高龄老人急性结石性胆囊炎腹腔镜手术治疗经验

张宗明 刘卓 刘立民 宋蒙蒙 张翀 于宏伟 万柏江 刘子旭 朱明文 邓海杨海燕 魏文平 赵月

·论 著·(胆道外科专题)

高龄老人急性结石性胆囊炎腹腔镜手术治疗经验

张宗明 刘卓 刘立民 宋蒙蒙 张翀 于宏伟 万柏江 刘子旭 朱明文 邓海杨海燕 魏文平 赵月

目的探讨高龄老人急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)的手术指征、时机和技巧，以期提高其腹腔镜手术治疗效果。方法收集首都医科大学北京电力医院普外科2013年7月至2016年11月收治的43例高龄老人(≥80岁)ACC病人的临床资料，平均年龄为(83.5±2.7)岁，根据其是否具有手术指征，分为手术组和非手术组，对其并存病、实验室检查、手术时机(术前发病时间、体温、血白细胞计数及中性粒细胞比例、高敏C反应蛋白)、手术效果(手术时间、术中出血量、术后住院天数)、术后并发症和治疗效果进行分析。结果43例高龄老人ACC病人手术组17例，其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)13例(最大年龄88岁，成功率100%)，开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)4例，非手术组26例。手术组较非手术组疗效显著提高(P=0.003)，LC组治愈率(92.3%)显著高于OC组(75.0%)。手术时机对手术效果无显著影响(P>0.05)，但对术后并发症有一定影响。结论高龄老人ACC病人LC是安全可行的，关键是掌握手术指征和时机、熟练掌握腹腔镜手术技巧，同时加强围手术期治疗，以期进一步提高其治疗效果和安全性。

高龄老人； 急性结石性胆囊炎； 腹腔镜手术

我国1999年10月宣布进入老龄化社会，随着人们生活水平不断提高，老年人急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)的发病率呈逐年上升趋势。80岁及以上的高龄ACC病人是手术治疗的高风险人群，有报道其急诊胆囊切除术病死率高达34.2%[1]，而择期或半择期手术病死率为0，因此严格掌握手术时机至关重要。2016年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南指出，高龄老人ACC的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是安全可行的，但LC是否是高龄老人ACC的最佳治疗选择仍不明确[2-3]。本研究旨在针对高龄老人ACC的临床特点，深入探讨其手术指征、时机和腹腔镜手术技巧，以期提高其手术治疗效果和安全性[4-7]。

资料与方法

一、临床资料

我院普外科2013年7月至2016年11月收治高龄老人(≥80岁)ACC病人43例。

1.入选标准 诊断明确的高龄老人ACC病人，根据其是否具有手术指征和手术禁忌证，分为手术组17例、非手术组26例。再根据术前发病时间早晚，分为早期手术组(< 72 h)7例、晚期手术组(> 72 h)10例。所有病人均知情同意。手术组病人年龄为80～90岁，平均年龄(83.6±2.9)岁。非手术组病人年龄为80～90岁，平均年龄(83.4±2.7)岁。两组年龄对比，差异无统计学意义(t=0.236,P=0.815)。

2.排除标准 因拒绝配合分组治疗而自动出院的病人。

二、实验室及影像学检查

病人入院后均即刻行血常规、凝血功能、高敏C反应蛋白(high-sensitivity C reactive protein,hs-CRP)、肝功能检查。常规给予B超、CT、MRI、磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，以明确ACC诊断和病情严重程度。

三、手术指征

高龄老人ACC诊断明确，在积极控制并存病基础上，在排除肺部感染、泌尿系感染等其他器官系统感染前提下，具有下列6项指标之一：体温≥38.5 ℃，白细胞计数(WBC)≥15×109/L，中性粒细胞比例(N)≥0.85，hs-CRP≥100 mg/L，B超发现胆囊壁呈双边征，CT或MRI显示胆囊周围和肝周积液，即予以手术治疗。

四、治疗方法

1.手术方式 尽可能采用LC，手术组中采用LC 13例。如果病人既往有上腹部手术史和严重心、脑、肺功能障碍，宜选择开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)，手术组中采用OC者4例。

2.非手术方法 主要是抗感染、对症、支持治疗，适用于无手术指征或有手术禁忌证者。

五、统计学方法

结 果

一、实验室检查

全组43例病人入院时的血常规、hs-CRP、肝功能、血凝常规结果见表1，将手术组与非手术组进行对比，发现手术组较非手术组的总蛋白检测值升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其余检测结果两组差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 43例高龄老人ACC手术组与非手术组入院时的实验室检查比较±s)

