病人进行经腹腔镜胆总管探查术，其中男性29例，女性34例；年龄21～76岁，中位年龄61岁。所有病人均曾有上腹部1～2次手术史，其中既往行腹腔镜胆囊切除23例，开腹胆囊切除14例，开腹胆总管探查胆囊切除7例，开腹胃大部分切除5例，腹腔镜胃大部分切除3例，开腹上消化道溃疡穿孔修补8例，腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补3例。本组无重症胆管炎、胆囊坏疽等需急诊处理病例，术前均行磁共振胰胆管成像(MRCP)、CT及超声等检查，无肝内胆管结石，胆总管直径0.8～2.5 cm；肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；52例肝外胆管有1～3枚结石，11例结石3枚以上；57例结石直径小于1 cm，6例结石直径大于1 cm。所有病人术前均签署由医院伦理委员会批准的病人知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、治疗方法

本组63例手术方式：腹腔镜胆囊切除+胆总管探查T管引流4例；腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+鼻胆管引流9例；腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆总管探查6例；腹腔镜胆总管探查T管引流12例；腹腔镜胆总管探查+鼻胆管引流32例。手术均采用全身麻醉，经气管插管。病人仰卧位，首先于脐上缘或脐下缘做15 mm切口，切开皮肤及腹白线，提起腹膜后切开，放置10 mm Trocar，缝合缩小切口后建立气腹，气腹压保持在12～14 mmHg。调整病人体位，头高足低20°～30°，手术台向左侧倾斜约15°。腹腔镜探查腹腔，了解评估右上腹粘连程度。右上腹粘连较重的病人于原切口左侧约3 cm腹壁或距粘连带3 cm无明显粘连处穿刺5 mm Trocar，右侧腋前线穿刺5 mm Trocar，超声刀缘壁层腹膜分离腹腔粘连建立手术空间。依据术中肝圆韧带部位，分离胆总管于体表投影处预穿刺点附近的粘连后，穿刺12 mm Trocar作为主操作孔。对于胆囊已切除的病人，于肝下缘肝圆韧带右侧分离粘连，可找到肝总管及胆总管(图1～2)；对于胆囊尚未切除的病人，分离胆囊三角，胆囊颈管用可吸收夹夹闭，暂不切断胆囊管，沿胆囊管找到胆总管，胆道探查取石完成后切除胆囊。显露胆总管前壁，降低气腹压，细针试行穿刺，确认为胆总管，纵行剪开前壁，切口长度依据结石大小决定，最小切口约1 cm，如遇活动出血，可缝合一针后吊线控制(图3～4)。置入胆道镜，根据取石的难易程度综合应用冲洗、激光碎石或液电碎石及取石网篮取石(图5～6)。确定结石取尽后，依据胆管内炎症情况，如胆管内炎症轻，无明显絮状物及胆泥附着，且Oddi括约肌开闭良好，经胆囊管胆总管取石的行一期缝合；行LCBDE病例，联合十二指肠镜术中放置鼻胆管一期缝合；胆管内有胆泥或絮状物，或者十二指肠乳头炎性水肿、粘连时，直接放置T管。所有病例均放置右肝下腹腔引流管。放置的鼻胆管于术后5～7 d拔除；T管术后15 d夹闭，2个月后拔除。

结 果

本组63例病人中16例取石后T管引流，41例取石后放置鼻胆管引流一期缝合胆总管，6例经胆囊管胆总管探查胆道镜取石一期缝合。经腹腔镜下再手术治疗成功60例，3例中转开腹，其中1例术中发现胆囊十二指肠瘘形成，中转开腹紧贴胆囊切断瘘管并修补十二指肠；2例因结肠与肝下缘粘连紧密，为避免不必要的结肠损伤，中转开腹。本组病例无围手术期死亡，术后胆漏发生2例，放置T管引流组及鼻胆管引流组各1例，均为术后第2天即出现胆漏，经将腹腔引流管改为自制双套管后冲洗吸引6 d治愈。无出血、腹腔感染等并发症发生。本组留置T管均于术后15 d夹闭、术后2个月复查证实无结石残留后拔除，无夹管及拔管后胆瘘发生。61例随访4～48个月，2例失访，无结石残留、胆管狭窄发生。