注：Hb.血红蛋白；ALT.丙氨酸转氨酶；TBIL.总胆红素；DBIL.直接胆红素；APTT.部分凝血活酶时间；PT.凝血酶原时间；INR.国际标准化比值；Fb.纤维蛋白原

二、并存病

全组病人有高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病等14种并存病，同一病人可能有1～9种不同类型并存病，将手术组和非手术组各种并存病的构成比进行对比，发现两组差异无统计学意义(χ2=7.472，P=0.876)，见表2。

表2 43例高龄老人ACC手术组与非手术组并存病构成比比较[例次(%)]

注：同一病人可能有1～9种不同类型并存病

三、手术时机

将早期手术组与晚期手术组的术前发病时间、术前体温、术前血WBC及N、术前hs-CRP、手术时间、术中出血量进行对比，发现两组除术前发病时间差异有统计学意义(P<0.05)之外，其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

四、手术效果

LC组13例，成功率100%，无中转开腹病例。

OC组4例，均系发生感染中毒性休克而急诊手术，其中合并持续性房颤、严重心功能障碍1例，不稳定性心绞痛、严重心功能障碍1例，高血压3级、脑梗死、偏瘫1例，严重肺心病1例。

将LC组与OC组的术前发病时间、手术时间、术中出血量、术后住院天数进行对比，发现除LC组术中出血量较少(P<0.05)，其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

五、术后并发症

早期手术组发生的术后并发症有低蛋白血症3例、肝功能不全3例、电解质紊乱1例、急性心肌梗死1例，晚期手术组术后并发症有低蛋白血症6例、呼吸功能衰竭2例、胆漏1例、肝功能不全1例、切口脂肪液化1例、肾功能不全1例，将两组术后并发症构成比进行比较，发现两组差异无统计学意义(χ2=8.542，P>0.05)。

六、治疗效果

全组病人治愈30例，治愈率为69.8%；好转12例，好转率为27.9%；死亡1例，病死率为2.3%。其中，LC组治愈12例，好转1例；OC组治愈3例，死亡1例(术后第4天死于急性心肌梗死、急性心力衰竭)。非手术组治愈15例，好转11例。见表5。

将LC组、OC组与非手术组的疗效进行对比，经χ2检验发现三组疗效差异有统计学意义(χ2=16.208，P=0.003)。

七、随访

对全部治愈、好转病人进行随访，随访时间1～40个月，手术组均健康生存，无迟发性胆管损伤、胆总管结石发生；非手术组反复发生胆囊炎21例，复发率为80.8%(21/26)。

表3 17例高龄老人ACC手术时机比较±s)

表4 17例高龄老人ACC手术效果比较±s)

表5 43例高龄老人ACC手术组与非手术组疗效比较[例(%)]

讨 论

一、高龄老人ACC的手术指征

人口学家将老年人按年龄段分成三种类型，即60～69岁为年轻老人(也叫低龄老人)，70～79岁为中龄老人，80岁以上称为高龄老人[8]。

根据国家人力资源和社会保障部新近发布的消息，截至2015年底，我国60岁及以上的老年人口2.22亿人，占总人口的16.1%。《中国养老机构发展研究报告》显示，截至2014年底，我国80岁以上高龄老人达到2400万人，约占老年人口的11%，并以每年100万人数量往上递增，这样的增速已经超过了我国人口老龄化速度[9]。因此，如何开展针对老年人群的医疗服务，实现“健康老龄化”，不仅是针对当前老年人群的紧迫任务，也是对于未来更大范围高龄老年人群到来的必要准备。

对于发病率呈逐年上升趋势的高龄老人ACC，因其具有并存病多、病程进展快、手术耐受力差、手术风险大、术后并发症多等临床特点，因此确定科学合理的手术指征十分必要。

本研究基于我们在老年ACC诊治经验积累[10-12]，根据高龄老人ACC病人的症状、体征、辅助检查，我们制定的其手术指征为具有下述六项指标之一者：体温≥38.5 ℃，血WBC≥15×109/L，N≥0.85，hs-CRP≥100 mg/L，B超发现胆囊壁呈双边征，CT 或MRI 显示胆囊周围和肝周积液。从本组病例资料看，手术组病人的治疗效果显著优于非手术组；LC组具有术中出血量少[(16.2±6.5) ml]、治愈率高(92.3%)的优势。

二、切实掌握手术时机

尽管多数学者认为ACC病人宜“早期”行LC，且多将发病后72 h内手术视为最佳时机，但迄今为止，尚无公认的早期手术时间标准。既有主张发病后48 h内手术为宜者[13]，也有将发病后7 d内手术定义为早期手术者[14]。

本研究将高龄老人ACC病人分为发病早期(72 h内)、晚期(72 h后)两组，结果发现两组手术的成功率均为100%，且两组手术的术前体温、术前血白细胞计数及其中性粒细胞比例、术前hs-CRP、手术时间、术中出血量、术后住院天数均差异无统计学意义，表明手术时机的选择与手术成功率及手术效果并无明显相关性，但对术后并发症有一定影响，晚期手术组易发术后呼吸功能衰竭、胆漏、切口脂肪液化、肾功能不全。

三、熟练掌握手术技巧

高龄老人ACC行LC成功与否，除与局部病变的严重程度密切相关外，还取决于术者的腹腔镜技术水平[15-17]。本组13例高龄老人ACC病人，LC成功率达到100%，其成功经验一方面是严格掌握LC适应证，另一方面更重要的在于LC术中熟练使用吸引器钝性剥离炎症水肿、粘连明显的胆囊颈部，采用丝线结扎或缝扎增粗、肥厚、甚至融合成片状的胆囊管，必要时在拉紧结扎或缝扎线的基础上，应用Hem-o-lok 或可吸收夹加固。如果胆囊三角分离十分困难，可采取逆行性胆囊切除、应用切割闭合器离断增粗的胆囊管，甚至次全胆囊壁切除、残余胆囊黏膜烧灼，以防止胆囊床出血并避免延长手术时间。

四、加强围手术期治疗

高龄老人ACC病人术前应加强心、脑、肺、肾等重要脏器功能维护，术后应加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡，并有效预防、及时发现和处理术后并发症[18-19]。从本组病例资料看，早期手术组术后并发症有低蛋白血症、电解质紊乱、肝功能不全、急性心肌梗死，晚期手术组术后并发症有低蛋白血症、呼吸功能衰竭、胆漏、肝功能不全、切口脂肪液化、肾功能不全。除早期手术组突发急性心肌梗死1例(术后第4天)救治无效(死亡)外，其余病例经积极处理后均顺利康复出院，术后随访效果良好。

总之，高龄老人ACC病人LC是安全可行的，关键是切实掌握手术指征和时机、熟练掌握腹腔镜手术技巧，同时加强围手术期治疗，以期进一步提高其治疗效果和安全性。

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Experienceoflaparoscopiccholecystectomyinelderlypatientswithacutecalculouscholecystitis

ZhangZongming,LiuZhuo,LiuLimin,SongMengmeng,ZhangChong,YuHongwei,WanBaijiang,LiuZixu,ZhuMingwen,DengHai,YangHaiyan,WeiWenping,ZhaoYue.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingElectricPowerHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100073,China

ZhangZongming,Email:zhangzongming@mail.tsinghua.edu.cn

ObjectivePopulation aging in China is becoming a trend.This study aimed to investigate the operative indications,opportunity and skills of laparoscopic cholecystectomy (LC) in elderly patients with acute calculous cholecystitis (ACC),so as to improve the therapeutic effects of LC.MethodsThe clinical data of 43 elderly patients (over 80 years) with ACC were collected from July 2013 to November 2016 in our hospital.According to whether they had operative indications,the patients were divided into surgical group and non-operative group.The coexisting diseases,laboratory examination,operative opportunity (preoperative time,body temperature,blood leukocyte count and neutrophil percentage,high-sensitivity C reactive protein),operative effect (operative time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay),postoperative complications and therapeutic effects were analyzed.ResultsThe average age of 43 elderly patients with ACC was (83.5±2.7) years old.Seventeen cases underwent surgical treatment,including 13 cases of LC (the maximum age of 88 years old,the success rate of 100%),and 4 cases of open cholecystectomy (OC).Twenty-six cases received non-operative treatment.The therapeutic effects were significantly better in surgical group than in non-operative group (P=0.003).The curative rate was significantly higher in LC group (92.3%) than in OC group (75.0%).The operative opportunity had no significant effect on the therapeutic effects (P>0.05),but had some effect on postoperative complications.ConclusionsLC in elderly patients with ACC is safe and feasible.The key is to reasonably determine the operative indications,effectively grasp the operative opportunity,expertly master the skills of LC,and improve the perioperative therapy,so as to further improve its therapeutic effect and safety.

Elderly patients; Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy

国家电网公司科技基金资助项目(SGHB0000AJJS1400182)；北京市科技重大专项生物医药与生命科学创新培育研究(Z171100000417056)

100073 北京，首都医科大学北京电力医院普外科

张宗明，Email:zhangzongming@mail.tsinghua.edu.cn

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.007

2016-12-30)