图1 显露胆总管 图2 通过肝圆韧带判断胆总管部位 图3 胆总管牵引 图4 切开胆总管前壁 图5 胆道镜检查 图6 取出胆总管结石

讨 论

一、术前准确评估，拟定手术计划

对于有腹部手术史的胆管结石病人，术前均应行MRCP、CT及超声等检查，通过仔细阅片，可以初步了解上腹部肠管与肝脏粘连情况，同时可以在术前基本明确结石个数，避免术中遗漏。准确而及时的诊断在肝胆管结石治疗方法的选择上有重要的指导作用[1]。如右上腹肠管与肝脏之间间隙不清，或者胆管前方有明显结肠或十二指肠，则行腹腔镜下手术可能较为困难，术中需警惕肠道损伤。当肝外胆管内结石直径大于1 cm或结石数量多于3枚时，腹腔镜下取石难度将明显增加；通过术前阅片明确结石个数，结合术中胆道镜的检查，辅以术中碎石、取石设备，可以避免结石残留。

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)是治疗胆总管结石的较好方法[2]。但经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)、EST治疗对内镜医师要求较高，且EST治疗后需经常保持胃肠道通畅以预防胆管炎的发生，年轻病人应尽量选择LCBDE，以保留十二指肠乳头括约肌的生理功能[3-4]。有学者认为LCBDE治疗胆总管结石一期治愈率高于EST，且并发症率低于EST组，能保留十二指肠乳头括约肌的生理功能，可同时实施腹腔镜胆囊切除术处理胆囊病变。因此，在多数情况下，应首先考虑LCBDE[5]。国内学者田开亮等[6]通过Meta分析评估了ERCP/S和LCBDE的疗效，共有9篇研究纳入分析[7-15]，结果显示：结石清除率、结石残留率、术后总并发症发生率、病死率、术中中转开腹率差异均无统计学意义；手术时间、住院时间、住院费用LC+LCBDE组优于ERCP/S+LC组[6]。为避免EST治疗后的括约肌损伤、反流性胆管炎等并发症，本组治疗均选用LCBDE。

二、建立气腹

有腹部手术史病人，原手术切口及手术区域通常会有组织粘连。腹腔镜手术能否成功的第一步是观察孔(第一穿刺孔)的选择和气腹的建立。伴有粘连时，有学者主张采用闭合法建立气腹[16]。也有学者认为对于有上腹部手术史的病人，选择脐下切口是安全的[17]。王帅等[18]报道在腹腔镜治疗复发性胆管结石时，术中肠壁损伤发生率为7.78%。为避免穿刺过程中损伤肠管或血管，第一个穿刺孔的选择离原手术切口约3 cm以上，用气腹针直接穿刺建立气腹，开放法建立气腹可避免盲穿导致内脏或血管损伤[19]。在本组中，如原手术切口下端距脐上缘距离<2 cm时，均在脐上缘直视下逐层提夹、切开入腹(即通常所指的开放法)。对于腹壁较厚或粘连较严重的病人，可适当延长切口，保证视野显露满意，避免副损伤。入腹后可用手指探查切口周围，如无粘连肠管，则置入Trocar。为减少切口漏气，我们于切口边缘使用丝线靠近Trocar两侧各做一针褥式缝合，必要时再以组织钳钳夹固定。对于原切口下缘距离脐上缘较近的病人使用气腹针和第一Trocar穿刺建立气腹是盲目的，可能损伤腹腔内脏器官，笔者认为应慎重使用。

三、腹腔内粘连的游离及胆总管的暴露

腹腔内粘连的分离主要是右上腹区域的分离。常见腹壁及肝脏的脏面与腹腔内组织如大网膜、十二指肠、胃、结肠、小肠之间的分离。在分离腹壁原手术切口时第一个操作孔通常建立在剑突下偏左侧部位，距离原切口约3 cm。通过腹壁的悬吊张力，采用超声刀及电凝钩配合、贴腹壁分离，必要时可切断肝圆韧带显露肝脏脏面及右上腹术野。如粘连严重、无法良好暴露，及时、果断地中转开腹为明智选择。本组中1例术中发现胆囊十二指肠瘘形成，2例因结肠与肝脏面紧密粘连而中转开腹，避免了医源性副损伤。于右肋缘下锁骨中线至右腋前线之间建立第二操作孔，此孔最后可作为腹腔引流管引出通道。分离胆总管于体表投影处预穿刺点附近粘连后，穿刺12 mm Trocar作为主操作孔。分离肝脏脏面的粘连方法与开腹相同，需要紧贴肝下缘，于肝圆韧带右侧分离，从疏松处先行，先易后难，避免损伤肝动脉、门静脉及右肝管。对于胆囊右侧粘连因其不影响本手术，可不做分离。分离中发现，距手术病史越长，粘连多已经减轻，多成为膜状粘连，分离较容易[20]。通常以肝圆韧带至十二指肠球部右侧作为标志，由浅及深分离粘连后可见到一淡蓝色管状结构组织，经细针穿刺以确认为胆总管，大多数病例可在肝圆韧带右侧约1.5 cm处找到胆总管。胆总管前壁暴露约1.5～2 cm即可，过多分离粘连不仅增加了创面及手术难度，使术中出血增多，还可能造成胃、十二指肠、结肠及小肠的副损伤以及胆管血供的损伤，引起本可避免的肠瘘、胆道狭窄等医源性并发症。

四、胆总管探查取石方法及腹腔镜下胆道镜使用技巧

纵行剪开前壁后，于主操作孔置入胆道镜，根据取石的难易程度综合应用冲洗、激光碎石或液电碎石及取石网篮取石。腹腔镜下胆道镜的使用与开腹有明显差异，主要是由于腹腔镜下胆道镜前端不能如开腹时用手操控进入切开的胆管，如直接用器械夹持易出现胆道镜前置管道外壁破损，配备胆道镜专用夹持钳是一种解决方法。笔者常规不使用器械夹持胆道镜，而是直接将胆道镜置入胆道切口进行操作，经验是在胆道镜进入切开口前保持胆道镜前端平直，抵到胆管后壁后再将胆道镜打弯，顺胆管方向转动持镜手将胆道镜滑入深部胆道内；将主操作孔的Trocar插入靠近切开的胆管可以降低胆道镜进入胆管的难度。

五、胆道引流的选择

本组病例除6例经胆囊管胆总管探查外，其余病例均放置胆道引流，采用T管或鼻胆管需视胆管内情况决定。如胆管内炎症重，胆管壁胆泥及絮状物较多，应放置T管，方便术后残余结石的处理。如取石后胆管内壁光滑，确定结石取净，则经胆道镜插入鼻胆管导丝，由十二指肠镜将导丝拉出后放置鼻胆管引流，一期缝合胆总管。右肝下放置腹腔引流管十分重要，需靠近术区通畅引流。本组病例发生胆漏2例，均经冲洗吸引引流6 d后胆漏治愈，无胆管狭窄及T管脱落等并发症。鼻胆管均于术后4～7 d拔除，T管于术后15 d夹闭，2个月后造影或胆道镜检查确认无结石存留后拔除。

综上，术前影像学的准确评估，术者娴熟的腹腔镜及胆道镜手术技巧，以及对中转手术时机的严格掌控，术后的通畅引流，可使有上腹部手术史的肝外胆管结石病人施行腹腔镜联合胆道镜治疗安全、可行。

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Laparoscopycombinedwithcholedochoscopyinthetreatmentofextrahepaticbileductstonesinpatientswithhistoryofupperabdominalsurgery:ananalysisof63cases

LiHanjun,CaoTingjia,MeiHongliang,YuanYe,WangDan,LuQiping.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofPLA,Wuhan430070,China

LuQiping,Email:ptwklqp111@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical effect on patients with a history of abdominal surgery undergoing laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones.MethodsThe clinical data were retrospectively analyze between April 2013 and March 2017 on 63 cases with abdominal surgery history of common bile duct stones treated by laparoscopic common bile duct exploration,intraoperative choledochoscopy and T tube drainage or nasobiliary drainage of common bile duct suture.ResultsLaparoscopic operation was successfully performed on 60 cases,and 3 cases were converted to open surgery.Sixteen cases were treated with T tube drainage,41 cases received nasobiliary drainage and one stage suture of common bile duct.Six cases underwent primary suture with common bile duct exploration and choledochoscope through cystic duct.Postoperative bile leakage occurred in 2 cases,and there was no bleeding,abdominal infection and other complications.Sixty-one cases were followed up for 4 to 48 months,and 2 cases were lost.There were no residual stones and bile duct stricture.ConclusionsAccurate assessment of imaging before surgery,skilled surgical techniques of laparoscopy and choledochoscopy,and strict control of the transit time of operation and postoperative drainage can make laparoscopy combined with choledochoscopy safe and feasible in the treatment of extrahepatic bile duct stones in patients with a history of upper abdominal surgery.

History of abdominal surgery; Laparoscopy; Choledochoscopy; Extrahepatic bile duct stone

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院普通外科

卢绮萍，Email:ptwklqp111@163.com

R657.42

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.006

2017-08-28)